Maria
Moța
este profesor la UMF Craiova și șefa Clinicii de diabet, nutriție
și boli metabolice Craiova. Este membru în consiliul de conducere
al Asociației europene pentru studiul diabetului (EASD)
Diana
Clenciu
este medic specialist diabet, nutriție și boli metabolice la
Spitalul Clinic Municipal Filantropia Craiova
Calitatea vieții (QoL) este un
concept multidimensional, care încorporează percepția subiectivă
fizică, emoțională și bunăstarea socială a unui individ,
incluzând atât o componentă cognitivă (satisfacția), cat și o
componentă emoțională (fericirea). Acest concept a dobândit o
influență tot mai mare în ultimii ani și cuprinde o serie de
domenii de viață (1).
Cercetarea QoL încearcă să adune
cunoștințe despre diversele laturi ale vieții, informații despre
modul în care oamenii răspund în timpul perioadelor de schimbare
socială și explorează relația între domenii cum ar fi: situația
economică, ocuparea forței de muncă, sănătatea și asistența
medicală, familia și gospodăria, educația și formarea, viața
comunității și participarea socială.
QoL este măsurată prin utilizarea
de indicatori subiectivi și obiectivi; în acest fel, reflectă atât
condițiile de viață (obiectiv), cât și bunăstarea unui individ
(subiectiv), punându-se accent pe relația dintre aceste două
aspecte.
Calitatea
vieții la persoanele cu diabet zaharat
Diabetul zaharat este provocarea
majoră de sănătate a secolului XXI. În 2015, statisticile arătau
că în lume există 415 milioane de persoane diagnosticate cu diabet
zaharat și peste 300 de milioane de persoane cu risc major de a
dezvolta această afecțiune; pentru anul 2040 se estimează o
creștere la 642 de milioane de persoane cu diabet zaharat. Creșterea
numărului de bolnavi se va produce, în special, din cauza creșterii
numărului de cazuri mai ales în țările în curs de dezvoltare.
Celelalte cauze se referă la explozia demografică, îmbătrânirea
populației, dietele vicioase, obezitatea, sedentarismul, creșterea
duratei de viață la pacienții cu diabet deja diagnosticat.
Incidența diabetului zaharat tip 2, care reprezintă aproximativ 95%
din cazuri, este în continuă creștere, la vârste din ce în ce
mai mici. Până în 2030, în țările dezvoltate, majoritatea
populației cu diabet va fi în vârstă de 65 de ani sau peste, în
timp ce, în țările în curs de dezvoltare, cei mai mulți pacienți
vor aparține intervalului de vârstă activ (45–64 ani).
Diabetul
zaharat determină complicații macrovasculare reprezentate de
arteriopatia diabetică, infarctul miocardic și accidentul vascular
și microvasculare reprezentate de nefropatia diabetică, retinopatia
diabetică (ce poate conduce la orbire) și neuropatia diabetică.
Neuropatia
diabetică și/sau arteriopatia diabetică pot evolua către gangrenă
cu risc de amputații la nivelul membrelor inferioare, mai ales în
prezența unor infecții repetate și dificil de tratat.
Luând în considerare toate aceste
aspecte legate de epidemiologia și complicațiile pe care le poate
determina diabetul zaharat, calitatea vieții pacientului cu diabet
este extrem de importantă, ea putând prezice puternic capacitatea
unui individ de a-și gestiona boala (2).
Cele mai multe studii au raportat o
QoL alterată la persoanele cu diabet zaharat, comparativ cu
populația generală, în timp ce în rândul pacienților cu diabet,
cei cu DZ tip 1 au raportat o QoL mai bună decât cei cu DZ tip 2,
probabil datorită diferenței de vârstă dintre aceștia (3).
Intensificarea tratamentului prin
regimuri foarte intensive, cu creșterea incidenței hipoglicemiei
are efect negativ asupra QoL. În schimb, un bun control glicemic,
mai ales atunci când nu este însoțit de creșterea semnificativă
a tratamentului sau de hipoglicemie se soldează cu un efect pozitiv
asupra QoL a pacientului cu diabet.
