Vlad
Anton Iliescu este șeful Clinicii de chirurgie cardiovasculară din
Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C.
C. Iliescu” București. Este profesor și conduce Departamentul de
patologie cardiotoracică al UMF „Carol Davila” București.
A
fost președintele Societății Române de Chirurgie Cardiovasculară.
Tratamentul insuficienței cardiace
(IC) avansate este un proces complex, implicând metode terapeutice
multiple și colaborare interdisciplinară. Tratamentul poate viza
cauza (corecția leziunilor valvulare, coronariene etc.) și/sau
efectul (incapacitatea sistemului cardiovascular de a funcționa la
parametri compatibili cu supraviețuirea pacientului). Odată cu
dezvoltarea tehnologică din ultimele decenii, au apărut dispozitive
medicale noi, tot mai performante, care, atunci când metodele
terapeutice „clasice” (medicamentoase, intervenționale,
chirurgicale) nu mai sunt eficiente (suficiente), pot înlocui –
parțial sau total, temporar sau permanent – funcția aparatului
cardiovascular. Acestea sunt numite, generic, „metode de asistare
mecanică a circulației” (AMC) și la ele ne referim în
continuare – nu exhaustiv, ci, în principal, la cele mai utilizate
și cele cu care avem o experiență personală în Institutul de
Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu”
București.
Clasificarea
dispozitivelor de AMC după durata utilizării
AMC pe termen scurt/mediu
(ore-săptămâni):
• IAPB
(balonul de contrapulsație intraaortică) – utilizat de mulți
ani, pe scară largă, cunoscut;
• ECMO
(oxigenator extracorporal cu membrană);
• VAD*
(dispozitiv de asistare ventriculară) percutan: Impella, Tandem
Heart;
• VAD*
temporar cu implantare chirurgicală: Thoratec, Abiomed, Levitronx
etc.
AMC pe termen lung:
• VAD*
• TAH
(inimă artificială totală): Syncardia.
*VAD se clasifică după diferite
criterii:
• poziție
– extracorporale, paracorporale, implantabile;
• tipul
fluxului – pulsatil, axial, centrifugal;
• LVAD
(înlocuiesc ventriculul stâng) sau BiVAD (ambii ventriculi);
În prezent, pentru AMC pe termen
lung, în peste 90% din cazuri se implantează LVAD cu flux
nepulsatil (HeartWare sau HeartMate).
Indicațiile
AMC
• Punte
către decizie – în șocul cardiogen, pentru stabilizarea
pacientului și evaluarea opțiunilor terapeutice ulterioare (VAD pe
termen lung, transplant), în absenta contraindicațiilor AMC pe
termen lung (în primul rând, leziuni cerebrale după resuscitare);
• Punte
către recuperare (unele cazuri de miocardite, IC acută după
operații cardiace, accidente coronariene acute);
• Punte
către transplant;
• Punte
către candidatura pentru transplant;
• Terapie
de destinație – LVAD – indicație în creștere accentuată în
ultimii ani ca urmare a perfecționării dispozitivelor, a unei
disproporții crescânde între necesar și disponibilul de corduri
pentru transplant sau la pacienții cu contraindicație de
transplant.
Când
utilizăm AMC în funcție de stadiul IC?
Stabilirea
momentului implantării și alegerea metodei de AMC sunt dificile și
necesită o evaluare complexă și o colaborare interdisciplinară.
Deoarece uzuala clasificare NYHA nu este suficient de detaliată, se
utilizează o clasificare specifică pentru AMC, scorul INTERMACS(fig.
1,
pentru detalii și corespondența cu clasificările NYHA și AHA).
Tipurile de AMC recomandate în funcție de stadiul IC, în
conformitate cu ghidul Societății europene de cardiologie, sunt
detaliate în tabelul
de mai sus.
ECMO
ECMO este o metodă de AMC care
permite susținerea vieții și timp pentru evaluare, diagnostic și
decizii terapeutice. ECMO poate fi o punte către recuperare (după
infarct miocardic acut, revascularizare, postcardiotomie,
miocardită), către implantare de LVAD (TAH), sau către transplant.
Avantajele ECMO: aplicare imediată,
la patul bolnavului; implantare percutană; suport biventricular;
suport respirator (oxigenare); neinfluențat de aritmii maligne.
Indicația pentru ECMO este șocul
cardiogen refractar la alte terapii, inclusiv IAPB.
Contraindicațiile ECMO (ELSO, 2013)
pot fi absolute – cord nerecuperabil la un pacient care nu este
candidat pentru VAD sau transplant, disfuncție cronică de organe
(emfizem, ciroză, insuficiență renală), vârsta avansată,
complianța (psihiatrică, cognitivă, socială), resuscitare
prelungită cu perfuzie tisulară inadecvată – sau relative -
contraindicație de anticoagulare, obezitate, vârstă înaintată.
Limitele ECMO: decomprimare (golire)
modestă a ventriculului stâng; durata de utilizare – circa trei
săptămâni; complicații – incidența lor crește cu timpul; cele
mai frecvente sunt sângerarea, atât din cauza heparinării, cât și
prin disfuncție plachetară, hemoliza și accidentul vascular
cerebral.
În Institutul de Urgență pentru
Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” București, ECMO
este o metodă disponibilă oricând și utilizată când este
nevoie.
