În urmă cu șase ani, atunci când Societatea pentru Studiul
Neuroprotecției și Neuroplasticității (SSNN) devenea prima organizație
științifică din România care își desfășura congresul anual în străinătate, la
Viena, părea mai mult o curiozitate sau o ambiție de moment decât o politică de
colaborare cu bătaie lungă. Că prima impresie nu este neapărat cea mai corectă
au dovedit-o și edițiile ulterioare, organizate pe rând în alte centre din
Europa Centrală și Sudică: Cracovia, Dubrovnik, Praga, Atena. Logica a fost
tocmai aceea a lărgirii colaborărilor deja dezvoltate de SSNN și găsirea unor
noi parteneri în domeniile cercetării și educației implicând universitățile de
medicină și farmacie din Cluj-Napoca și București.
Tânăra societate științifică înființată de neurologul Dafin
Mureșanu la Cluj în urmă cu peste un deceniu a trecut între timp printr-o
reorganizare care îi permite să își exprime mai bine vocația internațională.
Formula în care comitetului local i s-a adăugat un comitet științific
internațional tot mai numeros de la un an la altul s-a dovedit a fi una de
succes, astfel că, pentru aniversare, conducerea SSNN a mai făcut un pas
îndrăzneț în direcția internaționalizării activității, alegând o destinație
îndepărtată pentru a găzdui congresul de anul acesta: Cancún (Mexic).
Surprinzător însă, reuniunea s-a bucurat de o bogată participare locală – prin
asta înțelegând o numeroasă delegație venită din capitala Ciudad de México, de
la aproape 1.500 de kilometri distanță, sau și de mai departe, de la Monterrey,
mai ales că orașul din extremitatea nord-vestică a Mării Caraibelor, deși este
o perfectă destinație de vacanță, nu găzduiește vreo universitate de medicină.
În plus, prin organizarea în Mexic a congresului SSNN și traducerea simultană
în spaniolă, a fost posibilă și o mai largă participare a specialiștilor din
America de Sud, unii dintre ei deja parteneri ai organizației științifice din
România.
Prof. dr. Dafin Mureșanu
Reabilitare și prognostic
Lucrările au fost deschise de conferința celor doi președinți ai
congresului, având ca temă neuroreabilitarea. Prof. dr. Dafin Mureșanu,
președintele SSNN și al Societății de Neurologie din România, coordonatorul
Institutului RoNeuro – Centrul de cercetare și diagnostic al bolilor
neurologice, a vorbit despre modul în care volumul uriaș de date privind felul
în care funcționează creierul ar trebui utilizat pentru optimizarea procesului
de neuroreabilitare, în special prin stimularea neuromodulării endogene.
Imagistica structurală, metabolică și funcțională cerebrală avansată, precum și
tehnologiile care permit intervenții terapeutice (stimularea electrică
transcraniană directă, stimularea magnetică transcraniană etc.) furnizează
informații valoroase despre rețelele cerebrale și despre felul în care acestea
sunt afectate odată cu apariția unor leziuni. Accentul, este de părere
universitarul clujean, ar trebui să fie pus, în intervențiile farmacologice, pe
acele molecule care sunt capabile să reproducă efecte cât mai apropiate de cele
ale moleculelor endogene, exercitând efecte neuroprotectoare pleiotropice și
multimodale. Dintre acestea, factorii neurotrofici și moleculele derivate par
să corespundă cel mai bine profilului descris teoretic, iar studiile de
neuroreabilitare pe modele animale și la om trebuie să elucideze nu doar
mecanismele neuroplasticității, ci și modalitățile prin care acestea pot fi
stimulate sau inhibate pentru obținerea unei recuperări neurologice optime, în
urma producerii unei leziuni cerebrale.
Prof. dr. Natan Bornstein (Tel Aviv), vicepreședinte al World
Stroke Organization și președinte al Asociației israeliene de neurologie, a
prezentat rezultatele unui studiu care a urmărit în ce măsură tulburările de
echilibru și depresia pot prezice pe termen lung performanțele funcționale și
cognitive ale pacienților cu accident vascular cerebral ischemic. Grupurile de
pacienți au fost create folosind baza de date a studiului TABASCO (Tel Aviv
Brain Acute Stroke Cohort), condus de medicul israelian și desfășurat în
ultimii cinci ani. Pacienți cu AVC ischemic ușor sau moderat au fost investigați
imagistic prin IRM și reevaluați neurologic, neuropsihic, din punctul de vedere
al mobilității și din cel al funcționării cognitive la șase luni, unul și doi
ani. Dintr-o serie de 306 pacienți consecutivi, 51 (o șesime) au dezvoltat
declin cognitiv la doi ani de la AVC. Analiza a demonstrat că un scor de
depresie geriatrică peste 6 la internare și la șase luni ar fi un marker
independent pentru rezultatul nefast funcțional la doi ani de la AVC. La fel,
tulburările de echilibru s-au corelat cu riscul de declin cognitiv la doi ani
de la accidentul vascular.
