Endometrioza
şi preeclampsia au fost principalele teme ale Congresului naţional de obstetrică
şi ginecologie, care a avut loc la sfârşitul lunii octombrie la Cluj-Napoca.
Lucrările dedicate malpraxisului şi epiziotomiei au stârnit cele mai multe
discuţii. Organizator: Societatea Română de Obstetrică şi Ginecologie (SROG).
Cu desfăşurare pe parcursul a două zile, Congresul naţional de obstetrică
şi ginecologie a însemnat zeci de lucrări prezentate în paralel, în săli
diferite, de nume importante. La ceremonia de deschidere din uriaşa sală de
cinema „Florin Piersic“, profesorul Florin Stamatian, preşedintele SROG, a
oferit premiul „Nicolae Gheorghiu“ pentru întreaga activitate profesorului
Virgiliu Ancăr şi titlul de membru de onoare al Societăţii, profesorului Irinel
Popescu.
„Atractivitatea“
endometriozei
Endometrioza este o afecţiune invalidantă somatic şi psihosomatic, din
cauza durerilor pe care le provoacă şi riscului de infertilitate. Cele mai
multe femei cu endometrioză sunt însă asimptomatice, iar prof. dr. Gheorghe
Peltecu consideră că în astfel de cazuri nu putem vorbi despre boală.
Specialistul a prezentat un review al
studiilor care analizează această patologie, disponibile într-un număr
impresionant. Un studiu publicat recent evaluează chiar atractivitatea femeilor
cu endometrioză. Vorbim de o afecţiune estrogen dependentă ce afectează 10–15%
din femeile de vârstă reproductivă, a cărei patogeneză este neclară, cea mai
consistentă teorie fiind menstruaţia retrogradă.
Manifestările clinice variază de la dismenoree, dispareunie, menoragii
la durere pelvină cronică şi simptome urinare şi gastrointestinale, cu
exacerbare premenstruală. Diagnosticul, suspectat pe baza simptomatologiei, se
stabileşte în mod standard prin examen histopatologic, în urma laparoscopiei.
Intervenţia chirurgicală ce stabileşte diagnosticul trebuie să realizeze şi
excizia leziunilor. Metoda imagistică cea mai valoroasă pentru diagnostic este
ecografia transvaginală. După cum a subliniat profesorul Peltecu, endometrioza
este o afecţiune pe care medicii o tratează cu mai multe sau mai puţine dubii, în
funcţie de experienţa fiecăruia.
Tratamentul trebuie individualizat în funcţie de severitatea simptomelor
şi de obiective, cel mai frecvent fiind fertilitatea. Prin urmare, atitudinea
terapeutică poate fi una expectativă, recomandată femeilor asimptomatice sau cu
simptome uşoare şi moderate, diagnosticate laparoscopic. Studiile observaţionale
indică regresia bolii în 30–50% din cazuri cu endometrioză asimptomatică. Tot
studiile arată că jumătate din femeile cu infertilitate şi cu endometrioză pot
concepe în perioada de conduită expectativă.
Dr. Elvira Brătilă, Spitalul de Urgenţă „Sf. Pantelimon“ Bucureşti, a
subliniat importanţa depistării cazurilor de endometrioză cu evoluţie rapidă,
pentru a evita situaţiile în care boala va fi evoluat deja la momentul la care
femeia se hotărăşte că vrea să aibă un copil. 30–50% din femeile cu endometrioză
sunt infertile, în vreme ce 20–70% din femeile infertile suferă de endometrioză.
Speranţe
terapeutice
Cu toate progresele terapeutice, opţiunile de tratament al endometriozei
au impact limitat asupra evoluţiei bolii şi produc frecvent rezultate nesatisfăcătoare,
cu efecte adverse prost tolerate. Ele includ administrarea de analgezice, de
progesteron – având ca efect advers dereglarea ciclului menstrual şi spottingul. O opţiune terapeutică în
curs de investigare este melatonina, cu efecte analgezice pe durere acută,
inflamatorie şi neuropată şi chiar cu regresie şi atrofiere a leziunilor
endometriozice, aspecte prezentate de conf. dr. Liana Pleş, Maternitatea Bucur,
Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Ioan“ Bucureşti. În endometrioză, melatonina
produce şi un efect central antigonadotrofic, inhibă steroidogeneza prin
alterarea nivelului de AMPc direct la nivelul celulelor tecii şi granuloasei
foliculilor, are efect antiinflamator marcat, efect analgezic central mediat de
opioide şi de sistemul GABA-ergic, efect analgezic secundar scăderii de BDNF (brain derived neurotrophic factor). La
pacientele tratate cu melatonină s-a observat o reducere a durerii
postoperatorii şi a durerii zilnice, precum şi o scădere cu peste jumătate a
cantităţii de analgezice folosite. Nu s-au remarcat efecte adverse.
