Conferinţa Naţională RoVaccin 2018 a avut loc recent la Bucureşti. Organizată sub egida Societăţii Române de Microbiologie, manifestarea ştiinţifică s-a remarcat prin calitatea informaţiilor ştiinţifice şi lectorii de marcă prezenţi, incluzând personalităţi medicale internaţionale. Manifestarea ştiinţifică a fost dedicată specialiştilor direct implicaţi în vaccinologie, epidemiologie şi microbiologie.
Va fi adoptată legea vaccinării?
Conferinţa a debutat printr-o dezbatere asupra legislaţiei vaccinării şi problemelor existente în prezent legate de informare şi comunicare. Conf. dr Florin Buicu, preşedintele Comisiei pentre sănătate şi familie din Camera Deputaţilor, a făcut precizări cu privire la legea vaccinării. Conform acestuia, există numeroase dezbateri cu specialişti sau reprezentanţi ai ONG-urilor pentru a se ajunge la un consens asupra obligativităţii vaccinării. De asemenea, faptul că legea a fost respinsă nu înseamnă că se va renunţa la aceasta. În privinţa sancţiunilor, nu s-a stabilit încă niciun consens, dar probabil acestea vor exista în cazul în care medicul nu va informa pacienţii şi părinţii despre vaccinare.
Dr. Adriana Pistol, vicepreşedintele Socităţii Române de Epidemiologie, a pledat pentru aplicarea acestei legi. Medicul consideră că unul dintre punctele pozitive ale legii este acela al sancţiunilor ce vor fi aplicate instituţiilor publice care nu îşi îndeplinesc sarcinile sau nu le îndeplinesc la timp, pentru că în cazul unei boli precum rujeola timpul contează foarte mult. Conform dr. Adriana Pistol, în luna februarie 2018, rata de vaccinare împotriva rujeolei nu depăşea 45%. La nivel naţional există o problemă cu prevenţia în toate bolile transmisibile, nu doar în cazul rujeolei. Prezent în cadrul sesiunii dedicate legislaţiei vacinării, dr. Gindrovel Dumitra, coordonatorul grupului de vaccinologie al Societăţii Naţionale de Medicina Familiei, a precizat că nu este prima ediţie a conferinţei RoVaccin în care se discută despre importanţa acestei legi, fără ca aceasta să fi fost adoptată. În plus, un alt element negativ, a adăugat doctorul Dumitra, a fost campania puternică antivaccinare încă de la momentul apariţiei proiectului de lege pe site-ul Ministerului Sănătăţii. La votul din Senat au fost 99 de voturi pentru şi o singură abţinere, în timp ce „la Camera Deputaţilor asistăm la o puternică ofensivă prin instrumente parlamentare. Există în acest moment un grup de parlamentari care au votat împotriva obligativităţii”, a mai declarat dr. Gindrovel Dumitra.
Prof. dr. Alexandru Rafila, preşedintele Societăţii Române de Microbiologie, a atras atenţia asupra faptului că, în momentul în care va fi adoptată această lege, va fi necesară elaborarea unei legislaţii secundare complexe: „De multe ori avem acte normative, legi care nu se pot pune în aplicare tocmai din cauza lipsei sau inconsistenţei legislaţiei secundare”.
Știrile false și vaccinarea
Prof. dr. Alina Bârgăoanu, decanul Facultăţii de Comunicare şi Relaţii Publice din cadrul Şcolii Naţionale de Studii Politice şi Administrative (SNSPA), expert în cadrul Grupului la nivel înalt pentru combaterea ştirilor false din mediul online (Comisia europeană, Bruxelles), a vorbit despre ştirile false şi vaccinare şi despre importanţa comunicării şi informării corecte. Prof. dr. Alina Bârgăoanu a explicat că aceste „fake news” nu sunt chiar ştiri false și nici măcar nu sunt ştiri în adevăratul sens al cuvântului. Acestea sunt un amestec de adevăr şi fals, fiind aproape adevărate sau aproape false. Acestea sunt doar părţi dintr-un flux constant de informaţii ce apar în mediul online în comentarii, fotografii, videoclipuri etc. Există un comportament digital pe reţelele de socializare (like, comment, share) prin care este amplificat acest conţinut. Aceste informaţii sunt amplificate de existența unor conturi false, uzine de like-uri, comentatori falşi, recenzii false etc. Procesul este diferit faţă de dezinformarea clasică – cea digitală nu are niciun control şi nu există reglementări în acest mediu. În privinţa reticenţei la vaccinare, există un fenomen global, sunt campanii antivaccinare ce se desfăşoară online. Sunt utilizate studii false, dovezile ştiințifice sunt discreditate, sunt folosite cazuri excepţionale, discursuri antisistem etc. Sunt utilizate personalităţi ce influenţează masele, iar informaţiile din mediul online trebuie atent selectate, multe fiind neadevărate.
