Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Tratamentul imunodeficienţelor primare

Viața Medicală
Prof. dr. Diana DELEANU vineri, 23 aprilie 2021

Anual, săptămâna 22-29 aprilie este dedicată imunodeficienţelor primare, un grup heterogen de afecţiuni caracterizate prin funcţionarea deficitară sau chiar absenţa unuia sau a mai multor componente ale sistemului imun.

Astfel, predispun la infecţii frecvente și severe, autoimunitate, alterarea homeostaziei imune, boli autoinflamatorii, boli limfoproliferative și neoplazii.

Considerate iniţial boli rare, imunodeficienţele primare au o prevalenţă raportată de 1/10.000-1/50.000 de nașteri. La ora actuală, ca urmare a progreselor privind caracterizarea fenotipurilor clinice și a elucidării defectelor genetice implicate, se estimează că prevalenţa globală a imunodeficienţelor primare este de cel puţin 1/1.000-1/5.000 de nașteri. Deficitul imun selectiv de IgA este cea mai frecventă imunodeficienţă primară, urmată de Imunodeficienţa Comună Variabilă (CVID, Common Variable Immunodeficiency) și de agamaglobulinemia Bruton. Se apreciază că, la nivel mondial, aproximativ 6 milioane de persoane suferă de o formă de imunodeficienţă primară.

        Anul 2020 aduce ultima clasificare a erorilor înnăscute ale imunităţii/imunodeficienţelor primare, elaborată de International Union of Immunological Societies Expert Committee. Conform acesteia, grupul imunodeficienţelor primare umane cuprinde 416 de afecţiuni distincte, la baza cărora, alături de cele 320 de mutaţii genetice moștenite identificate până la clasificarea precedentă, din anul 2018 se adaugă încă 64 de defecte genetice descoperite în ultimii doi ani.

        Majoritatea imunodeficienţelor primare rezultă din defecte ereditare ale dezvoltării sistemului imun. Din motive insuficient elucidate, peste jumătate dintre defectele imune raportate sunt imunodeficienţe umorale. Au fost descrise însă și forme „dobândite” de imunodeficienţe primare, ca de exemplu imunodeficienţele asociate cu anticorpii neutralizanţi anti-Interferon-gamma, aceștia din urmă fiind detectaţi la mai mult de 95% dintre pacienţii cu infecţii diseminate cu mycobacterii netuberculoase.

poza principala

Tabloul clinic

        Imunodeficienţele primare pot debuta/deveni aparente clinic la orice vârstă, iar diagnosticul pornește de la un indice de suspiciune clinică și este confirmat prin teste de laborator. Deși tabloul clinic al imunodeficienţelor primare variază în limite largi, majoritatea dintre acestea se exprimă printr-o susceptibilitate crescută pentru infecţii (Tabel).

       Conform estimărilor globale, în ciuda progreselor majore în caracterizarea moleculară a acestor afecţiuni, între 70% și 90% dintre imunodeficienţele primare rămân nediagnosticate sau sunt diagnosticate tardiv. Rămase netratate sau documentate ulterior apariţiei complicaţiilor prin boală, imunodeficienţele primare au prognostic nefast, prin complicaţiile infecţioase și asocierea cu afecţiuni autoimune și/sau neoplazii. La persoanele cu imunodeficienţe primare, riscul dezvoltării unei tumori maligne este cu 25% mai ridicat faţă de populaţia generală. În rândul celor afectaţi, neoplazi­ile reprezintă a doua cauză de deces legat de boală, după complicaţiile infecţioase.

        Diagnosticul precoce și instituirea promptă a terapiei corecte sunt cruciale pentru evoluţia ulterioară și pentru controlul eficient al impactului socio-economic, la nivel de individ și asupra sistemului sanitar!

Tratamentul cu imunoglobuline

        Terapia substitutivă cu imunoglobuline, al cărei rol în prevenţia infecţiilor la pacienţii cu deficite imunitare a fost observat încă din 1950, de O.C. Bruton, și, după aproape șapte decenii de administrare, reprezintă cheia de boltă a tratamentului imunodeficienţelor primare.