La persoanele cu diabet zaharat,
factorii psihosociali, cum ar fi depresia, sunt predictori puternici
ai rezultatelor medicale (4). Calitatea vieții pacienților cu DZ
este scăzută, cauzele fiind suferința cauzată de diabetul
dezechilibrat sau de complicațiile acestuia, teama de necunoscut, de
complicații, teama de consecințe familiale și sociale, timpul
necesar pentru a parcurge diverse etape diagnostice și teama de a
experimenta alte tratamente ce s-ar putea impune.
Piciorul
diabetic
Printre complicațiile cronice
serioase și costisitoare ale diabetului, cum sunt boala cardiacă,
insuficiența renală și orbirea, complicațiile de la nivelul
piciorului au cea mai mare pondere. Piciorul diabetic este una dintre
cele mai grave complicații ale diabetului zaharat, ce are implicații
extinse din punct de vedere al consecințelor asupra sănătății și
al impactului asupra calității vieții.
Piciorul diabetic este o complicație
complexă a diabetului, reprezentată de infecții, ulcerații
arteriopate și/sau neuropatie, distrugerea țesuturilor profunde,
toate cauzate de anomalii neurologice (neuropatia diabetică), de
boala vasculară periferică (macro- și microangiopatia diabetică),
de apariția în final a osteoartropatiei și/sau a suprainfecției
leziunilor. Ulcerul și amputația reprezintă rezultatul advers
major al problemelor piciorului diabetic: 40–70% din amputațiile
membrelor inferioare au drept cauză diabetul, iar 85% din
amputațiile membrelor inferioare la pacienții cu diabet sunt
precedate de ulcer al piciorului. Când discutăm despre factorii de
risc ai piciorului diabetic, este important să diferențiem între
factorii legați de neuropatia periferică și boala vasculară
periferică, cei legați de dezvoltarea ulcerului piciorului și cei
legați de amputație.
Leziunile piciorului diabetic rezultă
din combinația a doi sau mai mulți factori de risc, care acționează
concomitent. Calitatea vieții la acești pacienți este suplimentar
afectată de prezența durerii sau de lipsa acesteia, de
restricționările în alegerea încălțămintei, de tratamentele
prelungite, afectarea bugetului familiei, riscul de amputații,
limitarea deplasării și a unor profesii etc.
Potrivit literaturii de specialitate,
între 40 și 70% din amputațiile membrelor inferioare sunt cauzate
de diabetul zaharat. În România, zilnic sunt realizate peste 20 de
amputații majore cauzate de diabetul zaharat și alte 62 de
proceduri legate direct de piciorul diabetic.
Obiectivele principale ale tratării
piciorului diabetic sunt reducerea ratei de amputări, menținerea
funcționalității extremității și a calității vieții
pacientului diabetic. O îngrijire precoce și corectă a leziunilor
tisulare poate preveni amputarea membrului afectat în 85% din
cazuri.
Măsuri
necesare pentru creșterea calității vieții
1. Inspectarea și examinarea
regulată a picioarelor și încălțămintei: cel puțin o dată pe
an pentru problemele potențiale ale piciorului, iar cei cu factori
de risc prezenți trebuie examinați mai des.
2. Identificarea piciorului „la
risc” prin anamneză și examen clinic.
3. Educația pacientului și a
familiei: inspectarea zilnică a picioarelor, inclusiv a spațiilor
interdigitale; dacă pacientul nu poate să-și inspecteze picioarele
(tulburări de vedere, de mobilitate), altcineva trebuie să o facă
în locul lui; picioarele trebuie spălate regulat, cu uscare atentă,
mai ales interdigital; temperatura apei trebuie să fie întotdeauna
sub 37°C; evitarea mersului desculț sau purtarea încălțămintei
fără ciorapi; nu se vor folosi agenți chimici sau plasturi pentru
îndepărtarea bătăturilor, acestea vor fi îndepărtate de un
cadru medical; încălțămintea trebuie inspectată și palpată în
interior; dacă pacientul are acuitatea vizuală scăzută, acesta nu
trebuie să-și trateze singur picioarele (de exemplu, tăiatul
unghiilor); pe pielea uscată trebuie aplicate creme hidratante;
șosetele trebuie schimbate zilnic, să fie din bumbac pentru a
absorbi transpirația, să fie fără cusătură sau să fie purtate
pe dos; unghiile trebuie tăiate drept; picioarele trebuie examinate
regulat de un specialist; pacientul trebuie să informeze
specialistul dacă i-a apărut vreo leziune la nivelul picioarelor.
