Vârstele cancerului, deciziile dificile pe care trebuie
să le ia medicii care luptă cu această patologie şi colaborarea dintre specialişti
pentru sporirea şanselor de supravieţuire a pacienţilor au fost teme discutate
recent la reuniunea având ca temă actualităţile în oncologie. Evenimentul,
realizat cu sprijinul Societăţii Române de Ultrasonografie în Obstetrică şi
Ginecologie, sub egida UMF „Carol Davila“ Bucureşti, a propus o explorare a
interferenţelor actuale dintre oncologie şi ginecologie, oncologie şi
pediatrie, imagistică şi oncologie. Au participat peste 250 de specialişti în
oncologie, anatomie patologică, hematologie, obstetrică-ginecologie, pediatrie,
radiologie şi imagistică, medicină de familie şi nu numai.
Supravieţuire mai bună în secţiile de copii
Conf. dr. Monica Dragomir a susţinut cu această ocazie o
pledoarie pentru dezvoltarea medicinii adolescentului şi în România, aducând
argumente concrete pentru importanţa patologiei oncologice la adolescent,
respectiv adultul tânăr: 2% din totalul cancerelor apar la vârste între 15 şi
29 de ani; la acest grup de vârstă, cancerele sunt de 2,7 ori mai frecvente
decât în copilărie, fără a număra şi recidivele cancerelor tratate în
copilărie. În Europa, sunt diagnosticate anual 15.000 de cazuri noi la această
categorie de vârstă, iar în SUA, 21.000.
Cancerul are o serie de particularităţi –
medicale şi psihosociale – de care echipa de specialişti trebuie să ţină cont
pentru a îmbunătăţi şansele de supravieţuire şi de vindecare ale pacienţilor
tineri, dar şi pentru a-i ajuta să treacă peste întreaga paletă de provocări pe
care o impune diagnosticul de cancer la această vârstă. Problemele apar încă
din faza de diagnostic: puţini medici de familie se gândesc la posibilitatea ca
un tânăr cu vârsta între 15 şi 29 de ani să aibă cancer, aşa că de multe ori
interpretează greşit simptomatologia. Apoi, odată diagnosticat, adolescentul
sau adultul tânăr se află la graniţa dintre oncologia pediatrică şi cea de adulţi.
Dacă ajunge într-o secţie de adulţi, cel mai probabil va primi tratament de la
personal medical neiniţiat în problemele psihosociale şi de dezvoltare ale
adultului tânăr. În plus, emoţional, va fi dificil să găsească în secţia de
adulţi pacienţi care trec prin aceeaşi experienţă, pentru a se susţine
reciproc, a explicat conf. dr. Monica Dragomir.
Tipurile de cancer care se manifestă în
special la această vârstă au nevoi terapeutice diferite. Nu întotdeauna
pacientul va primi cel mai potrivit tratament pentru afecţiunea sa, dacă este
tratat în secţia clasică de oncologie adulţi. Experienţa şi studiile au arătat
că, până şi în situaţiile în care pacienţii sunt trataţi cu aceleaşi protocoale
terapeutice, în secţii de adulţi, respectiv copii, prognosticul este mai puţin
favorabil în prima situaţie. Un studiu de mari dimensiuni realizat în SUA
pentru leucemia acută limfoblastică la categoria de vârstă 16–29 de ani a
arătat o diferenţă semnificativă de supravieţuire între cazurile tratate în secţiile
pediatrice şi cele de adulţi. În Australia a fost înregistrată o diferenţă de
25% între rata supravieţuirii la pacienţii din acest grup de vârstă trataţi
pentru patologia tumorilor osoase în secţiile de copii, respectiv adulţi, şi în
acest caz rezultatele mai bune întâlnindu-se în oncologia pediatrică.
