Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Vocația internațională a neurologiei românești

Viața Medicală
Dr. Aurel F. MARIN vineri, 20 noiembrie 2015
     În urmă cu șase ani, atunci când Societatea pentru Studiul Neuroprotecției și Neuroplasticității (SSNN) devenea prima organizație științifică din România care își desfășura congresul anual în străinătate, la Viena, părea mai mult o curiozitate sau o ambiție de moment decât o politică de colaborare cu bătaie lungă. Că prima impresie nu este neapărat cea mai corectă au dovedit-o și edițiile ulterioare, organizate pe rând în alte centre din Europa Centrală și Sudică: Cracovia, Dubrovnik, Praga, Atena. Logica a fost tocmai aceea a lărgirii colaborărilor deja dezvoltate de SSNN și găsirea unor noi parteneri în domeniile cercetării și educației implicând universitățile de medicină și farmacie din Cluj-Napoca și București.
     Tânăra societate științifică înființată de neurologul Dafin Mureșanu la Cluj în urmă cu peste un deceniu a trecut între timp printr-o reorganizare care îi permite să își exprime mai bine vocația internațională. Formula în care comitetului local i s-a adăugat un comitet științific internațional tot mai numeros de la un an la altul s-a dovedit a fi una de succes, astfel că, pentru aniversare, conducerea SSNN a mai făcut un pas îndrăzneț în direcția internaționalizării activității, alegând o destinație îndepărtată pentru a găzdui congresul de anul acesta: Cancún (Mexic). Surprinzător însă, reuniunea s-a bucurat de o bogată participare locală – prin asta înțelegând o numeroasă delegație venită din capitala Ciudad de México, de la aproape 1.500 de kilometri distanță, sau și de mai departe, de la Monterrey, mai ales că orașul din extremitatea nord-vestică a Mării Caraibelor, deși este o perfectă destinație de vacanță, nu găzduiește vreo universitate de medicină. În plus, prin organizarea în Mexic a congresului SSNN și traducerea simultană în spaniolă, a fost posibilă și o mai largă participare a specialiștilor din America de Sud, unii dintre ei deja parteneri ai organizației științifice din România.
Prof. dr. Dafin Mureșanu

 

Reabilitare și prognostic

 

     Lucrările au fost deschise de conferința celor doi președinți ai congresului, având ca temă neuroreabilitarea. Prof. dr. Dafin Mureșanu, președintele SSNN și al Societății de Neurologie din România, coordonatorul Institutului RoNeuro – Centrul de cercetare și diagnostic al bolilor neurologice, a vorbit despre modul în care volumul uriaș de date privind felul în care funcționează creierul ar trebui utilizat pentru optimizarea procesului de neuroreabilitare, în special prin stimularea neuromodulării endogene. Imagistica structurală, metabolică și funcțională cerebrală avansată, precum și tehnologiile care permit intervenții terapeutice (stimularea electrică transcraniană directă, stimularea magnetică transcraniană etc.) furnizează informații valoroase despre rețelele cerebrale și despre felul în care acestea sunt afectate odată cu apariția unor leziuni. Accentul, este de părere universitarul clujean, ar trebui să fie pus, în intervențiile farmacologice, pe acele molecule care sunt capabile să reproducă efecte cât mai apropiate de cele ale moleculelor endogene, exercitând efecte neuroprotectoare pleiotropice și multimodale. Dintre acestea, factorii neurotrofici și moleculele derivate par să corespundă cel mai bine profilului descris teoretic, iar studiile de neuroreabilitare pe modele animale și la om trebuie să elucideze nu doar mecanismele neuroplasticității, ci și modalitățile prin care acestea pot fi stimulate sau inhibate pentru obținerea unei recuperări neurologice optime, în urma producerii unei leziuni cerebrale.
     Prof. dr. Natan Bornstein (Tel Aviv), vicepreședinte al World Stroke Organization și președinte al Asociației israeliene de neurologie, a prezentat rezultatele unui studiu care a urmărit în ce măsură tulburările de echilibru și depresia pot prezice pe termen lung performanțele funcționale și cognitive ale pacienților cu accident vascular cerebral ischemic. Grupurile de pacienți au fost create folosind baza de date a studiului TABASCO (Tel Aviv Brain Acute Stroke Cohort), condus de medicul israelian și desfășurat în ultimii cinci ani. Pacienți cu AVC ischemic ușor sau moderat au fost investigați imagistic prin IRM și reevaluați neurologic, neuropsihic, din punctul de vedere al mobilității și din cel al funcționării cognitive la șase luni, unul și doi ani. Dintr-o serie de 306 pacienți consecutivi, 51 (o șesime) au dezvoltat declin cognitiv la doi ani de la AVC. Analiza a demonstrat că un scor de depresie geriatrică peste 6 la internare și la șase luni ar fi un marker independent pentru rezultatul nefast funcțional la doi ani de la AVC. La fel, tulburările de echilibru s-au corelat cu riscul de declin cognitiv la doi ani de la accidentul vascular.
Prof. dr. Natan Bornstein