4. Purtarea încălțămintei
potrivite: pantoful nu trebuie să fie prea strâmt sau prea larg,
încălțămintea trebuie probată în picioare, de preferat la
sfârșitul zilei.
5. Tratamentul patologiei
non-ulcerative: tratarea calusului excesiv, a patologiei unghiilor
(onicomicoze, unghii încarnate) și tegumentului (infecții fungice
și microbiene), purtarea ortezelor de pacienții care au deformări
ale picioarelor.
Podiatria
Îngrijirea
eficientă a persoanelor cu diabet și picior diabetic trebuie
realizată de o echipă pluridisciplinară, care să includă un
medic diabetolog, un chirurg, un medic de familie și un specialist
în podiatrie, conform recomandărilor comune ale Federației
internaționale de diabet (IDF) și ale Grupului internațional de
lucru pentru piciorul diabetic (International Working Group on the
Diabetic Foot – IWGDF). Experții celor două organizații
internaționale susțin că amputațiile de la nivelul membrelor
inferioare pot fi reduse cu până la 85% atunci când echipa de
îngrijire a persoanelor diagnosticate cu picior diabetic include și
un specialist în podiatrie (5). Podiatria este o specialitate
recunoscută la nivel mondial în 19 țări, din care 13 europene și
șase din afara Europei (Australia, Noua Zeelandă, Peru, Africa de
Sud și SUA).
Pentru managementul eficient al
piciorului diabetic și pentru a reduce rata amputațiilor în
România, Societatea de Neuropatie Diabetică a susținut
introducerea podiatriei în sistemul de sănătate românesc,
promovarea podiatriei în rândul asistenților medicali licențiați,
precum și elaborarea unui ghid clinic al asistenților medicali cu
acreditare în podiatrie. În România, conceptul de podiatrie a fost
aproape inexistent până în aprilie 2015, când a fost lansată
Asociația de Podiatrie, aceasta fiind a douăzecea organizație de
acest fel din lume.
În podiatrie, activitățile sunt
diverse și sunt conexe cu specialități precum diabet zaharat,
chirurgie, medicină internă, dermatologie și ortopedie, podiatria
bazându-se pe măsuri terapeutice preventive, curative și de
reabilitare a piciorului. Formarea de podiatri în România și
apariția cabinetelor de podiatrie ar crește cu siguranță
calitatea vieții pacienților cu diabet, atât prin siguranța
acestora că există un loc potrivit unde să își poată îngriji
picioarele, cât și prin rezultatele ce s-ar putea obține datorită
instruirii speciale a personalului medical dedicat.
Prezentare
de caz
Pacient în vârstă de 62 de ani, cu
DZ tip 2 de 11 ani, diagnosticat cu ocazia internării în secția de
chirurgie pentru amputarea degetului I picior stâng (plagă
înțepată, neglijată, suprainfectată). Actual se prezintă în
serviciul de urgență acuzând poliurie, polidipsie, valori
glicemice mari și apariția unor leziuni cu secreții purulente la
nivelul feței plantare a piciorului stâng (ulcere neuropate
suprainfectate). Leziunile au fost remarcate de pacient de
aproximativ una-două săptămâni și au fost însoțite de o ușoară
jenă la mers. Din anamneză reținem că pacientul și-a întrerupt
tratamentul antidiabetic de peste cinci ani și nu poate găsi o
cauză evidentă a leziunii actuale, pe care a descoperit-o
întâmplător.
Pacientul este cunoscut cu
hipertensiune arterială de 15 ani și în urmă cu doi ani a suferit
un infarct miocardic inferior; cu toate acestea, nu respectă
tratamentul recomandat de medicul cardiolog. Pensionar, locuiește în
mediul rural, este fumător de peste 30 de ani (aproximativ zece
țigarete/zi), nu consumă alcool.
La examenul clinic se observă pe
fața plantară a piciorului stâng două leziuni ulcerative, de
culoare închisă, bine delimitate, cu margini regulate, drepte, cu
secreții purulente și fenomene inflamatorii perilezionale, situate
în zone de hiperkeratoză (cu aspect grăsos), sugerând existența
unor presiuni plantare modificate, ce ar fi necesitat încălțăminte
specială. În rest, tegumentul este normal colorat, cu pilozitate
normal reprezentată, hiperkeratoză calcaneană. Suplimentar,
examenul obiectiv evidențiază absența postamputație veche a
degetului I picior stâng și tendință de prăbușire a bolții
plantare – posibil instalare de picior Charcot; puls palpabil la
nivelul arterelor pedioase și tibiale posterioare bilateral, ROT
absente bilateral, abolirea sensibilității dureroase, termice,
vibratorii și tactile la nivelul membrelor inferioare bilateral.