Schimbări fizice şi izolare
Pentru a lucra
cu aceşti pacienţi, dar în egală măsură cu părinţii lor, personalul de pe secţia
de oncologie are nevoie de abilităţi speciale, spune Monica Dragomir, care
insistă că nevoile sunt mai apropiate de ale pacienţilor copii decât de ale
adulţilor. O problemă aparte este ridicată de negocierea în ceea ce priveşte
tratamentul, mai complicată atunci când este vorba de un adolescent sau adult
tânăr decât în cazul adultului independent sau al copilului. Întrebarea care
apare inevitabil este cine ia deciziile: adolescentul sau familia acestuia? Ce
se întâmplă dacă dorinţele pacientului nu se suprapun cu ceea ce îşi doresc
părinţii sau dacă nu este de acord cu tratamentul care îi este recomandat? De
cele mai multe ori, aceste situaţii sunt mediate de medic, „care trebuie să aibă
mult timp şi mult tact pentru abordarea deciziei terapeutice la adolescent, cu
totul alta decât la adult sau la copil“. Cancerul în
sine, dar şi tratamentele oncologice îşi pun amprenta asupra fizicului
pacientului în diferite moduri. La adolescent şi adultul tânăr, modificările
fizice au un impact mai mare şi sunt mai traumatizante decât la copil sau la
adult. „De multe ori un pacient poate să fie mai îngrijorat că îi cade părul – şi
va fi privit altfel de colegii lui de generaţie – decât de boala în sine.“
Aspectele care ţin
de fertilitate reprezintă, la rândul lor, o sursă majoră de afectare
psihologică şi socială, tratamentele oncologice putând scădea fertilitatea sau
duce chiar la pierderea ei. În ceea ce priveşte relaţiile sociale, diagnosticul
de cancer izolează un adolescent sau un adult tânăr de grupul cel mai important
în această etapă de viaţă: prietenii şi cunoştinţele de-o seamă cu el.
Dacă pentru
copii există anumite facilităţi de educaţie (chiar dacă nu în toate centrele de
oncologie pediatrică), pentru adolescent şi adultul tânăr carenţa este gravă.
Frecvent, în perioada tratamentului, şansele de a continua studiile sunt
limitate. La această vârstă, pacientul ar trebui, teoretic, să îşi capete
independenţa faţă de familie, emoţional şi financiar. Din păcate, boala îl face
dependent, ceea ce afectează negativ atât pacientul, cât şi părinţii acestuia,
explică Monica Dragomir. O serie de efecte secundare tardive (alterarea
imaginii, pierderea fertilităţii, afectarea neurologică etc.) pot avea un
impact grav asupra viitorului pacientului oncologic din această categorie de
vârstă.
Tratamente agresive, dar curative
Spectrul
patologiei oncologice diferă în funcţie de categoria de vârstă. Dacă la copil
predomină hemopatiile maligne, leucemiile, limfoamele, tumorile cerebrale şi
tumorile embrionare, la adolescent şi adultul tânăr se menţine un procent
important de leucemii şi limfoame, ocupă un rol important tumorile cerebrale,
dar creşte şi procentul de carcinoame, cancere specifice adultului, aşa cum se
observă la categoria peste 30 de ani.
Majoritatea
cancerelor juvenile sunt potenţial curabile, tratamentele oncologice au viză
curativă de cele mai multe ori, astfel că scopul lor este mai întâi obţinerea
controlului local al bolii şi apoi a supravieţuirii, şi chiar vindecarea. Noţiunea
de vindecare este dificil de definit la pacientul adult, aproape că nu se
foloseşte în evaluarea rezultatelor terapeutice. La copil însă, multe din
tumorile solide şi din hemopatiile maligne se consideră că pot fi vindecate
dacă pacienţii supravieţuiesc mai mult de trei ani fără semne de boală.
Intenţia
curativă a tratamentelor oncologice vine însă şi cu o agresivitate deosebită a
acestora, avertizează conf. dr. Monica Dragomir. De cele mai multe ori,
tratamentul este combinat în cazul tumorilor solide: chimioterapie agresivă, cu
doze mari şi suport celule stem, plus/minus radioterapie agresivă, plus/minus
chirurgie. Practic, pentru a trata eficient aceşti pacienţi, este nevoie de
personal înalt specializat şi o infrastructură adecvată particularităţii bolii
lor.
