Rodica Niculescueste medic primar medicină internă cu competență în cardiologie intervențională
și șefa Laboratorului de Cateterism Cardiac din Spitalul Sanador București
Cristina-Maria Spînu
este medic primar medicină internă și medic specialist cardiologie cu
competență în cardiologie intervențională la Spitalul Sanador București
Pacient în vârstă de 45 de ani, cu multipli
factori de risc cardiovascular (supraponderal, fumător, hipertensiv,
dislipidemic, netratat), se prezintă la camera de gardă cu durere precordială
opresivă, iradiată la nivelul brațului stâng, apărând în accese subintrante în
ultimele zece zile.
Examenul clinic obiectivează un pacient
ușor hipertensiv (TA 150/90 mm Hg) cu AV 60/min, regulat, fără sufluri
supraadăugate; restul datelor obiective – în limite normale.
Electrocardiogramă: ritm sinusal, ax QRS
nedeterminabil, supradenivelare de segment ST de 2 mm în V2,V3
și T negativ în V2–V4, DI, aVL.
Ecocardiografia evidențiază o minimă
tulburare de cinetică segmentară la nivelul peretelui anterior, cu FEVS
păstrată, HVS ușoară și funcție diastolică normală.
Bioumoral: dislipidemie cu valori crescute
ale colesterolului total și fracțiunii LDLc, ca și ale trigliceridelor și cu
valori scăzute de HDLc. Valorile inițial crescute ale troponinei I și ale CK,
CK-MB cu scădere în dinamică au susținut diagnosticul de STEMI cu prezentare tardivă,
ducând la indicația de coronarografie. Pacientului i s-au administrat
ticagrelor 180 mg și aspirină 300 mg și a fost condus în sala de angiografie.
Coronarografia a evidențiat artere coronare
infiltrate difuz cu codominanță (fig. 1–3) și leziuni bicoronariane prin
prezența a două stenoze 90–95% la nivelul IVA I și II și a unei plăci la
nivelul bifurcației ramurilor posterolaterale ale ACX, cu extindere pe ambele
ramuri cu stenoze de 75–80%, ramuri de calibru și teritoriu importante; ACD
infiltrată difuz.
În concordanță cu modificările ECG, se
tratează stenozele de la nivelul IVA: pe cateter ghid se traversează IVA cu
ghid 0,014 până în distalitate, se predilată stenozele cu balon semicompliant
de 2,5/20 mm la 10 atm și se montează stent farmacologic activ de 3,0/38 mm la
14–16 atm cu rezultat angiografic optim, flux TIMI 3 (fig. 4),
intervenția decurgând fără incidente. Pacientul este în continuare supravegheat
și tratat la Cardiologie, urmând ca reevaluarea leziunilor de la nivelul ACX să
se facă ulterior.
Se externează cu recomandarea de a continua
tratamentul cu dublă antiagregare plachetară (ticagrelor + aspirină), statină,
betablocant și inhibitor de enzimă de conversie.
Consecutiv acestui episod, pacientul
urmează recomandările medicale atât în ce privește schimbarea stilului de viață
(renunță la fumat, face regulat exercițiu fizic, scade ponderal, scade
cantitatea de sare și grăsimi din regimul alimentar), cât și pe cele privind
tratamentul farmacologic.
După trei luni de la primul episod anginos,
repetă angina la efort și la expunere la frig – episoade scurte remise spontan.
Se prezintă la consult medical.
Examenul fizic este cvasinormal: echilibrat
hemodinamic, fără semne de stază pulmonară sau sistemică, scădere ponderală de
7 kg față de examinarea precedentă. ECG păstrează ritmul sinusal, QRS are 128
msec, cu tulburare nespecifică de conducere intraventriculară și se notează
unde T negative în DIII ca unică modificare a repolarizării. Probele de
laborator confirmă controlul optim al lipidelor serice, dar și necroză
miocardică (valori supranormale ale troponinei I high-sensitive).
Se recomandă reevaluarea coronarografică și
se dovedește că artera responsabilă de noul eveniment este artera coronară
dreaptă și nu artera circumflexă, așa cum era de așteptat. În fig. 5 și fig.
6 este ilustrată artera coronară stângă, cu stentul de la nivelul arterei
interventriculare anterioare fără restenoză și ramurile arterei circumflexe cu
aspect angiografic stabil față de cel din urmă cu trei luni. Surpriza o
reprezintă o leziune subocluzivă de segment 2 al arterei coronare drepte,
într-o zonă în care în urmă cu trei luni exista o infiltrare nesemnificativă
angiografic, ilustrată în fig. 7.
Se decide angioplastia leziunii: artera
coronară dreaptă. Se traversează cu ghid 0,014 până în distalitatea coronarei
drepte, se predilată leziunea cu balon semicompliant 2,5/15 mm, se implantează
stent farmacologic activ 3,0/38 mm acoperind în întregime placa
aterosclerotică, postdilatat pe toată lungimea cu balon non-compliant 3,5/20
mm. Rezultatul este foarte bun, ilustrat în fig. 8: fără stenoză
reziduală, flux TIMI 3.
Prezentarea acestui caz impune întrebarea: De
ce? atât pentru pacient, cât și pentru medici. Având în vedere că pacientul
este tânăr (45 de ani), cu factorii de risc influențabili corectați și că a
respectat tratamentul non-farmacologic și medicamentos recomandate, susținem că
evoluția spre leziuni tricoronariene este justificată de o ateroscleroză cu
evoluție „agresivă”, determinată probabil de factorii genetici sau mai puțin
corectabili și în curs de evaluare.