Așadar, prezența unei neuropatii diabetice severe a permis evoluția
nesesizată a unor ulcere neuropatice o perioadă îndelungată,
pacientul nepercepând durerea și având abolită și sensibilitatea
tactilă. Tensiunea arterială de 168/115 mm Hg.
Evaluarea
paraclinică relevă valori glicemice crescute à
jeun
și postprandial, HbA1c 12,5%, colesterol total 301 mg/dl,
trigliceride 359 mg/dl, HDL 36 mg/dl, LDL 124 mg/dl, creatinină 2,8
mg/dl, uree 87 mg/dl, rata filtrării glomerulare estimată 25
ml/min/1,73 m2.
ECG evidențiază sechelele de infarct, examinarea fundului de ochi
pune diagnosticul de retinopatie diabetică proliferativă ce
necesită panfotocoagulare laser, iar evaluarea vasculară prin
ecografie Doppler evidențiază îngustarea calibrului vascular și
multiple leziuni aterosclerotice pe traiectul arterei femurale
stângi. De mare utilitate în acest caz ar fi și arteriografia cu
substanță de contrast, dar, din cauza creatininei crescute, este
contraindicată și se temporizează.
Se conturează
următorul diagnostic: 1. diabet zaharat tip 2 neglijat
insulinonecesitant în stadiul de complicații cronice majore; 2.
ulcere neuropatice față plantară picior stâng; 3. neuropatie
diabetică periferică senzitivo-motorie, formă severă;
4. retinopatie diabetică proliferativă; 5. boală cronică de
rinichi în curs de stadializare (posibil stadiul 4), suspiciune de
leziune renală acută; 6. infarct miocardic inferior sechelar; 7.
HTA gradul 2 cu risc cardiovascular rezidual foarte înalt; 8.
dislipidemie mixtă moderată; 9. amputație veche a degetului I
picior stâng.
Atitudinea
terapeutică a constat îninternarea
pacientului în spital, cu insulinoterapie intensivă impusă de
diabetul dezechilibrat. Pacientul rămâne pe tratament cu insulină
dată fiind complicația renală; pentru leziunile plantare s-a
instituit antibioticoterapia cu spectru larg, incizia, debridarea și
toaletarea zilnică a plăgilor. Radiografia de picior nu a
evidențiat leziuni osoase.
Evoluția sub
tratament a fost lent favorabilă, cu îmbunătățirea profilului
glicemic, cu ameliorarea funcției renale (eRFG 45 ml/min/1,73 m2),
dispariția fenomenelor inflamatorii, a secrețiilor purulente și
reducerea treptată a dimensiunii plăgilor, pacientul fiind externat
după trei săptămâni. Prezența retinopatiei proliferative și a
neuropatiei severe ne indică o mare fragilitate și a rinichiului,
impunând atenție în alegerea antibioticului și limitarea
tratamentului antiinflamator, care poate agrava afectarea renală. În
viitorul apropiat, pacientul va efectua tratament laser pentru
retinopatia proliferativă și va fi îndrumat către un serviciu
specializat pentru măsurarea presiunilor plantare și încălțăminte
adecvată, care să permită vindecarea leziunilor și evitarea
apariției altor leziuni. Pacientul va fi atent monitorizat în ceea
ce privește echilibrul diabetului și al celorlalți factori de risc
cardiovasculari. RFG va fi atent monitorizată, iar pacientul va fi
îndrumat și la o clinică de nefrologie. Prognosticul pacientului
este nefavorabil, atât pe termen scurt (risc crescut de
hipoglicemie, urmare a afectării renale, lipsei de aderență la
tratament și lipsei de sprijin din partea familiei; risc
cardiovascular foarte înalt; risc de moarte subită etc.), cât și
pe termen lung (progresia bolii cronice de rinichi). Riscul
amputației (din cauza neuropatiei severe) și orbirii sunt, de
asemenea, foarte mari.