Majoritatea ţărilor
şi-au separat serviciile medicale pentru copii şi adulţi, dar vârsta la care o
persoană devine adult (pentru sistemul medical) variază de la 12 la 18 ani.
Adolescenţii şi adulţii tineri cu cancer au nevoi medicale psihosociale
complexe, care este recomandat să fie abordate printr-o colaborare eficientă
între oncologul pediatru şi oncologul de adulţi. „La această vârstă, sprijinul
psihologic şi social este la fel de important ca asistenţa medicală. Izolarea
de societate, separarea de şcoală sunt greu de acceptat, iar efectele secundare
pot afecta traumatizant individul într-o perioadă în care acesta caută să se
definească pe sine“, adaugă specialista.
Unde şi cum trebuie
trataţi aceşti pacienţi sunt necunoscute care dau o ecuaţie dificilă. Unităţi
oncologice dedicate adolescentului şi adultului tânăr există doar în Marea
Britanie, unde sunt 15 astfel de centre, primul deschis încă din 1990. În
celelalte state occidentale, pacienţii oncologici cu vârste între 15 şi 29 de
ani, cu o patologie asemănătoare cu a copilului, sunt îngrijiţi în instituţiile
de oncologie pediatrică, care creează compartimente separate pentru aceştia,
lucru care în România nu se întâmplă, ei fiind cel mai des trimişi la secţiile
de adulţi. În SUA, există medicina adolescentului, instituţii medicale pentru
adolescenţi în care se tratează şi afecţiuni oncologice, dar şi centre de
oncologie care lucrează cu pacienţii de până la vârsta de 30 de ani.
Transplantul medular în pediatrie
Conf. dr. Anca
Coliţă a vorbit despre indicaţiile transplantului de celule stem hematopoietice
în pediatrie, descriind experienţa centrului de transplant medular de la
Fundeni în perioada 2002–2015. Transplantul de celule stem hematopoietice se
împarte în două mari categorii: autotransplant (când donatorul şi primitorul
sunt aceeaşi persoană) şi alotransplant (când donatorul şi primitorul sunt
diferiţi). Sursa de 
celule stem hematopoietice poate fi măduva osoasă, cordonul
ombilical, sângele periferic. Autotransplantul este, de fapt, „o procedură de
salvare“, care permite doar administrarea unor doze foarte mari de
chimioterapie, ce depăşesc doza toxică medulară. Este un transplant care nu are
parte de un conflict imunologic, iar în pediatrie are ca indicaţii standard
limfoamele Hodgkin şi non-Hodgkin, tumori solide ca sarcomul Ewing,
neuroblastoame, tumori trigeminale. Până de curând, leucemia acută
mieloblastică a constituit o indicaţie de autotransplant, ca procedură de
consolidare, însă rezultatele acestei proceduri sunt descurajante, astfel că în
prezent este folosită rar în practică. Există indicaţii experimentale pentru
forme severe de boli autoimune, pentru care diverşi cercetători încearcă
introducerea autotransplantului, dar momentan numărul de proceduri este
limitat.
La Fundeni, în
perioada 2002–2015, s-au efectuat 59 de proceduri de autotransplant, mai mult
de jumătate în cazuri de limfom Hodgkin. La 20 din cele 27 de cazuri a putut fi
definitivat protocolul de urmărire pe zece ani, iar rezultatele arată o rată a
supravieţuirii de 60% (în vreme ce, pe plan internaţional, în centrele cu tradiţie,
rata de răspunsuri complete variază între 63 şi 70%).
Tumorile solide
au un tip special de condiţionare care asociază două medicamente foarte toxice.