LVAD
Creșterea
listei de așteptare pentru transplant, numărul limitat de organe
disponibile și perfecționarea tehnologică au generat, în ultimii
ani, o creștere exponențială a numărului de VAD implantate, fie
ca punte în așteptarea transplantului, fie ca terapie de destinație
la cei cu contraindicație de transplant (fig.
2);
în prezent, sunt centre în Europa care implantează doar ca terapie
de destinație.
Pacienții
cronici potențial eligibili sunt cei cu IC sever simptomatică de
peste două luni și unul sau mai multe din următoarele criterii: FE
< 25% (+/- peakVO2
< 12 ml/kg/min); peste trei spitalizări pentru IC în ultimele 12
luni, fără o cauză precipitantă evidentă; dependența de
inotrop; disfuncție renală și/sau hepatică progresivă prin
scăderea perfuziei; absența disfuncției VD împreună cu
insuficiența tricuspidiană severă.
Evaluarea corectă a funcției VD
este un criteriu determinant în succesul evoluției ulterioare a
pacientului cu LVAD, deoarece un ventricul drept disfuncțional
compromite procedura. LVAD este sensibil la postsarcină și
dependent de presarcină. Evaluarea potențialilor candidați se face
pe baza criteriilor ISHLT (2013).
Factori cardiovasculari: competența
valvei aortice; funcția valvei mitrale; competența valvei
tricuspide; funcția VD; șunturi intracardiace; boala cardiacă
ischemică; aritmii.
Factori non-cardiovasculari:
suprafața corporală; funcțiile renală, hepatică, pulmonară;
neoplazii; vârsta; starea de nutriție; factori sociali; evaluare
psihologică și psihiatrică; capacitatea de autoîngrijire.
Contraindicații absolute:
comorbidități care duc la o speranța de viață mai mică de doi
ani; neoplazii; risc chirurgical mare; AVC recent sau în evoluție;
infecții; deficit neurologic implicând inabilitatea manevrării
dispozitivului; boli psihice; hipertensiune pulmonară/portală
severă; lipsa sprijinului familial și factori socioeconomici.
Contraindicații
relative: vârsta peste 65 (70?) de ani; obezitate sau malnutriție;
pacient fragil; aritmii ventriculare; disfuncție de VD; coagulopatii
primare și/sau disfuncție hepatică.
În prezent, în peste 90% din
cazuri, se implantează LVAD cu flux continuu (HeartWare sau
HeartMate); la Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare
„Prof. dr. C. C. Iliescu” București s-au implantat, în ultimii
doi ani, cinci LVAD HeartWare.
Sistemul constă
într-o pompă de 160 de grame, cu un diametru exterior maxim de
cinci centimetri (fig.
3),
care aspiră sângele din VS și, prin intermediul unei proteze
vasculare, îl trimite în aorta ascendentă, în flux continuu, cu
un debit calculat de până la un maxim posibil de 10 l/min (fig.
4);
pompa este conectată, prin intermediul unui cablu („drive line”)
cu diametrul de 0,5 cm (care iese, transcutan, în exteriorul
pacientului), cu sistemul de comandă, alimentat la rândul său de
două baterii, toate aceste componente fiind pe o centură sau într-o
geantă special confecționate (fig.
5).
Funcționarea
LVAD este dependentă de umplerea VS (pompa nu poate distribui mai
mult sânge decât primește), deci atenție la umplere și la
funcția VD. Este sensibilă și la rezistența pe care o întâmpină
în aortă – postsarcina – tensiunea optimă fiind în jur de
70–80 mm Hg (tensiune medie, având în vedere că fluxul este
continuu, se măsoară cu Doppler vascular!).
Tratamentul anticoagulant este
obligatoriu și permanent, similar celui pentru proteze valvulare
mecanice, asociat unui antiagregant, de obicei aspirină.
Complicații LVAD pot fi precoce, ca
ale oricărei operații cardiace, sau la distanță. Complicațiile
la distanță includ: infecția – cea mai frecventă cauză de
mortalitate pe termen lung, necesită prevenție prin pansamentul
drive line la trei zile, în condiții sterile (halat, mănuși,
mască sterile) toată viața; AVC; sângerare; disfuncție de VD cu
insuficiență cardiacă dreaptă; hemoliză; sucțiune VS
(presarcină insuficientă); boala Von Willebrand dobândită;
regurgitare aortică; tromboză la nivelul pompei (mecanisme
multifactoriale); malfuncția pompei; aritmiile – se tratează doar
cele simptomatice, „tratăm pacientul, nu monitorul”; depresie;
HTA.
LVAD este, în
prezent, o opțiune terapeutică viabilă, care necesită însă o
evaluare preoperatorie multidisciplinară atentă, precum și
condiții de îngrijire și suport pe termen lung; cu toate
limitările, permite pacientului să ducă o viață de o calitate
semnificativ îmbunătățită (fig.
6).
În
concluzie,
AMC a extins semnificativ limitele terapeutice în IC severă acută
și cronică, dar dispozitivele nu sunt aplicabile în orice
situație. Utilizarea lor necesită colaborare interdisciplinară și
nu sunt întotdeauna disponibile (și nu se recomandă să fie) decât
într-un număr limitat de centre, cu experiență corespunzătoare.