Prof. dr. Dragoș Vinereanu conduce Clinica de cardiologie din Spitalul Universitar
de Urgență București și este viitor președinte al Societății Române de
Cardiologie.
Fibrilația
atrială (cu indicație de tratament anticoagulant) este prezentă concomitent cu
boala coronariană ischemică (cu indicație de tratament antiagregant) la cca
20–30% din pacienți (1–3); în plus, aceasta este prezentă la cca 10% din
pacienții care beneficiază de angioplastie coronariană (1–3). Cu toate acestea,
există puține studii dedicate tratamentului antitrombotic optim la acești
pacienți.
Utilizarea
tratamentului anticoagulant oral (cu antivitamine K sau cu unul dintre noile
anticoagulante orale – NOAC) în combinație cu aspirina și clopidogrelul este
cunoscută sub denumirea de „triplă terapie“ și reprezintă o decizie medicală
dificilă în contextul creșterii marcate a riscului hemoragic (4–16% pe an); s-a
arătat că majoritatea hemoragiilor survin în special în prima lună de tratament
(1). Există un singur studiu randomizat (WOEST) care să compare tripla terapie
cu dubla terapie (warfarină + clopidogrel) (4), obiectivul principal al
studiului fiind reprezentat de sângerările la un an. Astfel, studiul WOEST a
demonstrat o reducere semnificativă a complicațiilor hemoragice cu dubla
terapie (warfarină + clopidogrel) față de tripla terapie (warfarină + aspirină
+ clopidogrel) (4). Din păcate, studiul WOEST nu a avut suficientă putere
statistică să evalueze beneficiul pentru evenimentele tromboembolice și pentru
tromboza de stent. Recent, o analiză retrospectivă a raportat number needed
to harm pentru sângerările gastrointestinale (numărul de pacienți tratați
la care apare o sângerare gastrointestinală): 52 de pacienți pentru tripla
terapie, 56 pentru dubla terapie cu warfarină și aspirină, respectiv 65 pentru
dubla terapie cu warfarină și clopidogrel; similar, cel mai mic risc de
sângerări majore care să necesite transfuzie l-a avut combinația warfarină +
clopidogrel (5).
„Fibrilația atrială (cu indicație de tratament
anticoagulant) este prezentă concomitent cu boala coronariană ischemică (cu
indicație de tratament antiagregant) la cca 20–30% din pacienți; în plus,
aceasta este prezentă la cca 10% din pacienții care beneficiază de angioplastie
coronariană.“
Recomandările
terapiei antitrombotice optime la pacienții cu fibrilație atrială și boală
coronariană ischemică concomitentă se bazează pe studii mici, de registru, pe
analiza post-hoc de subgrupuri și pe opinia experților. Recent, a fost publicat
consensul la care au ajuns șase organizații internaționale, incluzând
Societatea Europeană de Cardiologie, care face recomandări clare în funcție de
mai multe scenarii clinice (6):
• Pacienții
cu boală coronariană ischemică stabilă care nu au beneficiat de angioplastie
coronariană necesită asocierea de tratament anticoagulant în funcție de riscul
embolic. Astfel, la pacienții cu risc redus de evenimente embolice (CHA2DS2-VASc
< 1) nu este indicată asocierea de tratament anticoagulant (rămân doar pe
aspirină în doză mică). La pacienții cu risc moderat-crescut de evenimente
embolice (CHA2DS2-VASc ≥ 1) este recomandată terapia cu
anticoagulante orale.
• Pacienții
care beneficiază de angioplastie electivă cu implantarea de stent necesită
evaluarea riscului hemoragic pe baza scorului HAS-BLED:
• Dacă
riscul hemoragic este redus (HAS-BLED 0–2), se recomandă tripla terapie timp de
minimum o lună (dar nu mai mult de șase luni), urmată de dubla terapie
(tratament anticoagulant asociat cu unul dintre antiagregantele plachetare, de
preferință clopidogrel, pe baza rezultatelor studiului WOEST) până la 12 luni.
Durata triplei terapii se stabilește în funcție de tipul de stent: o lună în
cazul utilizării de stenturi metalice (BMS), trei luni pentru DES (drug-eluting
stent) de tip „-limus“ (acoperite cu sirolimus, everolimus sau zotarolimus)
și șase luni pentru DES cu paclitaxel. Recomandările internaționale sunt de
utilizare a DES-urilor la acești pacienți.
• La
anumiți pacienți cu scor CHA2DS2-VASc = 1 prin prezența
bolii vasculare (parte componentă a scorului), dubla antiagregare plachetară
sau dubla terapie poate fi luată în considerare;
• La
anumiți pacienți cu scor CHA2DS2-VASc ≥ 2, dubla terapie
poate fi luată în considerare (ca o alternativă la tripla terapie);
• Dacă
riscul hemoragic este crescut (HAS-BLED ≥ 3), tripla terapie se recomandă timp
de patru săptămâni, urmată de dubla terapie până la 12 luni. La anumiți
pacienți, în funcție de riscul embolic, dubla terapie sau doar dubla
antiagregare plachetară pot fi luate în considerare. Recomandările
internaționale sunt de utilizare a stenturilor metalice (BMS) la acești
pacienți.
