Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Ateroscleroză cu evoluție „agresivă”

Viața Medicală
Dr. Rodica NICULESCU luni, 12 decembrie 2016
Viața Medicală
Dr. Cristina Maria SPÎNU luni, 12 decembrie 2016

Rodica Niculescueste medic primar medicină internă cu competență în cardiologie intervențională și șefa Laboratorului de Cateterism Cardiac din Spitalul Sanador București

 

Cristina-Maria Spînu este medic primar medicină internă și medic specialist cardiologie cu competență în cardiologie intervențională la Spitalul Sanador București

 

 

     Pacient în vârstă de 45 de ani, cu multipli factori de risc cardiovascular (supraponderal, fumător, hipertensiv, dislipidemic, netratat), se prezintă la camera de gardă cu durere precordială opresivă, iradiată la nivelul brațului stâng, apărând în accese subintrante în ultimele zece zile.
     Examenul clinic obiectivează un pacient ușor hipertensiv (TA 150/90 mm Hg) cu AV 60/min, regulat, fără sufluri supraadăugate; restul datelor obiective – în limite normale.
     Electrocardiogramă: ritm sinusal, ax QRS nedeterminabil, supradenivelare de segment ST de 2 mm în V2,V3 și T negativ în V2–V4, DI, aVL.
     Ecocardiografia evidențiază o minimă tulburare de cinetică segmentară la nivelul peretelui anterior, cu FEVS păstrată, HVS ușoară și funcție diastolică normală.
     Bioumoral: dislipidemie cu valori crescute ale colesterolului total și fracțiunii LDLc, ca și ale trigliceridelor și cu valori scăzute de HDLc. Valorile inițial crescute ale troponinei I și ale CK, CK-MB cu scădere în dinamică au susținut diagnosticul de STEMI cu prezentare tardivă, ducând la indicația de coronarografie. Pacientului i s-au administrat ticagrelor 180 mg și aspirină 300 mg și a fost condus în sala de angiografie.
     Coronarografia a evidențiat artere coronare infiltrate difuz cu codominanță (fig. 1–3) și leziuni bicoronariane prin prezența a două stenoze 90–95% la nivelul IVA I și II și a unei plăci la nivelul bifurcației ramurilor posterolaterale ale ACX, cu extindere pe ambele ramuri cu stenoze de 75–80%, ramuri de calibru și teritoriu importante; ACD infiltrată difuz.
     În concordanță cu modificările ECG, se tratează stenozele de la nivelul IVA: pe cateter ghid se traversează IVA cu ghid 0,014 până în distalitate, se predilată stenozele cu balon semicompliant de 2,5/20 mm la 10 atm și se montează stent farmacologic activ de 3,0/38 mm la 14–16 atm cu rezultat angiografic optim, flux TIMI 3 (fig. 4), intervenția decurgând fără incidente. Pacientul este în continuare supravegheat și tratat la Cardiologie, urmând ca reevaluarea leziunilor de la nivelul ACX să se facă ulterior.
     Se externează cu recomandarea de a continua tratamentul cu dublă antiagregare plachetară (ticagrelor + aspirină), statină, betablocant și inhibitor de enzimă de conversie.
     Consecutiv acestui episod, pacientul urmează recomandările medicale atât în ce privește schimbarea stilului de viață (renunță la fumat, face regulat exercițiu fizic, scade ponderal, scade can­titatea de sare și grăsimi din regimul alimentar), cât și pe cele privind tratamentul farmacologic.
     După trei luni de la primul episod anginos, repetă angina la efort și la expunere la frig – episoade scurte remise spontan. Se prezintă la consult medical.
     Examenul fizic este cvasinormal: echilibrat hemodinamic, fără semne de stază pulmonară sau sistemică, scădere ponderală de 7 kg față de examinarea precedentă. ECG păstrează ritmul sinusal, QRS are 128 msec, cu tulburare nespecifică de conducere intraventriculară și se notează unde T negative în DIII ca unică modificare a repolarizării. Probele de laborator confirmă controlul optim al lipidelor serice, dar și necroză miocardică (valori supranormale ale troponinei I high-sensitive).
     Se recomandă reevaluarea coronarografică și se dovedește că artera responsabilă de noul eveniment este artera coronară dreaptă și nu artera circumflexă, așa cum era de așteptat. În fig. 5 și fig. 6 este ilustrată artera coronară stângă, cu stentul de la nivelul arterei interventriculare anterioare fără restenoză și ramurile arterei circumflexe cu aspect angiografic stabil față de cel din urmă cu trei luni. Surpriza o reprezintă o leziune subocluzivă de segment 2 al arterei coronare drepte, într-o zonă în care în urmă cu trei luni exista o infiltrare nesemnificativă angiografic, ilustrată în fig. 7.
     Se decide angioplastia leziunii: artera coronară dreaptă. Se traversează cu ghid 0,014 până în distalitatea coronarei drepte, se predilată leziunea cu balon semicompliant 2,5/15 mm, se implantează stent farmacologic activ 3,0/38 mm acoperind în întregime placa aterosclerotică, postdilatat pe toată lungimea cu balon non-compliant 3,5/20 mm. Rezultatul este foarte bun, ilustrat în fig. 8: fără stenoză reziduală, flux TIMI 3.
     Prezentarea acestui caz impune întrebarea: De ce? atât pentru pacient, cât și pentru medici. Având în vedere că pacientul este tânăr (45 de ani), cu factorii de risc influențabili corectați și că a respectat tratamentul non-farmacologic și medicamentos recomandate, susținem că evoluția spre leziuni tricoronariene este justificată de o ateroscleroză cu evoluție „agresivă”, determinată probabil de factorii genetici sau mai puțin corectabili și în curs de evaluare.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.