Rezultate cuantificabile prezintă şi tratamentul prin chirurgie
laparoscopică, studiile indicând o eradicare a durerii în proporţie de 50–90%
la un an de la intervenţie, dar şi rate semnificative de recidivă la doi ani –
21% – şi la cinci ani – 40–45%. Progresia endometriozei nu este prezisă de
evoluţia durerii, după cum recidiva bolii nu se asociază întotdeauna cu o
recidivă a simptomatologiei. Un aspect important în abordarea endometriozei
asociate cu durere pelvină cronică este că pentru conservarea fertilităţii este
nevoie de menţinerea unui echilibru între extensia exciziei şi minimalizarea
traumei ţesutului rezidual, a recomandat profesorul Peltecu. Astfel, o excizie
agresivă poate determina aderenţe extensive ce pot constitui un factor de
infertilitate mai important decât endometrioza însăşi.
Lupta cu
preeclampsia continuă
Preeclampsia (PE), adică hipertensiunea survenită în timpul sarcinii, însoţită
de edeme (proteinuria nu mai reprezintă un criteriu de diagnostic), este o afecţiune
cu şi mai multe necunoscute şi lipsită de alt tratament în afară de naştere.
Conform datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, afecţiunea se face responsabilă
de 60.000 de decese în fiecare an. În abordarea preeclampsiei facem cunoştinţă
doar cu vârful aisbergului, după cum a subliniat prof. dr. Ivona Anghelache
Lupaşcu, UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi. Profilaxia primară a PE se referă la
identificarea factorilor cu risc înalt de boală – antecedente personale de PE –
şi a factorilor de risc redus – factorul genetic, antecedente familiale,
primiparitate, schimbarea partenerului, factori legaţi de sarcină şi factori
legaţi de starea de sănătate maternă, cum ar fi extremele de vârstă, sarcina
multiplă, hipertensiunea arterială cronică, boala renală, bolile inflamatorii
cronice (lupus eritematos sistemic), infecţiile cronice, obezitatea (risc
direct proporţional cu indicele de masă corporală), prezenţa diabetului zaharat
preexistent.
Predicţia PE ar permite monitorizarea şi tratamentul precoce al gravidei
la risc. Însă testele clinice – măsurarea tensiunii arteriale în trimestrul II şi
monitorizarea repetată de-a lungul a 24 de ore – nu au dovedit sensibilitate şi
specificitate, iar testele de laborator care evaluează răspunsul oxidativ nu
sunt considerate pertinente. Depistarea unei valori crescute a
alfa-fetoproteinei la triplul test efectuat la 16 săptămâni, în absenţa
anomaliilor de tub neural şi asociată cu beta-hCG cu valoare mare este un
marker posibil pentru PE. Examinarea Doppler pentru stabilirea indicelui de
rezistenţă a arterelor uterine este un factor predictiv valabil la numai o
treime din populaţia cu risc crescut. Profilaxia secundară se referă la folosirea
cât mai precoce a aspirinei microdozate, de la 12 săptămâni de sarcină, şi se
impune administrarea ei la femeile fără trombofilie, cu antecedente de
preeclampsie şi întârziere de creştere intrauterină. De asemenea, se recomandă
heparina cu greutate moleculară mică, pentru gravidele cu trombofilie,
suplimentul de Ca++ în doze de 1,5 g/zi de la 15 săptămâni de sarcină,
administrat femeilor cu calcemie mai mică de 6 mg/dl. În cazurile de PE
recurentă se indică obligatoriu profilaxia secundară. Preeclampsia nu e indicaţie
de cezariană la sarcinile mai mari de 30 de săptămâni, cu excepţia cazurilor de
tensiune arterială necontrolată şi scor Bishop defavorabil.