În cadrul panelului de discuţii despre comunicare şi informare privind vaccinarea au fost prezenţi Vlad Mixich, Val Vâlcu, Gabriela Alexandrescu (preşedinte executiv Salvaţi Copiii), Ovidiu Covaciu. Vlad Mixich a vorbit despre mişcarea din mediul online şi necesitatea existenţei educaţiei şi comunicării medicale. Este foarte important cum comunică medicii, modul în care aceştia transmit informaţiile pacienţilor. Percepţia se modifică în funcţie de modul în care comunicăm. În momentul în care unui pacient îi este prezentat un risc drept un câştig pentru el, acesta nu îl va percepe ca pe un lucru negativ. În plus, susţine acesta, deciziile luate în sănătate sunt de cele mai multe ori influenţate de emoţii, iar secretul este de a prezenta poveşti, nu cifre. Pacienţii vor înţelege mai ușor o poveste personală, relatată de medic, faţă de enumerarea unor cifre, date statistice, procente.
Actualităţi în vaccinarea anti-HPV
Sesiunea dedicată vaccinării anti-HPV i-a avut ca invitaţi pe doi experţi internaţionali, Alex Vorsters şi dr. Xavier Bosch. Alex Vorsters este cercetător la Institutul pentru evaluarea vaccinării şi a bolilor infecţioase de la Universitatea Antwerp, membru al Boardului pentru prevenţia şi controlul HPV şi al Boardului de prevenţie a hepatitelor virale. Acest comitet pentru prevenţia şi controlul HPV are drept misiune să genereze şi să răspândească informaţii relevante despre infecţia cu HPV, iar scopul este de a contribui la controlul infecţiei cu HPV, precum și la creșterea prevenţiei şi screeningului cancerelor determinate de această infecţie. Sunt diseminate ghiduri bazate pe dovezi ştiinţifice şi soluţii tehnice şi strategice.
În prezentarea sa, cercetătorul Alex Vorsters a vorbit despre acoperirea vaccinală în diferite ţări. Acesta a trecut în revistă multitudinea de factori care scad rata vaccinării anti-HPV. Există grupuri antivacciniste organizate, cu răsunet puternic în mediul online sau în mass-media, iar de cele mai multe ori răspunsul oficialilor întârzie să apară. Furnizorii vaccinurilor ar trebui să ofere cele mai multe informaţii cu privire la acestea, iar medicii de familie ar trebui să încurajeze vaccinarea. Pentru a consolida vaccinarea anti-HPV, cercetătorul a prezentat o serie de puncte pe care responsabilii în sănătatea publică din fiecare ţară ar trebui să le întrunească. Aşadar, înainte de a introduce vaccinarea anti-HPV într-un program naţional, ar trebui elaborat un plan de acţiune care să combine screeningul cu vaccinarea activă. Ar trebui elaborată o strategie de comunicare şi calculat un buget pentru a realiza o serie de surse de încredere pentru informare: site-uri, pagini specifice pe reţelele sociale etc. Aceste surse de informare trebuie completate cu informarea populaţiei-ţintă direct de către specialişti. De asemenea, trebuie pus la punct un plan de monitorizare postvaccinare şi, nu în ultimul rând, sunt necesare suportul politic şi sprijinirea categoriilor provaccinare.
Un studiu efectuat în Scoţia a arătat evoluţia prevalenţei infecţiei cu HPV pre şi postvaccinare. În intervalul 1988–1995, prevalenţa HPV 16/18 a scăzut de la 30% (26,9% pentru HPV 16, respectiv 33,1% pentru HPV 18) la 4,5% (3,5% pentru HPV 16 şi 5,7% pentru HPV 18), în timp ce prevalenţa HPV 31/33/45 a scăzut de la 14,2% în 1988 la 2,6% în 1995. De asemenea, alte studii efectuate tot în Scoţia au arătat o scădere a leziunilor decelate prin colposcopie (cauzate de infecţia cu HPV). Au fost evaluate femeile născute după 1 ianuarie 1985 care au efectuat colposcopie între 2008 şi 2014. A fost identificat un trend descendent în ceea ce priveşte proporţia pacientelor care se prezentau cu citologie anormală (de la 91% în 2008–2009 la 90,3% în 2013–2014). De asemenea, a scăzut semnificativ statistic numărul celor care nu aveau ca indicaţie biopsia (p<0,0001) sau care nu necesitau nicio intervenţie terapeutică. Reducerea aceasta a fost pusă pe seama imunizării anti-HPV, inclusă în programul naţional.