 

Strategii de recuperare

 

     Temele din conferința prezidențială au fost ulterior rafinate de o serie de alți vorbitori. Astfel, prof. dr. Hari Shanker Sharma (Uppsala) a vorbit despre patofiziologia barierei hemato-encefalice în apariția leziunilor de la nivelul sistemului nervos central și în procesele de neurorestaurare. Cel mai interesant subiect abordat de cercetătorul indian naturalizat în Suedia a vizat rolurile factorilor neurotrofici și ale nanomedicamentelor în recuperarea după producerea unei leziuni cerebrale. În plus, situațiile fiziologice și fiziopatologice particulare, precum leziunile cerebrale induse la altitudine mare sau afecțiunile care alterează integritatea barierei hemato-encefalice, schimbă modul în care difuzează, acționează și sunt metabolizate cerebral nu doar nanoparticulele inerte, ci și cele cuplate cu factori neurotrofici sau alte molecule.
     „Dilema reabilitării cognitive“ a fost titlul prezentării susținute de prof. dr. Volker Hömberg (Düsseldorf), secretarul general al World Federation for NeuroRehabilitation. Medicul german a afirmat că, alături de aspectele senzitive și motorii ale dizabilității, trebuie ca programele de neuroreabilitare să țintească și problemele cognitive, mai ales în cazul accidentelor vasculare cerebrale sau al traumatismelor cerebrale. În plus, strategiile de neuroreabilitare trebuie să aibă în vedere faptul că nu orice mecanism afectat poate fi restaurat (de pildă, prin înlocuirea țesuturilor sau prin activarea unor structuri alternative), stimularea compensării funcționale devenind, în aceste cazuri, esențială pentru recuperarea pacientului (prin învățarea unor strategii de evitare a deficitului, prin protezarea unor funcții pierdute sau prin facilitarea adaptării pacientului la mediu).
     Neurologia vasculară din Mexic a fost reprezentată de prof. dr. Juan Fernando Góngora Rivera (Monterrey), președintele Sociedad Iberoamericana de Enfermedad Cerebrovascular (SIECV) și vicepreședinte al Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral (AMEVASC). Acesta a vorbit despre reactivitatea neurovasculară, afectarea cognitivă și demență. Reactivitatea neurovasculară participă nu doar la etiologia accidentului vascular cerebral, ci și la cea a afectării cognitive și acesta este motivul pentru care ea reprezintă o potențială țintă terapeutică, dar și un subiect de cercetare științifică aprofundată.
Prof. dr. Juan Fernando Góngora Rivera

 

Ambulanțe SF

 

     Despre accidentul vascular cerebral au vorbit și o serie de invitați din Statele Unite, care au pus accentul pe diverse aspecte particulare ale cercetării științifice în AVC ischemic, într-una din cele mai consistente sesiuni ale reuniunii de la Cancún. Prof. dr. Marc Fisher (Boston), care a lucrat o viață întreagă la University of Massachusetts, unde a fost implicat în toate studiile clinice majore din neurologia vasculară, conduse de universitatea vecină, Harvard, a vorbit despre dezvoltarea de tratamente inovatoare pentru a face mai eficientă și mai eficace terapia de reperfuzie din faza acută a AVC ischemic. Printre principiile care ar putea fi benefice în tratamentul fazei acute a AVC ischemic, profesorul american a amintit inițierea din faza prespitalicească a neuroprotecției, pentru a extinde supraviețuirea neuronilor din zona de „penumbră“, așa încât volumul cerebral infarctat să fie redus și să permită accesul unei proporții mai mari de pacienți accesul la recanalizare vasculară prin tromboliză și sau proceduri endovasculare de trombectomie. De asemenea, odată cu stabilirea mai multor centre de tratament endovascular în AVC ischemic, va deveni necesară stabilirea unei terapii pentru leziunile de reperfuzie. Nu în ultimul rând, și tromboliza poate fi îmbunătățită, iar Marc Fisher a amintit studiile cu tenecteplază, care promite – cel puțin în studii pe animale – rate de recanalizare superioare tromboliticelor devenite „clasice“. Și combinarea administrării intravenoase de tPA cu anexină 2 poate spori siguranța și eficacitatea trombolizei.
Prof. dr. Marc Fisher