• După 12
luni, pacienții rămân pe anticoagulare orală pe termen lung. Asocierea acesteia
cu clopidogrel (eventual aspirină, ca a doua alegere) poate fi luată în
considerare doar în anumite cazuri, cum ar fi: stentare de trunchi de arteră
coronară stângă sau arteră interventriculară anterioară proximală, leziuni de
bifurcație proximale sau infarct recurent.
• Când în
terapia triplă sau dublă se utilizează antivitamine K, INR trebuie menținut
între 2 și 2,5. Administrarea de inhibitori de pompă de protoni (de preferință
pantoprazol sau esomeprazol) cu tripla sau dubla terapie antitrombotică este
recomandată.
Deși
noul consens european (6) consideră terapia cu antivitamine K echivalentă cu
cea cu oricare dintre NOAC, beneficiile utilizării NOAC în combinație triplă
sau dublă sunt încă insuficient studiate. Astfel, în studiul RELY, utilizarea
dabigatranului (ambele doze) sau a warfarinei în combinație cu tratamentul
antiagregant plachetar (cu aspirină sau clopidogrel) a crescut riscul de
sângerări majore de aproximativ două ori (7). Non-inferioritatea dabigatranului
110 față de warfarină în prevenția evenimentelor tromboembolice și
superioritatea sa în reducerea hemoragiilor, inclusiv a celor intracraniene,
s-a menținut indiferent de asocierea sau nu cu tratamentul antiagregant. Cu
toate acestea, efectul de superioritate al dabigatranului 150 față de warfarină
în prevenirea evenimentelor embolice a fost atenuat de asocierea cu tratamentul
antiagregant, în condițiile non-inferiorității în sângerările majore. În plus,
dabigatran 110 a avut cel mai mic număr de sângerări majore și minore, atât în
asociere cu unul dintre antiagregantele plachetare, cât și în tripla asociere.
„Utilizarea tratamentului anticoagulant oral
(cu antivitamine K sau cu unul dintre noile anticoagulante orale) în combinație
cu aspirina și clopidogrelul este cunoscută sub denumirea de „triplă terapie“ și
reprezintă o decizie medicală dificilă în contextul creșterii marcate a
riscului hemoragic (4–16% pe an)“.
În
studiul ARISTOTLE, utilizarea apixabanului cu aspirină a fost superioară în
reducerea evenimentele embolice față de warfarină cu aspirină, în condițiile
reducerii semnificative a sângerărilor majore, a sângerărilor totale și a
accidentului vascular hemoragic (8). Tripla asociere nu a fost practic permisă
în studiul ARISTOTLE.
În
ceea ce privește rivaroxabanul, nu există o analiză care să compare
rivaroxabanul cu warfarina, ambele în asociere cu mono sau dubla antiagregare
plachetară, la pacienții cu fibrilație atrială. Studiul ATLAS ACS 2 TIMI 51 a
evaluat administrarea de doze mici de rivaroxaban (5 și respectiv 2,5 mg de
două ori pe zi) la pacienții cu un SCA recent, în asociere cu dubla
antiagregare plachetară, cu aspirină și clopidogrel. Deși rivaroxaban 2,5 mg de
două ori pe zi a redus evenimentele cardiovasculare majore cu 15%, toate
sângerările (majore, minore și intracraniene) au fost crescute semnificativ
(2). În plus, doza utilizată a fost cu mult mai mică decât cea recomandată în
fibrilația atrială (15–20 mg/zi) pe baza studiului ROCKET.
În
aceste condiții, opinia experților europeni este de a utiliza dozele cele mai
mici de NOAC testate în studii (dabigatran 110 mg x 2/zi, apixaban 2,5 mg x
2/zi, rivaroxaban 15 mg/zi) în locul antivitaminelor K în cadrul asocierii cu
mono sau dubla antiagregare plachetară (6). Cu toate acestea, studii ulterioare
sunt necesare pentru a stabili dozele recomandate de NOAC care să fie atât
eficiente în prevenirea evenimentelor tromboembolice, cât și sigure în această
asociere. În plus, nu există date publicate referitoare la asocierea dintre
NOAC și noile antiagregante plachetare (prasugrel și ticagrelor) și ca atare
asocierea cu acestea nu este recomandată (6). La acest moment, sunt în
desfășurare studii clinice mari (MUSICA-2, PIONEER AF-PCI, EVOLVE AF-PCI) care
evaluează diferite strategii antitrombotice la pacienții cu fibrilație atrială
care au beneficiat de implantarea de stent (2, 6).
