Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Asocierea NOAC cu tratamentul antiagregant

Viața Medicală
Prof. dr. Dragoș VINEREANU luni, 26 octombrie 2015

Prof. dr. Dragoș Vinereanu conduce Clinica de cardiologie din Spitalul Universitar de Urgență București și este viitor președinte al Societății Române de Cardiologie.

 

 

 

 
 
 
 

 

     Fibrilația atrială (cu indicație de tratament anticoagulant) este prezentă concomitent cu boala coronariană ischemică (cu indicație de tratament antiagregant) la cca 20–30% din pacienți (1–3); în plus, aceasta este prezentă la cca 10% din pacienții care beneficiază de angioplastie coronariană (1–3). Cu toate acestea, există puține studii dedicate tratamentului antitrombotic optim la acești pacienți.
     Utilizarea tratamentului anticoagulant oral (cu antivitamine K sau cu unul dintre noile anticoagulante orale – NOAC) în combinație cu aspirina și clopidogrelul este cunoscută sub denumirea de „triplă terapie“ și reprezintă o decizie medicală dificilă în contextul creșterii marcate a riscului hemoragic (4–16% pe an); s-a arătat că majoritatea hemoragiilor survin în special în prima lună de tratament (1). Există un singur studiu randomizat (WOEST) care să compare tripla terapie cu dubla terapie (warfarină + clopidogrel) (4), obiectivul principal al studiului fiind reprezentat de sângerările la un an. Astfel, studiul WOEST a demonstrat o reducere semnificativă a complicațiilor hemoragice cu dubla terapie (warfarină + clopidogrel) față de tripla terapie (warfarină + aspirină + clopidogrel) (4). Din păcate, studiul WOEST nu a avut suficientă putere statistică să evalueze beneficiul pentru evenimentele tromboembolice și pentru tromboza de stent. Recent, o analiză retrospectivă a raportat number needed to harm pentru sângerările gastrointestinale (numărul de pacienți tratați la care apare o sângerare gastrointestinală): 52 de pacienți pentru tripla terapie, 56 pentru dubla terapie cu warfarină și aspirină, respectiv 65 pentru dubla terapie cu warfarină și clopidogrel; similar, cel mai mic risc de sângerări majore care să necesite transfuzie l-a avut combinația warfarină + clopidogrel (5).

 

 

„Fibrilația atrială (cu indicație de tratament anticoagulant) este prezentă concomitent cu boala coronariană ischemică (cu indicație de tratament antiagregant) la cca 20–30% din pacienți; în plus, aceasta este prezentă la cca 10% din pacienții care beneficiază de angioplastie coronariană.“

 

 

     Recomandările terapiei antitrombotice optime la pacienții cu fibrilație atrială și boală coronariană ischemică concomitentă se bazează pe studii mici, de registru, pe analiza post-hoc de subgrupuri și pe opinia experților. Recent, a fost publicat consensul la care au ajuns șase organizații internaționale, incluzând Societatea Europeană de Cardiologie, care face recomandări clare în funcție de mai multe scenarii clinice (6):
     Pacienții cu boală coronariană ischemică stabilă care nu au beneficiat de angioplastie coronariană necesită asocierea de tratament anticoagulant în funcție de riscul embolic. Astfel, la pacienții cu risc redus de evenimente embolice (CHA2DS2-VASc < 1) nu este indicată asocierea de tratament anticoagulant (rămân doar pe aspirină în doză mică). La pacienții cu risc moderat-crescut de evenimente embolice (CHA2DS2-VASc ≥ 1) este recomandată terapia cu anticoagulante orale.
     Pacienții care beneficiază de angioplastie electivă cu implantarea de stent necesită evaluarea riscului hemoragic pe baza scorului HAS-BLED:
     Dacă riscul hemoragic este redus (HAS-BLED 0–2), se recomandă tripla terapie timp de minimum o lună (dar nu mai mult de șase luni), urmată de dubla terapie (tratament anticoagulant asociat cu unul dintre antiagregantele plachetare, de preferință clopidogrel, pe baza rezultatelor studiului WOEST) până la 12 luni. Durata triplei terapii se stabilește în funcție de tipul de stent: o lună în cazul utilizării de stenturi metalice (BMS), trei luni pentru DES (drug-eluting stent) de tip „-limus“ (acoperite cu sirolimus, everolimus sau zotarolimus) și șase luni pentru DES cu paclitaxel. Recomandările internaționale sunt de utilizare a DES-urilor la acești pacienți.
       La anumiți pacienți cu scor CHA2DS2-VASc = 1 prin prezența bolii vasculare (parte componentă a scorului), dubla antiagregare plachetară sau dubla terapie poate fi luată în considerare;
        La anumiți pacienți cu scor CHA2DS2-VASc ≥ 2, dubla terapie poate fi luată în considerare (ca o alternativă la tripla terapie);
     Dacă riscul hemoragic este crescut (HAS-BLED ≥ 3), tripla terapie se recomandă timp de patru săptămâni, urmată de dubla terapie până la 12 luni. La anumiți pacienți, în funcție de riscul embolic, dubla terapie sau doar dubla antiagregare plachetară pot fi luate în considerare. Recomandările internaționale sunt de utilizare a stenturilor metalice (BMS) la acești pacienți.
     După 12 luni, pacienții rămân pe anticoagulare orală pe termen lung. Asocierea acesteia cu clopidogrel (eventual aspirină, ca a doua alegere) poate fi luată în considerare doar în anumite cazuri, cum ar fi: stentare de trunchi de arteră coronară stângă sau arteră interventriculară anterioară proximală, leziuni de bifurcație proximale sau infarct recurent.
     Când în terapia triplă sau dublă se utilizează antivitamine K, INR trebuie menținut între 2 și 2,5. Administrarea de inhibitori de pompă de protoni (de preferință pantoprazol sau esomeprazol) cu tripla sau dubla terapie antitrombotică este recomandată.
     Deși noul consens european (6) consideră terapia cu antivitamine K echivalentă cu cea cu oricare dintre NOAC, beneficiile utilizării NOAC în combinație triplă sau dublă sunt încă insuficient studiate. Astfel, în studiul RELY, utilizarea dabigatranului (ambele doze) sau a warfarinei în combinație cu tratamentul antiagregant plachetar (cu aspirină sau clopidogrel) a crescut riscul de sângerări majore de aproximativ două ori (7). Non-inferioritatea dabigatranului 110 față de warfarină în prevenția evenimentelor tromboembolice și superioritatea sa în reducerea hemoragiilor, inclusiv a celor intracraniene, s-a menținut indiferent de asocierea sau nu cu tratamentul antiagregant. Cu toate acestea, efectul de superioritate al dabigatranului 150 față de warfarină în prevenirea evenimentelor embolice a fost atenuat de asocierea cu tratamentul antiagregant, în condițiile non-inferiorității în sângerările majore. În plus, dabigatran 110 a avut cel mai mic număr de sângerări majore și minore, atât în asociere cu unul dintre antiagregantele plachetare, cât și în tripla asociere.