Specialiştii nu au încă răspuns la întrebarea dacă ar fi mai bine să se facă
una sau două autogrefe, două autogrefe însemnând două proceduri de transplant
despărţite de un interval relativ scurt de timp, 21–28 zile; este o procedură
extrem de toxică. La Fundeni au fost transplantaţi 12 pacienţi cu neuroblastom,
la 11 dintre ei a fost aleasă varianta cu o singură grefă. Rezultatele nu sunt
încurajatoare: opt din ei au murit din cauza progresiei bolii. La un pacient a
fost încercată varianta cu două autogrefe, dar, din cauza toxicităţii foarte
ridicate, copilul nu a supravieţuit intervenţiei terapeutice.
În ceea ce
priveşte tumorile trigeminale, autotransplantul – realizat fie cu una, fie cu
două grefe – duce la rezultate dezamăgitoare: pacienţii recad la cel mult
câteva luni.
Haplotransplantul
Alotransplantul
de celule stem hematopoietice este o procedură curativă pentru cinci categorii
mari de pacienţi: cu malignităţi hematologice, cu insuficienţă medulară, cu
imunodeficienţe, cu hemopatii, cu boli metabolice ereditare. Principala
limitare a acestei proceduri este lipsa donatorului. Mai mult de 20% din pacienţii
care au nevoie de această procedură nu găsesc un donator disponibil în timp
util, a subliniat dr. Alina Tănase (Institutul Oncologic Fundeni), care a
vorbit despre haplotransplantul de celule stem hematopoietice, o alternativă a
transplantului alogenetic de la donator neînrudit. Realizarea acestei proceduri
în 2015 a fost o premieră pentru medicii de la Institutul Oncologic Fundeni,
pacienta fiind o femeie de 27 de ani cu limfom Hodgkin.
Haploidentic
înseamnă că donatorul şi primitorul împart un haplotip comun. „Şi este
extraordinar că 99% dintre noi avem un donator compatibil în apropiere, un
părinte, un frate, acesta este marele avantaj al haplotransplantului“, spune
medicul. Haplotransplantul poate fi realizat rapid, este mai ieftin decât
celelalte opţiuni terapeutice, poate fi recoltat un număr mai mare de celule
stem (în zile diferite), inclusiv produse celulare adiţionale.
Transplantul
haploidentic a fost încercat pentru prima dată în anii ’70, dar a rămas la
nivelul de studii clinice şi cercetări experimentale, deoarece rata de
mortalitate era foarte înaltă. În momentul în care s-a reuşit eliminarea
celulelor T aloreactive, responsabile de apariţia bolii grefă contra gazdă, ca şi
a rejetului de grefă, haplotransplantul a devenit o procedură standard, cu o
mortalitate sub 10%. „Acest tratament inovator de eliminare a celulelor T
aloreactive este, de fapt, clasica şi vechea ciclofosfamidă“, explică Alina
Tănase. Administrată în fereastra oferită de zilele trei şi patru
posttransplant, este capabilă să elimine toate celulele T aloreactive atât din
grefă, cât şi ale recipientului, şi să inhibe astfel complet reacţia de grefă
contra gazdă şi rejetul de grefă dat de celulele T ale primitorului.
Mortalitatea a scăzut astfel de la 70% la sub 10%, iar administrarea de
ciclofosfamidă – un medicament vechi şi ieftin – a devenit noul standard de
tratament în transplantul haploidentic.
Alexandra NISTOROIU
Localizări, investigaţii şi terapii
Cancerul în sarcină
O parte din
hemopatiile maligne apar sau sunt diagnosticate la prima sarcină a pacientei,
am reţinut din prezentarea susţinută de dr. Nicoleta Berbec. Principalele
probleme din acest punct de vedere sunt legate de sănătatea viitorului copil şi
de formularea unui 
diagnostic corect, dat fiind că simptomele se confundă şi se
suprapun peste cele date de sarcină. Majoritatea formelor descoperite
accidental în timpul sarcinii sunt limfoame, mai rar leucemii acute.