        De la prima administrare a imunoglobulinelor cu scop substitutiv, în anul 1950 și până în prezent, medicina a parcurs pași importanţi în întâmpinarea persoanelor afectate de deficitul de anticorpi. Iniţial, imunoglobulinele au fost administrate intramuscular, însă acest mod de administrare a fost grevat de reacţii adverse redutabile și de durere locală, ca urmare a prezenţei de agregate de imunoglobuline în produsele utilizate. Ulterior, administrarea intravenoasă (IGIV) a condus la un mai bun control al nivelului seric de anticorpi și la reducerea consecutivă a riscului de infecţii, alături de reducerea semnificativă a reacţiilor adverse asociate terapiei intramusculare. Terapia substitutivă cu IGIV poate asocia reacţii adverse. În acest registru sunt incluse reacţiile de hipersensibilitate imediată, IgE mediată (anafilaxie de varii grade de severitate) și cele nespecifice, precum furtuna citokinică, prin degranularea nespecifică și sistemică a celulelor imune, eveniment care conduce, prin eliberarea de mediatori proinflamatori, la un tablou clinic similar anafilaxiei. Alte reacţii adverse frecvent asociate terapiei cu IGIV sunt: cefalee, vertij, astenie, febră, frison, erupţie cutanată și survin la până la 29% dintre pacienţii trataţi.

Administrarea pe cale subcutanată

        Anul 1991 aduce, graţie dr. Ann Gardulf, cercetător clinician la Institutul Karolinska, Suedia, posibilitatea administrării produselor de imunoglobuline pe cale subcutanată (SCIG), cu ajutorul unor pompe care asigură o infuzie rapidă. Anul 2006 marchează aprobarea SCIG de către FDA (Food and Drug Administration). Terapia cu SCIG s-a dovedit o metodă sigură și eficientă și aduce un mai bun profil de tolerabilitate precum și o ameliorare a calităţii vieţii comparativ cu administrarea IGIV. Administrarea subcutanată se poate face fie prin tranziţie de la administrarea intravenoasă, fie direct, atunci când pacientul nu suferă de o infecţie activă. Reacţiile adverse sistemice în contextul terapiei cu SCIG sunt rare, survenind la mai puţin de 5% dintre cazuri. Au fost raportate reacţii adverse locale, însă acestea sunt în general autolimitate și demonstrează o severitate descrescătoare în timp. Nu au fost raportate sechele permanente precum lipodistrofie ori fibroză în acest context. Administrarea subcutanată beneficiază de o popularitate în creștere în rândul pacienţilor, datorită eficienţei crescute, similare terapiei substitutive pe cale intravenoasă. Studiile clinice care au evaluat comparativ eficienţa IGIV și a SCIG au demonstrat o eficienţă similară a acestora în ce privește prevenţia infecţiilor, rata spitalizărilor pentru complicaţii infecţioase, absenteismul școlar sau de la locul de muncă și necesarul în zile de terapie cu antibiotice. Administrarea cu frecvenţă mai înaltă a SCIG (în general săptămânală) comparativ cu IGIV permite un nivel constant al IgG serice. În cazul IGIV, studiile de farmacocinetică au demonstrat un vârf al nivelului de IgG la 15 minute, un declin semnificativ la 48 de ore și o descreștere constantă ulterioară a acestuia, raportat faţă de momentul administrării.

Astfel, suplimentarea imunoglobulinelor pe cale subcutanată asociază o incidenţă redusă a efectelor adverse sistemice, aduce un timp redus de infuzie și exclude efectul de „wear-off” observat în cursul tratamentului intravenos, prin scăderea nivelului de IgG seric în perioada premergătoare vizitei pentru IGIV, exprimat clinic prin stare generală alterată, astenie, risc de infecţii. De asemenea, prin instructajul pacientului sau a îngrijitorilor acestora, tratamentul subcutanat poate fi administrat în siguranţă la domiciliu, ceea ce influenţează pozitiv independenţa pacientului. Același raţionament justifică și faptul că, pentru pacienţii vârstnici, fără suport familial și cu aderenţă redusă la tratament, terapia subcutanată nu este o opţiune viabilă, ceea ce ridică necesitatea existenţei unor programe de susţinere pentru categoriile vulnerabile de pacienţi.

        Ca urmare a acestor avantaje, calea de administrare subcutanată a imunoglobulinelor a câștigat tot mai mult teren la nivel global. România a avut posibilitatea să se alinieze administrării pe cale subcutanată a imunoglobulinelor în anul 2018.