Prof. dr. Natan Bornstein
Strategii de recuperare
Temele din conferința prezidențială au fost ulterior rafinate de
o serie de alți vorbitori. Astfel, prof. dr. Hari Shanker Sharma (Uppsala) a
vorbit despre patofiziologia barierei hemato-encefalice în apariția leziunilor
de la nivelul sistemului nervos central și în procesele de neurorestaurare. Cel
mai interesant subiect abordat de cercetătorul indian naturalizat în Suedia a
vizat rolurile factorilor neurotrofici și ale nanomedicamentelor în recuperarea
după producerea unei leziuni cerebrale. În plus, situațiile fiziologice și
fiziopatologice particulare, precum leziunile cerebrale induse la altitudine
mare sau afecțiunile care alterează integritatea barierei hemato-encefalice,
schimbă modul în care difuzează, acționează și sunt metabolizate cerebral nu
doar nanoparticulele inerte, ci și cele cuplate cu factori neurotrofici sau
alte molecule.
„Dilema reabilitării cognitive“ a fost titlul prezentării
susținute de prof. dr. Volker Hömberg (Düsseldorf), secretarul general al World
Federation for NeuroRehabilitation. Medicul german a afirmat că, alături de
aspectele senzitive și motorii ale dizabilității, trebuie ca programele de
neuroreabilitare să țintească și problemele cognitive, mai ales în cazul
accidentelor vasculare cerebrale sau al traumatismelor cerebrale. În plus,
strategiile de neuroreabilitare trebuie să aibă în vedere faptul că nu orice
mecanism afectat poate fi restaurat (de pildă, prin înlocuirea țesuturilor sau
prin activarea unor structuri alternative), stimularea compensării funcționale
devenind, în aceste cazuri, esențială pentru recuperarea pacientului (prin
învățarea unor strategii de evitare a deficitului, prin protezarea unor funcții
pierdute sau prin facilitarea adaptării pacientului la mediu).
Neurologia vasculară din Mexic a fost reprezentată de prof. dr.
Juan Fernando Góngora Rivera (Monterrey), președintele Sociedad Iberoamericana
de Enfermedad Cerebrovascular (SIECV) și vicepreședinte al Asociación Mexicana
de Enfermedad Vascular Cerebral (AMEVASC). Acesta a vorbit despre reactivitatea
neurovasculară, afectarea cognitivă și demență. Reactivitatea neurovasculară
participă nu doar la etiologia accidentului vascular cerebral, ci și la cea a
afectării cognitive și acesta este motivul pentru care ea reprezintă o
potențială țintă terapeutică, dar și un subiect de cercetare științifică
aprofundată.
Prof. dr. Juan Fernando Góngora Rivera
Ambulanțe SF
Despre accidentul vascular cerebral au vorbit și o serie de
invitați din Statele Unite, care au pus accentul pe diverse aspecte particulare
ale cercetării științifice în AVC ischemic, într-una din cele mai consistente
sesiuni ale reuniunii de la Cancún. Prof. dr. Marc Fisher (Boston), care a
lucrat o viață întreagă la University of Massachusetts, unde a fost implicat în
toate studiile clinice majore din neurologia vasculară, conduse de
universitatea vecină, Harvard, a vorbit despre dezvoltarea de tratamente
inovatoare pentru a face mai eficientă și mai eficace terapia de reperfuzie din
faza acută a AVC ischemic. Printre principiile care ar putea fi benefice în
tratamentul fazei acute a AVC ischemic, profesorul american a amintit inițierea
din faza prespitalicească a neuroprotecției, pentru a extinde supraviețuirea
neuronilor din zona de „penumbră“, așa încât volumul cerebral infarctat să fie
redus și să permită accesul unei proporții mai mari de pacienți accesul la
recanalizare vasculară prin tromboliză și sau proceduri endovasculare de
trombectomie. De asemenea, odată cu stabilirea mai multor centre de tratament
endovascular în AVC ischemic, va deveni necesară stabilirea unei terapii pentru
leziunile de reperfuzie. Nu în ultimul rând, și tromboliza poate fi
îmbunătățită, iar Marc Fisher a amintit studiile cu tenecteplază, care promite
– cel puțin în studii pe animale – rate de recanalizare superioare
tromboliticelor devenite „clasice“. Și combinarea administrării intravenoase de
tPA cu anexină 2 poate spori siguranța și eficacitatea trombolizei.