Tratamentul de elecţie în
primul trimestru de sarcină a rămas avortul terapeutic, urmat de chimioterapie.
Limfoamele Hodgkin sunt curabile în 80% din
cazuri, chiar 95% în stadiile incipiente, iar
evoluţia lor nu este agravată de sarcină. Descoperite în al doilea sau al
treilea trimestru de sarcină, hemopatiile maligne sunt abordate cu
chimioterapie. În prezent sunt derulate studii privind toxicitatea diferitelor
medicamente pentru făt. Dacă este depistată o leucemie acută, se va face
transplant medular după naştere.
Prof. dr. Radu
Vlădăreanu a
prezentat tumorile trofoblastice agresive, cu accent pe mola hidatiformă şi mai ales pe choriocarcinom, care apare la câteva
luni după o sarcină
sau un avort, cu pierderea arhitecturii uterului şi a anatomiei zonale, cu
aspect ecografic chistic, cu metastaze pulmonare, cerebrale, hepatice sau
osoase, dar cu prognostic excelent după chimioterapie. Este obligatoriu să se
facă tomografie pulmonară pentru detectarea
metastazelor extrem de frecvente la acest nivel şi un control atent vaginal,
unde apar metastaze în 30% din cazuri.
O prezentare
cvasiexhaustivă a neuroblastomului a realizat dr. Simona Vlădăreanu. Am reţinut că se
impune căutarea unui neuroblastom la orice nou-născut cu
chisturi renale, hepatice sau modificări de glande
suprarenale, unde se face diagnostic diferenţial
cu hemoragia suprarenală.
Cancerul mamar
Prof. dr.
Alexandru Blidaru a vorbit despre tehnicile moderne în
chirurgia oncologică a sânului,
cu evaluarea riscului de progresie a bolii, a ratei de supravieţuire şi a calităţii vieţii după tratamentul
propus.
Mamografia 3D
este indicată în
cazul sânilor mari, cu densitate crescută, caz în care mamografia
2D dă 20% rezultate fals negative şi 10% fals
pozitive, a arătat dr. Eugenia Carmen Lisencu, de la Institutul Oncologic
„Prof. dr. Ion Chiricuţă“ Cluj-Napoca.
Dr. Silviu
Voinea a vorbit pe larg despre recidivă în cancerul mamar. Foarte interesantă a fost comparaţia
exciziei mamare parţiale cu
excizia mamară totală.
Ce (nu) poate face radioterapia
Posibilităţile şi
limitele radioterapiei externe în cancerele urologice, în special cele de
prostată şi de rinichi au fost tema discutată de conf. dr. Gabriel Kacsó
(Cluj). Rinichiul se mişcă odată cu respiraţia, aşa că pacientul trebuie săînveţe să respire sincronizat cu aparatul, pentru a se menţine ţinta şi a obţine un răspuns terapeutic bun. Conferenţiarul a remarcat şi că radioterapia are acelaşi procent de supravieţuire ca în cazul în care se face cistectomie radicală în tratamentul cancerului
de vezică urinară:
48% la cinci ani, 32% la zece ani.
Dr. Ciprian Enăchescu (Lyon) şi-a concentrat prezentarea asupra
radioterapiei cancerului de prostată, plecând de la un caz clinic urmăritîn evoluţie. A
explicat, de asemenea, că există multe cazuri în care intraoperator este
descoperit un cancer mai extins decât apărea imagistic. Tot prin iradiere se
pot trata şi oligometastazele. Radioterapia poate fi ţintită şi pe volume mici: ganglioni paralombari, cu
obstacolele inerente generate de volumul mic şi de mişcărileţintei determinate de respiraţie ori de poziţia
corpului. Se pune un accent deosebit pe calitatea vieţii
pacientului după tratament, urmărindu-se planul urinar, sexual şi toxicitatea.
În condiţiile
creşterii incidenţei cancerelor în România, ar fi binevenite mai multe astfel
de manifestări ştiinţifice.
Dr. Ioana SOARE