 

 

„Utilizarea tratamentului anticoagulant oral (cu antivitamine K sau cu unul dintre noile anticoagulante orale) în combinație cu aspirina și clopidogrelul este cunoscută sub denumirea de „triplă terapie și reprezintă o decizie medicală dificilă în contextul creșterii marcate a riscului hemoragic (4–16% pe an).

 

 

     În studiul ARISTOTLE, utilizarea apixabanului cu aspirină a fost superioară în reducerea evenimentele embolice față de warfarină cu aspirină, în condițiile reducerii semnificative a sângerărilor majore, a sângerărilor totale și a accidentului vascular hemoragic (8). Tripla asociere nu a fost practic permisă în studiul ARISTOTLE.
     În ceea ce privește rivaroxabanul, nu există o analiză care să compare rivaroxabanul cu warfarina, ambele în asociere cu mono sau dubla antiagregare plachetară, la pacienții cu fibrilație atrială. Studiul ATLAS ACS 2 TIMI 51 a evaluat administrarea de doze mici de rivaroxaban (5 și respectiv 2,5 mg de două ori pe zi) la pacienții cu un SCA recent, în asociere cu dubla antiagregare plachetară, cu aspirină și clopidogrel. Deși rivaroxaban 2,5 mg de două ori pe zi a redus evenimentele cardiovasculare majore cu 15%, toate sângerările (majore, minore și intracraniene) au fost crescute semnificativ (2). În plus, doza utilizată a fost cu mult mai mică decât cea recomandată în fibrilația atrială (15–20 mg/zi) pe baza studiului ROCKET.
     În aceste condiții, opinia experților europeni este de a utiliza dozele cele mai mici de NOAC testate în studii (dabigatran 110 mg x 2/zi, apixaban 2,5 mg x 2/zi, rivaroxaban 15 mg/zi) în locul antivitaminelor K în cadrul asocierii cu mono sau dubla antiagregare plachetară (6). Cu toate acestea, studii ulterioare sunt necesare pentru a stabili dozele recomandate de NOAC care să fie atât eficiente în prevenirea evenimentelor tromboembolice, cât și sigure în această asociere. În plus, nu există date publicate referitoare la asocierea dintre NOAC și noile antiagregante plachetare (prasugrel și ticagrelor) și ca atare asocierea cu acestea nu este recomandată (6). La acest moment, sunt în desfășurare studii clinice mari (MUSICA-2, PIONEER AF-PCI, EVOLVE AF-PCI) care evaluează diferite strategii antitrombotice la pacienții cu fibrilație atrială care au beneficiat de implantarea de stent (2, 6).
Bibliografie

1. Asencio LA et al. Combining antiplatelet and antithrombotic therapy (triple therapy): what are the risks and benefits? Am J Med. 2014 Jul;127(7):579-85

2. Ice DS et al. Unanswered questions in patients with concurrent atrial fibrillation and acute coronary syndrome. Am J Cardiol. 2014 Mar 1;113(5):888-96

3. Cairns JA, McMurtry MS. Oral antithrombotic therapy in atrial fibrillation associated with acute or chronic coronary artery disease. Can J Cardiol. 2013 Jul;29(7 Suppl):S60-70

4. Dewilde WJ et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet. 2013 Mar 30;381(9872):1107-15

5. Abraham NS et al. Risk of lower and upper gastrointestinal bleeding, transfusions, and hospitalizations with complex antithrombotic therapy in elderly patients. Circulation. 2013 Oct 22;128(17):1869-77

6. Lip GY et al. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions: a joint consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS) and Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). Eur Heart J. 2014 Dec 1;35(45):3155-79

7. Dans AL et al. Concomitant use of antiplatelet therapy with dabigatran or warfarin in the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) trial. Circulation. 2013 Feb 5;127(5):634-40

8. Alexander JH et al. Apixaban vs. warfarin with concomitant aspirin in patients with atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J. 2014 Jan;35(4):224-32

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.