Prof. dr. Marc Fisher
De un interes deosebit sunt recomandările făcute de Marc Fisher
pentru organizatorii sistemelor de sănătate, pentru a asigura o mai bună
îngrijire pacienților cu AVC ischemic. Astfel, este nevoie de regionalizarea
îngrijirilor, astfel încât unitățile de primire urgențe să efectueze rapid
triajul pacienților cu AVC ischemic și să-i trimită fie direct către centrele
terțiare, fie după realizarea trombolizei intravenoase. Pentru aceasta însă,
centrele primare trebuie să fie capabile (ideal vorbind) să efectueze angio-CT
(pentru vizualizarea vascularizației cerebrale) și CT de perfuzie (pentru
evidențierea zonei de „penumbră“ ischemică). Pacienții la care se poate
interveni endovascular pentru dezobstrucția vasului trebuie identificați și
trimiși fără întârziere către centrele terțiare. Chiar dacă această ultimă
recomandare este deocamdată de domeniul SF, profesorul american este de părere
că evaluarea pacienților suspecți de AVC ar trebui să înceapă încă de pe
ambulanță, prin dotarea acestora cu posibilități de telemedicină și chiar cu
scannere CT (prima astfel de ambulanță – o unitate mobilă de stroke – a început
să fie utilizată în Houston, Texas în februarie 2014).
Citokinele din AVC ischemic
Gregory del Zoppo, profesor de hematologie și profesor adjunct
de neurologie la University of Washington (Seattle), a vorbit despre modularea
structurii și permeabilității microvasculare în leziunile de la nivelul
sistemului nervos central și despre consecințele reperfuziei. Modificările
moleculare produse de ischemie la nivel cerebral sunt urmarea alterării rapide
a relațiilor dintre endoteliul vascular, matricea extracelulară și astrocite,
cu reducerea expresiei endoteliale de integrine β1 și β4, creșterea expresiei
de integrină β3, scăderea distroglicanului αβ din astrocite, alterarea
compoziției matricei extracelulare și variații ale permeabilității
microvasculare. Toate aceste schimbări declanșează procese fiziopatologice în
cascadă, care în final realizează leziuni complexe. Înțelegerea cât mai exactă
a mecanismelor moleculare ar putea permite cândva identificarea unor mecanisme
prin care să se poată interveni precoce pentru a întrerupe cascada lezională
declanșată de ischemie (și care este dificil de combătut odată cu recanalizarea
vasului).
Tripleta americanilor care au vorbit despre stroke a fost
completată de prof. dr. Jaroslaw Aronowski, de la University of Texas
(Houston), care și-a ales ca subiect rolul interleukinei 4 (IL-4) neuronale în
citoprotecție și recuperare după AVC ischemic. IL-4 se produce rapid după
instalarea ischemiei neuronale neletale și are proprietăți puternic
antiinflamatoare, precum abilitatea de a polariza evoluția macrofagelor către
fenotipul M2 („vindecător“) dinspre fenotipul M1 (proinflamator). În modele
animale, echipa condusă de profesorul american de origine poloneză a demonstrat
că expresia IL-4 este indusă la neuronii din zona de „penumbră“ ischemică, dar
nu la cei din zona de infarct deja instituit sau la cei din zone indemne.
Grupul texan a reușit să arate că administrarea exogenă de IL-4 (parenteral) a
dus la o expresie crescută a genelor specifice fenotipului M2 și la o
recuperare funcțională mai bună atunci când a fost realizată în primele 24 de
ore de la instalarea ischemiei, în modele animale. Chiar dacă suntem încă
departe de stabilirea vreunor indicații clinice, modularea IL-4 la nivelul
zonei de „penumbră“ promite să fie o opțiune interesantă pentru viitorul
terapiei AVC ischemic.
Prof. dr. Jaroslaw Aronowski
Penumbra ischemică
Sesiunea de stroke a fost completată de prof. dr. Wolf-Dieter
Heiss, de la Institutul „Max Plank“ din Köln, care a vorbit despre o posibilă
schimbare a paradigmei în tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic
acut. Acesta a început prin a explica ce este „penumbra“ ischemică, un concept
la a cărui definiție universitarul german a avut o contribuție importantă. De
altfel, centrul de la Köln este unul dintre cele mai avansate din lume,
beneficiind de o configurație specială, în care sub clinica propriu-zisă se
găsește un ciclotron, ceea ce permite nu doar efectuarea de investigații PET-CT
(imagistică metabolică utilizând izotopi radioactivi instabili) standard, ci și
speciale, în care radionuclizii au un timp de înjumătățire de doar câteva
minute (față de aproape două oră pentru fluorodeoxiglucoza utilizată în mod
obișnuit).