Vaccinarea anti-HPV este sigură și eficientă, dar lipseşte în România
Dr. Xavier Bosch este unul dintre iniţiatorii programului de studii epidemiologice din cadrul IARC (Agenţia internaţională de cercetare a cancerului) care au stabilit legătura de cauzalitate dintre infecţia cu HPV şi cancerul de col uterin invaziv. El a monitorizat la nivel mondial variaţiile tipurilor de HPV în leziunile de cancer de col uterin. În cadrul conferinţei, a prezentat date la zece ani de la introducerea vaccinurilor HPV.
HPV este un virus ce prezintă o replicare particulară. Există 200 de tipuri, dintre care 13 au un risc oncogen înalt. Acest virus este legat de apariţia cancerelor din sfera ano-genitală şi orofaringiană. Anual, la nivel mondial apar 607.000 de cazuri noi şi 80.000 în Europa. Dr. Xavier Bosch a explicat ciclul reproductiv al virusului: acesta infectează celule din stratul bazal al epiteliului cervical, apoi acesta utilizează celule pentru replicarea ADN-ului viral şi exprimă proteine codificate de acesta. Ajungând în stratul de celule scuamoase mature, particulele virale sunt asamblate şi virusul este eliberat. Având în vedere acest proces de replicare virală, vaccinul funcţionează astfel: este stimulată apariţia anticorpilor care transsudează în mucusul cervico-vaginal şi exsudează la nivelul leziunilor epiteliale.
Datele unui studiu prezentat de dr. Xavier Bosch arată că vaccinul nonavalent Gardasil 9 asigură protecţie de peste 95% împotriva tuturor tipurilor de HPV. La nivel mondial, introducerea vaccinării anti-HPV cu vaccinul tetravalent existent acum zece ani a arătat o reducere importantă a patologiilor legate de această infecţie: veruci genitale, modificări cervicale şi o reducere a prevalenţei infecţiei cu HPV. În Australia, vaccinarea a fost introdusă în 2007, rezultând o acoperire de 70% pentru regimul cu trei doze. Un studiu efectuat în această ţară a arătat o scădere a cazurilor de veruci genitale diagnosticate la Centrul de sănătate sexuală din Melbourne după introducerea vaccinării anti-HPV. Per total, s-a înregistrat o reducere cu 93% a cazurilor de veruci genitale, la femei de la 18,6% la 1,9% şi la bărbaţi de la 22,9% la 2,9%.
O altă patologie legată de infecţia cu HPV este papilomatoza respiratorie. Tot în Australia există cele mai multe date cu privire la aceasta. După vaccinare s-a înregistrat o scădere de opt ori a cazurilor de papilomatoză respiratorie, de la 0,32 la 100.000 de copii cu vârste între 0 şi 14 ani în 2012 la 0,04 la 100.000 de copii cu vârste între 0 şi 14 ani în 2016. De asemenea, nu au fost înregistrate cazuri la nou-născuţi din mame vaccinate.
Au fost prezentate și date din Finlanda cu privire la incidenţa cancerului la fetele cu vârste între 14 şi 17 ani, în funcţie de vaccinarea anti-HPV. Au fost analizate 9.500 de fete vaccinate şi 18.000 nevaccinate. În lotul populaţiei vaccinate nu a fost înregistrat niciun caz de cancer determinat de infecţia cu HPV, în timp ce în lotul nevaccinat au fost înregistrate opt cazuri de cancer cervival, un caz de cancer vulvar şi un caz de cancer orofaringian.
