Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Vârfuri de aisberg în obstetrică

Viața Medicală
Dr. Mariana MINEA joi, 27 noiembrie 2014

Endometrioza şi preeclampsia au fost principalele teme ale Congresului naţional de obstetrică şi ginecologie, care a avut loc la sfârşitul lunii octombrie la Cluj-Napoca. Lucrările dedicate malpraxisului şi epiziotomiei au stârnit cele mai multe discuţii. Organizator: Societatea Română de Obstetrică şi Ginecologie (SROG).

 
 
 
 
 

  Cu desfăşurare pe parcursul a două zile, Congresul naţional de obstetrică şi ginecologie a însemnat zeci de lucrări prezentate în paralel, în săli diferite, de nume importante. La ceremonia de deschidere din uriaşa sală de cinema „Florin Piersic“, profesorul Florin Stamatian, preşedintele SROG, a oferit premiul „Nicolae Gheorghiu“ pentru întreaga activitate profesorului Virgiliu Ancăr şi titlul de membru de onoare al Societăţii, profesorului Irinel Popescu.

„Atractivitatea“ endometriozei

  Endometrioza este o afecţiune invalidantă somatic şi psihosomatic, din cauza durerilor pe care le provoacă şi riscului de infertilitate. Cele mai multe femei cu endometrioză sunt însă asimptomatice, iar prof. dr. Gheorghe Peltecu consideră că în astfel de cazuri nu putem vorbi despre boală. Specialistul a prezentat un review al studiilor care analizează această patologie, disponibile într-un număr impresionant. Un studiu publicat recent evaluează chiar atractivitatea femeilor cu endometrioză. Vorbim de o afecţiune estrogen dependentă ce afectează 10–15% din femeile de vârstă reproductivă, a cărei patogeneză este neclară, cea mai consistentă teorie fiind menstruaţia retrogradă.
  Manifestările clinice variază de la dismenoree, dispareunie, menoragii la durere pelvină cronică şi simptome urinare şi gastrointestinale, cu exacerbare premenstruală. Diagnosticul, suspectat pe baza simptomatologiei, se stabileşte în mod standard prin examen histopatologic, în urma laparoscopiei. Intervenţia chirurgicală ce stabileşte diagnosticul trebuie să realizeze şi excizia leziunilor. Metoda imagistică cea mai valoroasă pentru diagnostic este ecografia transvaginală. După cum a subliniat profesorul Peltecu, endometrioza este o afecţiune pe care medicii o tratează cu mai multe sau mai puţine dubii, în funcţie de experienţa fiecăruia.
  Tratamentul trebuie individualizat în funcţie de severitatea simptomelor şi de obiective, cel mai frecvent fiind fertilitatea. Prin urmare, atitudinea terapeutică poate fi una expectativă, recomandată femeilor asimptomatice sau cu simptome uşoare şi moderate, diagnosticate laparoscopic. Studiile observaţionale indică regresia bolii în 30–50% din cazuri cu endometrioză asimptomatică. Tot studiile arată că jumătate din femeile cu infertilitate şi cu endometrioză pot concepe în perioada de conduită expectativă.
  Dr. Elvira Brătilă, Spitalul de Urgenţă „Sf. Pantelimon“ Bucureşti, a subliniat importanţa depistării cazurilor de endometrioză cu evoluţie rapidă, pentru a evita situaţiile în care boala va fi evoluat deja la momentul la care femeia se hotărăşte că vrea să aibă un copil. 30–50% din femeile cu endometrioză sunt infertile, în vreme ce 20–70% din femeile infertile suferă de endometrioză.