Prof. dr. Wolf-Dieter Heiss
Debitul cerebral normal este, în medie, într-un minut, de 50
ml/100 g de țesut cerebral, mai mare în substanța cenușie (60–80 ml/100 g/min)
și mai redus în substanța albă (20 ml/100 g/min). Scăderea debitului sub
valorile prag se poate traduce, într-o primă fază, prin penumbră ischemică, iar
atunci când scade sub pragul minim se produce leziunea ireversibilă – necroza.
Pe acest principiu funcționează tratamentele de reperfuzie și recanalizare din
AVC ischemic acut, când țesutul cerebral din zona de „penumbră“ poate fi salvat
printr-o intervenție realizată într-un interval optim de timp. Firește că
PET-CT permite evaluarea cea mai bună a zonei de penumbră, investigația
cuantificând nu doar debitul sanguin cerebral, ci și rata tisulară a
metabolismului oxigenului și fracția de extracție a oxigenului. Cum însă investigația
nu este disponibilă decât în centre foarte avansate și, de altfel, pregătirea
ei necesită timp, în practică se utilizează măsurători surogat realizate prin
IRM de perfuzie și difuziune, diferența dintre acestea („mismatch“) fiind
oarecum asimilată zonei de „penumbră“.
Puțini pacienți cu AVC ischemic acut ajung în timp util într-un
centru specializat, pentru a putea fi luați în calcul la indicația de
tromboliză intravenoasă cu rtPA (în cel mult patru ore și jumătate de la
debutul simptomelor), sau în primele șase ore, pentru posibila indicație de
recanalizare endovasculară. Chiar și în centrele ultraspecializate, doar cel
mult un pacient din cinci ajunge în fereastra terapeutică și are indicație de
reperfuzie/recanalizare. Prin urmare, atenția ar trebui să se îndrepte, crede
profesorul Heiss, către identificarea unor molecule cu rol neuroprotector, care
să fie administrate în faza acută a AVC ischemic pentru a prelungi eventual
fereastra terapeutică. Neuroprotecția nu trebuie însă privită ca o alternativă
la tratamentele deja existente, ci ca o posibilă terapie adjuvantă, utilizată
în conjuncție cu rtPA și după evaluarea imagistică, pentru a identifica
pacienții care să obțină un beneficiu terapeutic. Ulterior, neuroprotecția
inițială poate continua cu neuroreabilitarea, dacă moleculele administrate au
efecte pleiotrope multimodale.
Cu gândul la viitor
Un alt subiect căruia organizatorii i-au dedicat un spațiu larg
a fost boala Parkinson. Peter Jenner, profesor emerit la Kingʼs College din
Londra, a prezentat o serie de abordări farmacologice inovatoare în tratamentul
acestei patologii, iar prof. dr. Ovidiu Băjenaru (București), președinte de
onoare al Societății de Neurologie din România, a dezvoltat relația dintre
vitamina D și maladia Parkinson din perspectiva mecanismelor fiziopatologice.
Prof. dr. Antonio Federico (Siena) a vorbit despre afecțiunile neurometabolice
genetice cu manifestări extrapiramidale, subliniind diverse aspecte clinice și
de laborator.
Mai amintim aici și sesiunea susținută integral de neurologi din
America de Sud. Astfel, prof. dr. Roberto Maturana (Santiago de Chile) a vorbit
despre relevanța studiilor non-intervenționale în evaluarea accidentelor
vasculare cerebrale, în vreme ce uruguayanul Roberto Ventura (Montevideo), președinte
al Sociedad de Neuropsiquiatría del Uruguay și vicepreședinte al Sociedad
Uruguaya de Psicogeriatría, a descris diverse aspecte neuropsihiatrice ale
tratamentului traumatismelor cerebrale închise. În fine, argentinianul Ignacio
Jose Previgliano (Buenos Aires), specialist în terapie intensivă, neurotraumă
și neurologie vasculară, a prezentat relația dintre mușchi și creier și rolul
endocrin al mușchiului striat.
Boala Alzheimer a fost subiectul lucrărilor prezentate de prof.
asoc. dr. Anton Alvarez (La Coruña) și dr. Jefferson Proaño (Ciudad de México).
După ce a fost prima societate științifică din România care și-a
organizat congresul anual în afara țării, SSNN marchează o altă premieră:
primul congres organizat în afara Europei. Așteptăm cu interes să vedem în ce
fel se va reflecta interesul participanților în proiectele de cercetare pe
termen lung și, desigur, care va fi următoarea țintă pe care (încă) tânăra
societate științifică își va propune să o atingă în anii următori.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