Siguranţa vaccinului reprezintă un subiect intens discutat. În acest sens, dr. Xavier Bosch a prezentat date sigure: au fost incluşi peste 100.000 de subiecţi în studii clinice, peste 240 de milioane de doze de vaccin au fost deja distribuite, au fost efectuate opt rapoarte de siguranţă ale Organizaţiei mondiale a sănătăţii (OMS), 62 de ţări (30 din Europa) au introdus de rutină vaccinarea anti-HPV și 13 ţări au introdus vaccinarea bărbaţilor. Efecte adverse extrem de rare, precum amorţirea mâinii sau pierderea cunoştinţei, au fost semnalate, dar toate aceste efecte s-au dovedit inconsistente la o examinare mult mai atentă, iar în medicină sau biologie un risc zero nu există. Punând aceste lucruri în balanţă, greutatea dovezilor ştiinţifice care confirmă siguranţa şi eficacitatea vaccinului este covârşitoare: acest vaccin este sigur şi eficient. OMS a introdus un concept, acela al criteriului de cauzalitate pentru efectele adverse ale vaccinării. Aceste criterii sunt următoarele: asocierea temporală, puterea asocierii şi răspunsul la doză, specificitatea, consistenţa, plauzabilitatea biologică. Există aşa-numitele coincidenţe temporale, iar un studiu efectuat în 2007 a evaluat evenimentele medicale aşteptate la adolescente şi tinere femei vaccinate anti-HPV. La lotul de 100.000 de fete nevaccinate s-au înregistrat: 17 cazuri de diabet zaharat, 52 de cazuri de lupus eritematos sistemic, 4 cazuri de scleroză multiplă, 170 de cazuri de astm şi 5.200 de prezentări la camera de gardă (inclusiv decese). La cele vaccinate, aceleaşi boli au fost înregistrate în aceleaşi proporţii, fără mari diferenţe. La nivel mondial, există o inconsistenţă în privinţa efectelor adverse semnalate, fiind înregistrate de la simptome neuromusculare, scleroză multiplă, durere cronică și fatigabilitate până la deces. Sunt cazuri izolate, neexistând o raportare în masă a unor efecte adverse.
Privind în viitor, vaccinarea fetiţelor va continua şi se va extinde, utilizându-se regimul de vaccinare cu două doze. În viitor, se va introduce probabil vaccinarea cu o singură doză, vaccinarea băieţilor, a femeilor adulte de vârstă medie și a celor aflate la risc și se va utiliza noul vaccin nonavalent. Eliminarea cancerului de col uterin este un obiectiv propus de OMS, în noua ediţie a ţintelor mileniului.
Noi date despre evoluția rujeolei
Un alt panel de interes a fost cel despre rujeolă şi gripă. Dr. Aurora Stănescu a prezentat date ale Institutului Naţional de Sănătate Publică referitoare la aceste subiecte. În actuala epidemie de rujeolă a fost identificată tulpina de import a virusului rujeolic B3, diferită de cea endemică din România, D4. Cea mai afectată grupă de vârstă a fost cea de sub un an, iar ponderea cea mai mare a deceselor a fost înregistrată la aceeaşi grupă de vârstă. Cei mai mulţi copii erau nevaccinaţi, iar un sondaj care a urmărit motivele nevaccinării a arătat răspunsuri diverse: în cea mai mare pondere, de 68%, părinţii au răspuns că nu şi-au vaccinat copiii pentru că aceştia nu au fost bolnavi, apoi 20% nu cred că vaccinarea este sigură, iar 18% au răspuns că le este frică de reacţiile adverse. Consecinţa nevaccinării a fost apariţia unor endemii care se succed la intervale scurte de timp. Pentru ca ţara noastră să atingă ţinta de eliminare a rujeolei se impune abordarea unor strategii de vaccinare a grupurilor populaţionale. Trebuie organizate campanii în afara programului naţional şi ulterior vaccinare conform calendarului.
Sezonul gripal 2017–2018
Despre gripă și vaccinarea antigripală ne-au vorbit dr. Rodica Popescu și dr. Odette Popovici. În sezonul 2017–2018 a existat în România o cocirculaţie a virusurilor gripale de tip A şi B, cu predominanţa tipului B. În săptămâna 11 a sezonului au fost înregistrate 9.459 de cazuri clinice compatibile cu gripa, de 3,4 ori mai multe faţă de sezonul precedent. Cele mai multe cazuri au fost înregistrate la grupa de vârstă 15–49 de ani. Cât despre vaccinarea antigripală, am aflat că au fost distribuite gratuit 1.019.133 de doze de vaccin și au fost vaccinate 1.005.901 persoane. Vaccinarea a început la sfârșitul lunii octombrie 2017, dar acoperirea este deficitară, din cauza scăderii receptivității populației față de vaccinare, dar și a numărului scăzut de doze, chiar dacă acesta a fost dublu față de sezonul precedent.