Un studiu realizat de medici de la UMF „Carol Davila“ Bucureşti sub
coordonarea conf. dr. Cristina Neagu a indicat utilitatea monitorizării Holter
pe 24 de ore a tensiunii arteriale la gravidele cu hipertensiune gestaţională,
aceasta dovedindu-se superioară măsurătorilor convenţionale în ceea ce priveşte
diagnosticul şi atitudinea terapeutică. Monitorizarea Holter a tensiunii
arteriale a permis un diagnostic precoce, precum şi ajustarea terapiei
antihipertensive, astfel că valorile tensionale materne să fie menţinute la un
nivel de siguranţă, fără a compromite perfuzia utero-placentară şi starea fătului.
Tot pe tema preeclampsiei, profesorul Peltecu a prezentat teoria soţilor
Irina şi Cătălin Buhimschi, stabiliţi în Statele Unite, teorie care spune că la
originea fiziopatologiei bolii ar putea sta plicaturarea anormală a proteinelor
în sarcină. Femeile cu PE elimină în urină astfel de proteine – ceruloplasmină,
serpină 1, beta amiloid –, într-o măsură mai mare decât restul femeilor, următorii
paşi fiind depistarea lor cu ajutorul unei metode colorimetrice şi dezvoltarea
unor metode care să împiedice plicaturarea anormală.
HELLP
De la UMF „Carol Davila“ Bucureşti, prof. dr. Ruxandra Stănculescu,
Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Pantelimon“, şi conf. dr. Manuela Cristina
Russu, Spitalul Clinic „Dr. I Cantacuzino“, au prezentat cele mai recente date
despre sindromul HELLP, caracterizat prin hemoliză, nivel crescut al enzimelor
hepatice, nivel scăzut al trombocitelor („low
platelet“). Preeclampsia şi sindromul HELLP sunt boli diferite, cu
mecanisme fiziopatologice incomplet elucidate, parţial comune, cum ar fi
vasospasmul şi tulburările de coagulare, mergând până la coagulare
intravasculară diseminată, prezenţa anticorpilor antifosfolipidici, inflamaţia,
rejecţia imună, stresul oxidativ. Fac deosebirea între cele două aspectele
genetice şi moleculare, precum prezenţa anumitor receptori pentru factorii de
creştere vasculară. Aceştia pot fi descoperiţi precoce (în săptămânile 15–20 de
sarcină), fiind semnal pentru disfuncţie endotelială şi prognostic pentru risc
de viitoare patologii, cum ar fi bolile cardiovasculare, hipertensiunea
arterială, bolile renale.
O altă prezentare susţinută de conf. dr. Manuela Russu s-a referit la
sindromul preeclampsia-like, complicaţie a hipotiroidiei asociate sarcinii.
Aflat în faţa oricărei femei care se prezintă cu oboseală, frilozitate
(incapacitatea de a suporta frigul), creştere ponderală excesivă de la începutul
sarcinii, cu hipertensiune arterială diastolică şi proteinurie care se agravează,
medicul trebuie să recomande testarea specifică a funcţiei tiroidei – T3, T4,
anticorpi antiperoxidază. De asemenea, toate femeile cunoscute cu disfuncţie
tiroidiană tratate cu levotiroxină care îşi doresc să rămână însărcinate
trebuie investigate anterior sarcinii prin TSH. Sindromul preeclampsia-like se
tratează cu hipotensoare şi cu hormoni de menţinere a TSH sub 2,5–3 mUI/l. Este
important de reţinut că dezvoltarea creierului fetal depinde de hormonii
tirodieni ai mamei, a mai spus medicul.
Cezariană sau naştere naturală?
În
Maternitatea Bega, procentul de operaţii cezariene era, în 1985, de 4,86% din
totalul naşterilor; în 2013 este de 61,99%. „Nu este cumva un procent cam
mare?“, s-a întrebat prof. dr. Doru Anastasiu, şeful clinicii de Obstetrică-Ginecologie
din cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Timişoara. În continuare,
cezarienele au o rată mai mare de complicaţii decât naşterea pe cale naturală,
chiar dacă frecvenţa acestor complicaţii a scăzut mult în timp, a mai spus
medicul, care a prezentat în lucrarea sa complicaţiile operaţiei cezariene pe
uterul cicatricial. Pe de altă parte, un studiu realizat în cadrul maternităţii
Bega arată, în cazurile de preeclampsie care a impus naşterea, o evoluţie net
favorabilă a feţilor născuţi prin operaţie cezariană faţă de cei născuţi pe
cale naturală. Discuţia despre cezariană sau naştere naturală a implicat şi
sala. Referitor la rolul aparent protector al cezarienei în prevenirea
incontinenţei urinare de efort, nu există studii concludente privind existenţa
unor diferenţe de prevalenţă a incontinenţei urinare de efort în rândul
femeilor care au născut natural faţă de cele care au născut prin cezariană, au
subliniat medicii care au participat la sesiune.