     De un interes deosebit sunt recomandările făcute de Marc Fisher pentru organizatorii sistemelor de sănătate, pentru a asigura o mai bună îngrijire pacienților cu AVC ischemic. Astfel, este nevoie de regionalizarea îngrijirilor, astfel încât unitățile de primire urgențe să efectueze rapid triajul pacienților cu AVC ischemic și să-i trimită fie direct către centrele terțiare, fie după realizarea trombolizei intravenoase. Pentru aceasta însă, centrele primare trebuie să fie capabile (ideal vorbind) să efectueze angio-CT (pentru vizualizarea vascularizației cerebrale) și CT de perfuzie (pentru evidențierea zonei de „penumbră“ ischemică). Pacienții la care se poate interveni endovascular pentru dezobstrucția vasului trebuie identificați și trimiși fără întârziere către centrele terțiare. Chiar dacă această ultimă recomandare este deocamdată de domeniul SF, profesorul american este de părere că evaluarea pacienților suspecți de AVC ar trebui să înceapă încă de pe ambulanță, prin dotarea acestora cu posibilități de telemedicină și chiar cu scannere CT (prima astfel de ambulanță – o unitate mobilă de stroke – a început să fie utilizată în Houston, Texas în februarie 2014).

 

Citokinele din AVC ischemic

 

     Gregory del Zoppo, profesor de hematologie și profesor adjunct de neurologie la University of Washington (Seattle), a vorbit despre modularea structurii și permeabilității microvasculare în leziunile de la nivelul sistemului nervos central și despre consecințele reperfuziei. Modificările moleculare produse de ischemie la nivel cerebral sunt urmarea alterării rapide a relațiilor dintre endoteliul vascular, matricea extracelulară și astrocite, cu reducerea expresiei endoteliale de integrine β1 și β4, creșterea expresiei de integrină β3, scăderea distroglicanului αβ din astrocite, alterarea compoziției matricei extracelulare și variații ale permeabilității microvasculare. Toate aceste schimbări declanșează procese fiziopatologice în cascadă, care în final realizează leziuni complexe. Înțelegerea cât mai exactă a mecanismelor moleculare ar putea permite cândva identificarea unor mecanisme prin care să se poată interveni precoce pentru a întrerupe cascada lezională declanșată de ischemie (și care este dificil de combătut odată cu recanalizarea vasului).
     Tripleta americanilor care au vorbit despre stroke a fost completată de prof. dr. Jaroslaw Aronowski, de la University of Texas (Houston), care și-a ales ca subiect rolul interleukinei 4 (IL-4) neuronale în citoprotecție și recuperare după AVC ischemic. IL-4 se produce rapid după instalarea ischemiei neuronale neletale și are proprietăți puternic antiinflamatoare, precum abilitatea de a polariza evoluția macrofagelor către fenotipul M2 („vindecător“) dinspre fenotipul M1 (proinflamator). În modele animale, echipa condusă de profesorul american de origine poloneză a demonstrat că expresia IL-4 este indusă la neuronii din zona de „penumbră“ ischemică, dar nu la cei din zona de infarct deja instituit sau la cei din zone indemne. Grupul texan a reușit să arate că administrarea exogenă de IL-4 (parenteral) a dus la o expresie crescută a genelor specifice fenotipului M2 și la o recuperare funcțională mai bună atunci când a fost realizată în primele 24 de ore de la instalarea ischemiei, în modele animale. Chiar dacă suntem încă departe de stabilirea vreunor indicații clinice, modularea IL-4 la nivelul zonei de „penumbră“ promite să fie o opțiune interesantă pentru viitorul terapiei AVC ischemic.
Prof. dr. Jaroslaw Aronowski

 

Penumbra ischemică

 

     Sesiunea de stroke a fost completată de prof. dr. Wolf-Dieter Heiss, de la Institutul „Max Plank“ din Köln, care a vorbit despre o posibilă schimbare a paradigmei în tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic acut. Acesta a început prin a explica ce este „penumbra“ ischemică, un concept la a cărui definiție universitarul german a avut o contribuție importantă. De altfel, centrul de la Köln este unul dintre cele mai avansate din lume, beneficiind de o configurație specială, în care sub clinica propriu-zisă se găsește un ciclotron, ceea ce permite nu doar efectuarea de investigații PET-CT (imagistică metabolică utilizând izotopi radioactivi instabili) standard, ci și speciale, în care radionuclizii au un timp de înjumătățire de doar câteva minute (față de aproape două oră pentru fluorodeoxiglucoza utilizată în mod obișnuit).
Prof. dr. Wolf-Dieter Heiss
 