Comparativ cu Europa, a fost detectat cu o frecvență mai mare virusul gripal de tip A, față de cel de tip B. În secțiile de terapie intensivă, cele mai multe cazuri internate au fost cu virus gripal de tip A. Au fost înregistrate 109 decese confirmate cu virus gripal, din care 50 au fost cu virus gripal de tip B și 56 cu virus tip A subtip (H1)pdm09. De asemenea, au fost confirmate focare cu virus gripal la nivelul mai multor unități sanitare cu paturi sau alte unități de îngrijire. Printre acestea se numără și Institutul Regional de Oncologie Iași, cu un număr de 18 cazuri confirmate (13 pacienți și 5 la personalul medical) și 4 decese. La Institutul Național de Pneumoftiziologie „Marius Nasta” București au fost înregistrate 22 de cazuri: 10 la pacienți și 12 la personalul medical. Un alt focar raportat a fost și Spitalul Universitar de Urgență București, cu cinci cazuri confirmate pe secția de cardiologie. Alte focare au fost și Centrul „Sfânta Margareta” (centru specializat pentru dizabilități profunde) și Secția de psihiatrie cronici a Spitalului Orășenesc „Dr. Valer Russu” din Luduș, județul Mureș.
În aceste focare, principala măsură ce trebuie instituită este administrarea de oseltamivir la cazurile confirmate și preventiv la contacți. Pacienții trebuie grupați, izolați, iar personalul medical care se ocupă de aceștia trebuie selectat special.
O statistică a cazurilor de gripă din cadrul Institutului Național de Boli Infecțioase „Prof. dr. Matei Balș” a arătat că până în prezent în această unitate au fost înregistrate 512 cazuri de gripă confirmată: 189 de cazuri la copii și 323 la adulți. Dintre acestea, au fost confirmate prin PCR 236 de cazuri, din care 169 cu virus gripal de tip B. Au fost 25 de cazuri de SARI (infecții respiratorii acute severe), din care 14 au fost confirmate a fi gripă și 9 decese. Pacienții care au decedat din cauza gripei aveau vârste cuprinse între 42 și 80 de ani, aveau multiple comorbidități și nu erau vaccinați antigripal.
Prof. dr. Alexandru Rafila a vorbit despre imunomodulatorii în prevenția infecțiilor recurente. Infecțiile reprezintă o problemă de sănătate globală care capătă o dimensiune din ce în ce mai mare. În plus, o altă problemă de sănătate publică este utilizarea excesivă a antibioticelor. Trebuie gândită o strategie preventivă, iar măsurile cele mai facile sunt vaccinarea și utilizarea imunostimulatorilor/imunomodulatorilor. Se utilizează ca imunomodulatori lizate bacteriene orale precum OM-85/89, care stimulează sistemul imun înnăscut sau adaptativ și stimulează procesul natural de maturare a acestora. În afară de acestea, sunt utilizate și extracte de timus (timomodulina) sau componente sintetice.
Ghidurile Societății europene de urologie recomandă ca femeile ce prezintă infecții recurente de tract urinar să adopte măsuri igieno-dietetice (hidratare, urinare postcoitală, igienă riguroasă). Altă intervenție este profilaxia prin substituție hormonală sau administrarea de probiotice, D-manoză, sau instilație intravezicală etc. Profilaxia imuno-activă este acum recomandare de gradul A cu nivel de evidență 1A. Prof. dr. Alexandru Rafila a subliniat faptul că sunt recomandați doar imunomodulatorii incluși în ghidurile de specialitate.
Vaccinarea antipneumococică
Un alt lector internațional prezent în cadrul conferinței a fost dr. David Greenberg. Acesta a vorbit despre vaccinarea antipneumococică și beneficiile acesteia. În România se regăsește una dintre cele mai ridicate rate ale Streptococcus pneumoniae, serotip 19A, rezistent la antibiotice. Acest agent microbian determină atât pneumonie pneumococică, cât și boală invazivă pneumococică. Vaccinarea antipneumococică se poate realiza atât cu vaccinul conjugat 7-valent, cât și cu cel 13-valent. La copii, studiile au arătat o reducere a incidenței bolii pneumococice invazive. Un studiu ce a urmărit evaluarea eficienței vaccinului 13-valent conjugat în prevenția pneumoniei comunitare la adulții aflați la risc a arătat o eficacitate de 40,3%. Concluzionând, vaccinul antipneumococic conjugat 13-valent a avut un efect demonstrat prin studii clinice de a reduce incidența bolii pneumococice invazive și a pneumoniei comunitare și formele complicate la copii, la nivel mondial.