Experienţa IRGH Cluj-Napoca

        Departamentul de Alergologie și Imunologie al IRGH „Prof. dr. Octavian Fodor”, Cluj-Napoca, condus de prof. dr. Diana Deleanu, are în evidenţă un număr de 60 de pacienţi cu imunodeficienţă primară, cu vârste cuprinse între 25 și 77 de ani, dintre care 62,26% sunt de sex feminin (preponderenţa sexului feminin este documentată și în literatura mondială). Afecţiunile alergice au fost documentate la 22,9% dintre pacienţi, iar 19,67% dintre aceștia prezintă afecţiuni autoimune concomitente. Menţionăm că trei dintre pacienţii aflaţi în evidenţa noastră cu imunodeficienţă primară au decedat la vârste tinere (17, 24 și 48 de ani), prin complicaţii neoplazice, respectiv cancer ovarian (un caz) și cancer gastric (două cazuri). La fiecare dintre acești trei pacienţi diagnosticul a fost stabilit tardiv, după un istoric vechi de infecţii severe, repetate. Cei mai mulţi (66%) dintre pacienţii aflaţi actual în Programul Naţional de Boli Rare – Imunodeficienţe Primare urmează tratament substitutiv pe cale intravenoasă, iar 34% terapie de substituţie pe cale subcutanată. Dintre aceștia, 1,66% suferă de agamaglobulinemie X-linkată Bruton, 15% au deficit selectiv de subclase de IgG, iar 83,34% au imunodeficienţă comună variabilă. Calea de administrare a imunoglobulinei umane este aleasă în funcţie de preferinţa pacientului, particularităţile pacientului (doza lunară de administrat, accesul intravenos viabil, toleranţa faţă de preparat/reacţiile adverse survenite anterior în contextul infuziei intravenoase, afecţiuni care constituie contraindicaţii pentru administrarea subcutanată), costul și accesul la preparatele de imunoglobulină umană. La 90% dintre pacienţii cu tratament substitutiv subcutanat s-a făcut conversia de la terapia cu IGIV, iar la 10% s-a iniţiat SCIG de la momentul diagnosticării/luării în evidenţă în departamentul nostru.

        Terapia substitutivă cu imunoglobuline vizează în primul rând reducerea incidenţei infecţiilor, iar parametrul paraclinic monitorizat este nivelul IgG totale serice. Un indicator valoros al eficienţei tratamentului îl reprezintă reducerea incidenţei infecţiilor. În literatură, precum și în experienţa noastră, există o corelaţie între nivelul seric de IgG atins și incidenţa penumoniei.

Administrarea facilitată

        Tratamentul substitutiv subcutanat cu imunoglobulină facilitată este cea mai recentă inovaţie din domeniul terapiei imunodeficienţelor primare. Administrarea facilitată a imunoglobulinelor pe cale subcutanată, prin adăugarea hialuronidazei umane recombinante ca „adjuvant pentru creșterea dispersiei și a absorbţiei” a fost aprobată de FDA în anul 2005. Această abordare aduce o serie de avantaje faţă de administrarea subcutanată standard: autoadministrarea tratamentului acasă, într-un timp inferior celui pentru injectarea standard (după un instructaj prealabil efectuat de către personalul medical avizat, privind administrarea tratamentului), dar cu o frecvenţă similară administrării intravenoase (lunar), posibilitatea administrării unui volum mai mare de imunoglobulină (volum mediu/sediu de administrare de aproximativ 10-15 ori mai mare decât în cazul SCIG standard, rata medie maximă de administrare de aproximativ 10 ori mai mare decât în cazul SCIG standard), ca urmare a efectului (reversibil) al hialuronidazei umane recombinante din compoziţia sa și, consecutiv, un număr mai redus de puncţii. Administrarea SCIG este facilitată de coadministrarea hialuronidazei umane recombinante, care favorizează, alături de administrarea unui volum mai mare de imunoglobulină decât administrarea subcutanată standard, dispersia și absorbţia imunoglobulinei SC la sediul infuziei. Eficienţa terapiei subcutanate facilitate este similară terapiei subcutanate standard.

Etichete: imunodeficiențe primare imunoglobulină subcutanat

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.