Speranţe terapeutice

  Cu toate progresele terapeutice, opţiunile de tratament al endometriozei au impact limitat asupra evoluţiei bolii şi produc frecvent rezultate nesatisfăcătoare, cu efecte adverse prost tolerate. Ele includ administrarea de analgezice, de progesteron – având ca efect advers dereglarea ciclului menstrual şi spottingul. O opţiune terapeutică în curs de investigare este melatonina, cu efecte analgezice pe durere acută, inflamatorie şi neuropată şi chiar cu regresie şi atrofiere a leziunilor endometriozice, aspecte prezentate de conf. dr. Liana Pleş, Maternitatea Bucur, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Ioan“ Bucureşti. În endometrioză, melatonina produce şi un efect central antigonadotrofic, inhibă steroidogeneza prin alterarea nivelului de AMPc direct la nivelul celulelor tecii şi granuloasei foliculilor, are efect antiinflamator marcat, efect analgezic central mediat de opioide şi de sistemul GABA-ergic, efect analgezic secundar scăderii de BDNF (brain derived neurotrophic factor). La pacientele tratate cu melatonină s-a observat o reducere a durerii postoperatorii şi a durerii zilnice, precum şi o scădere cu peste jumătate a cantităţii de analgezice folosite. Nu s-au remarcat efecte adverse.
  Rezultate cuantificabile prezintă şi tratamentul prin chirurgie laparoscopică, studiile indicând o eradicare a durerii în proporţie de 50–90% la un an de la intervenţie, dar şi rate semnificative de recidivă la doi ani – 21% – şi la cinci ani – 40–45%. Progresia endometriozei nu este prezisă de evoluţia durerii, după cum recidiva bolii nu se asociază întotdeauna cu o recidivă a simptomatologiei. Un aspect important în abordarea endometriozei asociate cu durere pelvină cronică este că pentru conservarea fertilităţii este nevoie de menţinerea unui echilibru între extensia exciziei şi minimalizarea traumei ţesutului rezidual, a recomandat profesorul Peltecu. Astfel, o excizie agresivă poate determina aderenţe extensive ce pot constitui un factor de infertilitate mai important decât endometrioza însăşi.

Lupta cu preeclampsia continuă

  Preeclampsia (PE), adică hipertensiunea survenită în timpul sarcinii, însoţită de edeme (proteinuria nu mai reprezintă un criteriu de diagnostic), este o afecţiune cu şi mai multe necunoscute şi lipsită de alt tratament în afară de naştere. Conform datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, afecţiunea se face responsabilă de 60.000 de decese în fiecare an. În abordarea preeclampsiei facem cunoştinţă doar cu vârful aisbergului, după cum a subliniat prof. dr. Ivona Anghelache Lupaşcu, UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi. Profilaxia primară a PE se referă la identificarea factorilor cu risc înalt de boală – antecedente personale de PE – şi a factorilor de risc redus – factorul genetic, antecedente familiale, primiparitate, schimbarea partenerului, factori legaţi de sarcină şi factori legaţi de starea de sănătate maternă, cum ar fi extremele de vârstă, sarcina multiplă, hipertensiunea arterială cronică, boala renală, bolile inflamatorii cronice (lupus eritematos sistemic), infecţiile cronice, obezitatea (risc direct proporţional cu indicele de masă corporală), prezenţa diabetului zaharat preexistent.
  Predicţia PE ar permite monitorizarea şi tratamentul precoce al gravidei la risc. Însă testele clinice – măsurarea tensiunii arteriale în trimestrul II şi monitorizarea repetată de-a lungul a 24 de ore – nu au dovedit sensibilitate şi specificitate, iar testele de laborator care evaluează răspunsul oxidativ nu sunt considerate pertinente. Depistarea unei valori crescute a alfa-fetoproteinei la triplul test efectuat la 16 săptămâni, în absenţa anomaliilor de tub neural şi asociată cu beta-hCG cu valoare mare este un marker posibil pentru PE. Examinarea Doppler pentru stabilirea indicelui de rezistenţă a arterelor uterine este un factor predictiv valabil la numai o treime din populaţia cu risc crescut. Profilaxia secundară se referă la folosirea cât mai precoce a aspirinei microdozate, de la 12 săptămâni de sarcină, şi se impune administrarea ei la femeile fără trombofilie, cu antecedente de preeclampsie şi întârziere de creştere intrauterină. De asemenea, se recomandă heparina cu greutate moleculară mică, pentru gravidele cu trombofilie, suplimentul de Ca++ în doze de 1,5 g/zi de la 15 săptămâni de sarcină, administrat femeilor cu calcemie mai mică de 6 mg/dl. În cazurile de PE recurentă se indică obligatoriu profilaxia secundară. Preeclampsia nu e indicaţie de cezariană la sarcinile mai mari de 30 de săptămâni, cu excepţia cazurilor de tensiune arterială necontrolată şi scor Bishop defavorabil.
  Un studiu realizat de medici de la UMF „Carol Davila“ Bucureşti sub coordonarea conf. dr. Cristina Neagu a indicat utilitatea monitorizării Holter pe 24 de ore a tensiunii arteriale la gravidele cu hipertensiune gestaţională, aceasta dovedindu-se superioară măsurătorilor convenţionale în ceea ce priveşte diagnosticul şi atitudinea terapeutică. Monitorizarea Holter a tensiunii arteriale a permis un diagnostic precoce, precum şi ajustarea terapiei antihipertensive, astfel că valorile tensionale materne să fie menţinute la un nivel de siguranţă, fără a compromite perfuzia utero-placentară şi starea fătului.
  Tot pe tema preeclampsiei, profesorul Peltecu a prezentat teoria soţilor Irina şi Cătălin Buhimschi, stabiliţi în Statele Unite, teorie care spune că la originea fiziopatologiei bolii ar putea sta plicaturarea anormală a proteinelor în sarcină. Femeile cu PE elimină în urină astfel de proteine – ceruloplasmină, serpină 1, beta amiloid –, într-o măsură mai mare decât restul femeilor, următorii paşi fiind depistarea lor cu ajutorul unei metode colorimetrice şi dezvoltarea unor metode care să împiedice plicaturarea anormală.