Momentul
optim pentru epiziotomie
De la Târgu Mureş, dr. Lucian
Puşcaşiu a prezentat o interesantă analiză privind utilizarea epiziotomiei în
opt maternităţi din vestul ţării, de nivel 1, 2 şi 3. La 12.000 de naşteri
vaginale cu făt mic din primi- şi multipare, în 71% din cazuri s-a practicat
epiziotomie. Mai exact, 92% din primipare au suferit intervenţie prin
epiziotomie. În concluzie, şansa ca o primipară să plece cu perineul intact după
o naştere în România este foarte mică, mai mică de 5%, a spus medicul.
Concomitent, nevoia de sutură a perineului a fost de trei ori mai mare la
pacientele la care se făcuse epiziotomie decât la cele care nu trecuseră prin
această procedură. Subliniind că nu doreşte să creeze o polemică în acest sens,
dr. Puşcaşiu a semnalat faptul următor: în 1993, frecvenţa epiziotomiei în
Argentina era de 83%, apropiată de frecvenţa României de azi, la „distanţă“ de
peste 20 de ani. Asta, în condiţiile în care Organizaţia Mondială a Sănătăţii
recomandă să nu se depăşească o rată de 30%, din cauza beneficiilor reduse. De
asemenea, o analiză Cochrane consideră că ar trebui să se renunţe la efectuarea
epiziotomiei de rutină, întrucât este lipsită de beneficii. Ghidul naţional român
indică epiziotomia de rutină în asistarea naşterii premature, deşi nu este
indicată sursa bibliografică. Şi totuşi, practica este mai frecventă, motivele
fiind analizate împreună cu sala. În condiţiile în care rata epiziotomiei
continuă să scadă peste tot în lume, este de datoria noastră să stabilim
momentul optim în care aceasta chiar trebuie să aibă loc, a concluzionat
obstetricianul.
Despre
malpraxis
O altă prezentare intens urmărită a fost cea
referitoare la malpraxis, susţinută de dr. Andrei Nanu, UMF „Carol Davila“
Bucureşti. Personalul medical răspunde civil, individual, pentru prejudiciile
produse prin eroare, neglijenţă, imprudenţă, cunoştinţe medicale insuficiente,
nerespectarea confidenţialităţii, lipsa consimţământului informat,
nerespectarea obligativităţii acordării asistenţei medicale, depăşirea
limitelor competenţei. Pe calea răspunderii civile, se poate formula o acuzaţie
în decurs de trei ani de la data producerii prejudiciului.
O analiză realizată în rândul personalului
medical român de colegii doctorului Nanu arată că 27% din medici şi 45% din
asistenţii medicali chestionaţi nu obţin acordul pacienţilor în toate situaţiile
care impun acest lucru; în ceea ce priveşte confidenţialitatea – 45% din medici
şi 57% din asistenţi nu cunosc în totalitate reglementările legale aplicabile;
45% din medici şi 39% din asistenţi utilizează criterii de selecţie care nu
sunt legale, în sensul discriminării pacienţilor şi îngrădirii accesului la
tratament; 64% din medici şi 82% din asistenţi limitează accesul pacienţilor la
informaţiile medicale personale; de asemenea, 76% din medici şi 84% din asistenţi
nu au indicat o atitudine corectă în ceea ce priveşte limitarea practicii la propria
specialitate. Malpraxisul este obiect al unui curs opţional pentru studenţii
anului V ai Facultăţii de Medicină din cadrul UMF „Carol Davila“, precum şi al
unor cursuri postuniversitare. În acest context, prof. dr. Radu Vlădăreanu,
Spitalul Universitar de Urgenţă Elias şi coautor al lucrării, a făcut o observaţie
importantă: în momentul în care, înainte de ora pe care o petrecem în sală cu
pacienta vom petrece o oră discutând cu ea, explicându-i ce se va întâmpla şi
ce se poate întâmpla, acea pacientă nu va face reclamaţie. Din păcate,
deocamdată, acest timp nu este de găsit.