     Debitul cerebral normal este, în medie, într-un minut, de 50 ml/100 g de țesut cerebral, mai mare în substanța cenușie (60–80 ml/100 g/min) și mai redus în substanța albă (20 ml/100 g/min). Scăderea debitului sub valorile prag se poate traduce, într-o primă fază, prin penumbră ischemică, iar atunci când scade sub pragul minim se produce leziunea ireversibilă – necroza. Pe acest principiu funcționează tratamentele de reperfuzie și recanalizare din AVC ischemic acut, când țesutul cerebral din zona de „penumbră“ poate fi salvat printr-o intervenție realizată într-un interval optim de timp. Firește că PET-CT permite evaluarea cea mai bună a zonei de penumbră, investigația cuantificând nu doar debitul sanguin cerebral, ci și rata tisulară a metabolismului oxigenului și fracția de extracție a oxigenului. Cum însă investigația nu este disponibilă decât în centre foarte avansate și, de alt­fel, pregătirea ei necesită timp, în practică se utilizează măsurători surogat realizate prin IRM de perfuzie și difuziune, diferența dintre acestea („mismatch“) fiind oarecum asimilată zonei de „penumbră“.
     Puțini pacienți cu AVC ischemic acut ajung în timp util într-un centru specializat, pentru a putea fi luați în calcul la indicația de tromboliză intravenoasă cu rtPA (în cel mult patru ore și jumătate de la debutul simptomelor), sau în primele șase ore, pentru posibila indicație de recanalizare endovasculară. Chiar și în centrele ultraspecializate, doar cel mult un pacient din cinci ajunge în fereastra terapeutică și are indicație de reperfuzie/recanalizare. Prin urmare, atenția ar trebui să se îndrepte, crede profesorul Heiss, către identificarea unor molecule cu rol neuroprotector, care să fie administrate în faza acută a AVC ischemic pentru a prelungi eventual fereastra terapeutică. Neuroprotecția nu trebuie însă privită ca o alternativă la tratamentele deja existente, ci ca o posibilă terapie adjuvantă, utilizată în conjuncție cu rtPA și după evaluarea imagistică, pentru a identifica pacienții care să obțină un beneficiu terapeutic. Ulterior, neuroprotecția inițială poate continua cu neuroreabilitarea, dacă moleculele administrate au efecte pleiotrope multimodale.

 

Cu gândul la viitor

 

     Un alt subiect căruia organizatorii i-au dedicat un spațiu larg a fost boala Parkinson. Peter Jenner, profesor emerit la Kingʼs College din Londra, a prezentat o serie de abordări farmacologice inovatoare în tratamentul acestei patologii, iar prof. dr. Ovidiu Băjenaru (București), președinte de onoare al Societății de Neurologie din România, a dezvoltat relația dintre vitamina D și maladia Parkinson din perspectiva mecanismelor fiziopatologice. Prof. dr. Antonio Federico (Siena) a vorbit despre afecțiunile neurometabolice genetice cu manifestări extrapiramidale, subliniind diverse aspecte clinice și de laborator.
     Mai amintim aici și sesiunea susținută integral de neurologi din America de Sud. Astfel, prof. dr. Roberto Maturana (Santiago de Chile) a vorbit despre relevanța studiilor non-intervenționale în evaluarea accidentelor vasculare cerebrale, în vreme ce uruguayanul Roberto Ventura (Montevideo), președinte al Sociedad de Neuropsiquiatría del Uruguay și vicepreședinte al Sociedad Uruguaya de Psicogeriatría, a descris diverse aspecte neuropsihiatrice ale tratamentului traumatismelor cerebrale închise. În fine, argentinianul Ignacio Jose Previgliano (Buenos Aires), specialist în terapie inten­sivă, neurotraumă și neurologie vasculară, a prezentat relația dintre mușchi și creier și rolul endocrin al mușchiului striat.
     Boala Alzheimer a fost subiectul lucrărilor prezentate de prof. asoc. dr. Anton Alvarez (La Coruña) și dr. Jefferson Proaño (Ciudad de México).
     După ce a fost prima societate științifică din România care și-a organizat congresul anual în afara țării, SSNN marchează o altă premieră: primul congres organizat în afara Europei. Așteptăm cu interes să vedem în ce fel se va reflecta interesul participanților în proiectele de cercetare pe termen lung și, desigur, care va fi următoarea țintă pe care (încă) tânăra societate științifică își va propune să o atingă în anii următori.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.