HELLP

  De la UMF „Carol Davila“ Bucureşti, prof. dr. Ruxandra Stănculescu, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Pantelimon“, şi conf. dr. Manuela Cristina Russu, Spitalul Clinic „Dr. I Cantacuzino“, au prezentat cele mai recente date despre sindromul HELLP, caracterizat prin hemoliză, nivel crescut al enzimelor hepatice, nivel scăzut al trombocitelor („low platelet“). Preeclampsia şi sindromul HELLP sunt boli diferite, cu mecanisme fiziopatologice incomplet elucidate, parţial comune, cum ar fi vasospasmul şi tulburările de coagulare, mergând până la coagulare intravasculară diseminată, prezenţa anticorpilor antifosfolipidici, inflamaţia, rejecţia imună, stresul oxidativ. Fac deosebirea între cele două aspectele genetice şi moleculare, precum prezenţa anumitor receptori pentru factorii de creştere vasculară. Aceştia pot fi descoperiţi precoce (în săptămânile 15–20 de sarcină), fiind semnal pentru disfuncţie endotelială şi prognostic pentru risc de viitoare patologii, cum ar fi bolile cardiovasculare, hipertensiunea arterială, bolile renale.
  O altă prezentare susţinută de conf. dr. Manuela Russu s-a referit la sindromul preeclampsia-like, complicaţie a hipotiroidiei asociate sarcinii. Aflat în faţa oricărei femei care se prezintă cu oboseală, frilozitate (incapacitatea de a suporta frigul), creştere ponderală excesivă de la începutul sarcinii, cu hipertensiune arterială diastolică şi proteinurie care se agravează, medicul trebuie să recomande testarea specifică a funcţiei tiroidei – T3, T4, anticorpi antiperoxidază. De asemenea, toate femeile cunoscute cu disfuncţie tiroidiană tratate cu levotiroxină care îşi doresc să rămână însărcinate trebuie investigate anterior sarcinii prin TSH. Sindromul preeclampsia-like se tratează cu hipotensoare şi cu hormoni de menţinere a TSH sub 2,5–3 mUI/l. Este important de reţinut că dezvoltarea creierului fetal depinde de hormonii tirodieni ai mamei, a mai spus medicul.

Cezariană sau naştere naturală?

În Maternitatea Bega, procen­tul de operaţii cezariene era, în 1985, de 4,86% din totalul naşterilor; în 2013 este de 61,99%. „Nu este cumva un procent cam mare?“, s-a întrebat prof. dr. Doru Anastasiu, şeful clinicii de Obstetrică-Ginecologie din cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Timişoara. În continuare, cezarienele au o rată mai mare de complicaţii decât naşterea pe cale naturală, chiar dacă frecvenţa acestor complicaţii a scăzut mult în timp, a mai spus medicul, care a prezentat în lucrarea sa complicaţiile operaţiei cezariene pe uterul cicatricial. Pe de altă parte, un studiu realizat în cadrul maternităţii Bega arată, în cazurile de preeclampsie care a impus naşterea, o evoluţie net favorabilă a feţilor născuţi prin operaţie cezariană faţă de cei născuţi pe cale naturală. Discuţia despre cezariană sau naştere naturală a implicat şi sala. Referitor la rolul aparent protector al cezarienei în prevenirea incontinenţei urinare de efort, nu există studii concludente privind existenţa unor diferenţe de prevalenţă a incontinenţei urinare de efort în rândul femeilor care au născut natural faţă de cele care au născut prin cezariană, au subliniat medicii care au participat la sesiune.

Momentul optim pentru epiziotomie

  De la Târgu Mureş, dr. Lucian Puşcaşiu a prezentat o interesantă analiză privind utilizarea epiziotomiei în opt maternităţi din vestul ţării, de nivel 1, 2 şi 3. La 12.000 de naşteri vaginale cu făt mic din primi- şi multipare, în 71% din cazuri s-a practicat epiziotomie. Mai exact, 92% din primipare au suferit intervenţie prin epiziotomie. În concluzie, şansa ca o primipară să plece cu perineul intact după o naştere în România este foarte mică, mai mică de 5%, a spus medicul. Concomitent, nevoia de sutură a perineului a fost de trei ori mai mare la pacientele la care se făcuse epiziotomie decât la cele care nu trecuseră prin această procedură. Subliniind că nu doreşte să creeze o polemică în acest sens, dr. Puşcaşiu a semnalat faptul următor: în 1993, frecvenţa epiziotomiei în Argentina era de 83%, apropiată de frecvenţa României de azi, la „distanţă“ de peste 20 de ani. Asta, în condiţiile în care Organizaţia Mondială a Sănătăţii recomandă să nu se depăşească o rată de 30%, din cauza beneficiilor reduse. De asemenea, o analiză Cochrane consideră că ar trebui să se renunţe la efectuarea epiziotomiei de rutină, întrucât este lipsită de beneficii. Ghidul naţional român indică epiziotomia de rutină în asistarea naşterii premature, deşi nu este indicată sursa bibliografică. Şi totuşi, practica este mai frecventă, motivele fiind analizate împreună cu sala. În condiţiile în care rata epiziotomiei continuă să scadă peste tot în lume, este de datoria noastră să stabilim momentul optim în care aceasta chiar trebuie să aibă loc, a concluzionat obstetricianul.

Despre malpraxis

   O altă prezentare intens urmărită a fost cea referitoare la malpraxis, susţinută de dr. Andrei Nanu, UMF „Carol Davila“ Bucureşti. Personalul medical răspunde civil, individual, pentru prejudiciile produse prin eroare, neglijenţă, imprudenţă, cunoştinţe medicale insuficiente, nerespectarea confidenţialităţii, lipsa consimţământului informat, nerespectarea obligativităţii acordării asistenţei medicale, depăşirea limitelor competenţei. Pe calea răspunderii civile, se poate formula o acuzaţie în decurs de trei ani de la data producerii prejudiciului.
   O analiză realizată în rândul personalului medical român de colegii doctorului Nanu arată că 27% din medici şi 45% din asistenţii medicali chestionaţi nu obţin acordul pacienţilor în toate situaţiile care impun acest lucru; în ceea ce priveşte confidenţialitatea – 45% din medici şi 57% din asistenţi nu cunosc în totalitate reglementările legale aplicabile; 45% din medici şi 39% din asistenţi utilizează criterii de selecţie care nu sunt legale, în sensul discriminării pacienţilor şi îngrădirii accesului la tratament; 64% din medici şi 82% din asistenţi limitează accesul pacienţilor la informaţiile medicale personale; de asemenea, 76% din medici şi 84% din asistenţi nu au indicat o atitudine corectă în ceea ce priveşte limitarea practicii la propria specialitate. Malpraxisul este obiect al unui curs opţional pentru studenţii anului V ai Facultăţii de Medicină din cadrul UMF „Carol Davila“, precum şi al unor cursuri postuniversitare. În acest context, prof. dr. Radu Vlădăreanu, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias şi coautor al lucrării, a făcut o observaţie importantă: în momentul în care, înainte de ora pe care o petrecem în sală cu pacienta vom petrece o oră discutând cu ea, explicându-i ce se va întâmpla şi ce se poate întâmpla, acea pacientă nu va face reclamaţie. Din păcate, deocamdată, acest timp nu este de găsit.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.