Anual, peste jumătate de milion de femei sunt diagnosticate cu cancer de col uterin și cel puţin un sfert de milion mor din cauza acestei boli la nivel mondial. Există variaţii geografice mari atât ca incidenţă, cât și ca mortalitate, ca urmare a diferenţelor în prevalenţa infecţiei HPV și a disponibilităţii metodelor de screening.

        Principalul factor etiologic pentru cancerul de col uterin este reprezentat de infecţia cu HPV, tulpinile 16 și 18 fiind asociate cu 70% dintre cazurile de cancer cervical. Douăsprezece dintre tulpinile HPV cu risc înalt fac parte din Grupa 1 de agenţi carcinogenetici, fiind implicate și în patogeneza cancerelor anale, de vulvă, vagin, a cancerului penian și orofaringian.

        Aproximativ 80% dintre infecţiile HPV sunt autolimitante. În cazul infecţiilor persistente, pot apărea leziuni precanceroase, care în contextul unor factori favorizanţi, cum ar fi inflamaţia cronică, se pot transforma malign.

Vaccinarea HPV, instrument de profilaxie primară

        Utilizarea prezervativului oferă protecţie incompletă, deoarece virusul se poate transmite și prin contactul tegumentelor din zona ano-genitală. Deși nu există în prezent un tratament curativ al infecţiei, prevenirea acesteia se poate face cu unul dintre cele trei vaccinuri disponibile (bi-, tetra- și nonavalent). Vaccinarea împotriva HPV a fost adoptată în 74 de ţări, cu rezultate vizibile în SUA, Canada, Australia, Noua Zeelandă, Germania, Suedia și Danemarca. Eficienţa a fost observată începând cu trei ani de la momentul vaccinării, printr-o reducere cu 60% a leziunilor precanceroase, comparativ cu grupul de control, prin reducerea prevalenţei tulpinilor respective și a condiloamelor genitale.

        Profilaxia primară se realizează prin vaccinarea la fetiţe (iar în unele ţări și la băieţi) cu vârste între 9 și 14 ani, iar profilaxia secundară este asigurată prin screening, începând cu vârsta de 21 de ani.

Detectarea infecţiei și a riscului de transformare malignă

        Testul Babeș-Papanicolau își păstrează validitatea și rolul în cadrul screeningului cancerului cervical, scăzând incidenţa acestuia cu 60-90% și mortalitatea cu 90%. Având în vedere că există totuși o limitare a sensibilităţii testelor citologice, ca urmare a dependenţei de calitatea specimenului prelevat, a fost dezvoltat un test cu o sensibilitate superioară, care identifică prezenţa ADN-ului HPV în celulele de la nivelul colului uterin – testul HPV. În plus, ultimii ani au pus la dispoziţie teste imunocitochimice care pot depista un risc crescut de transformare malignă și, deci, identifică pacientele care au nevoie de explorări suplimentare și monitorizare mai intensă – testul CINtec PLUS, care identifică markerii moleculari P16 și Ki-67 (n.r.: CIN – neoplazie intraepitelială malignă).

        Există diferite protocoale privind testarea primară pentru depistarea infecţiei HPV la vârstele 30-65 de ani, pe baza citologiei Papanicolau și a testării HPV. În cazul depistării unor leziuni precanceroase, acestea trebuie tratate, de obicei prin proceduri minim invazive, cum ar fi conizaţia. Profilaxia terţiară este reprezentată de tratamentul leziunilor maligne.

Stadiul bolii dictează tratamentul

        Stadiul bolii este cel mai important factor predictiv al evoluţiei și supravieţuirii și cel în funcţie de care este ales tratamentul. Pentru o stadializare corectă, examenul clinic (tușeu vaginal și rectal) trebuie completat cu examinări paraclinice. Tomografia computerizată (CT) pelvină este cel mai frecvent folosită, ca urmare a disponibilităţii largi și a toleranţei mai bune, însă rezonanţa magnetică oferă o calitate superioară a imaginilor și permite evaluarea mai exactă a extinderii bolii.

        Pentru identificarea metastazelor ganglionare, examinarea PET-CT cu substanţă de contrast are sensibilitate și specificitate superioare și este tot mai frecvent folosită. Dacă este suspectată invazia în vezica urinară sau rect, este necesară confirmarea prin cistoscopie și rectoscopie. La unele paciente poate apărea afectarea renală ca urmare a compresiunii sau invaziei ureterului de masa tumorală sau ganglionii metastazaţi, hidronefroza fiind evidenţiată la ecografie sau CT.

               În stadiile corespunzătoare bolii localizate, intervenţia chirurgicală este tratamentul preferat, dacă aceasta nu prezintă contraindicaţii. În cazul în care la examinarea histopatologică sunt identificaţi factori de risc pentru recidivă, se recomandă radioterapia adjuvantă. În unele situaţii, radio-chimioterapia poate fi primul tratament, urmată de chirurgie. Pentru stadiile avansate loco-regional, tratamentul de elecţie este radio-chimioterapia.

Laparotomie vs. laparoscopie

Până în 2020, histerectomia radicală cu limfadenectomie bilaterală, efectuată prin laparotomie sau laparoscopie, a fost privită ca standard de tratament pentru stadiile FIGO IA2, IB și IIA, în caz că pacienta nu dorește să își păstreze fertilitatea. Rezultatele unui trial randomizat de fază III, care a inclus 631 de paciente, au arătat că proporţia pacientelor la care boala nu a reapărut în primii trei ani a fost mai mare în cazul chirurgiei deschise decât în cazul chirurgiei minim invazive (97,1% vs. 91,2%) și, la fel, supravieţuirea generală (99% vs. 93,8%).

Studii noi privind administrarea radio-chimioterapiei

Un studiu publicat în 2021 în JAMA Oncology, efectuat în China și care a inclus 1.048 de paciente, a evaluat rolul chimioterapiei administrate fie concomitent cu radioterapia, fie secvenţial, ca tratament adjuvant pentru paciente cu stadii incipiente de cancer de col uterin și cu factori de prognostic negativ. Cercetarea a concluzionat că asocierea concomitentă a radioterapiei și chimioterapiei adjuvante nu adduce beneficii comparativ cu radioterapia singură, beneficiul maxim în controlul local la trei ani fiind obţinut de administrarea secvenţială. Totuși, pentru modificarea ghidurilor de tratament vor fi probabil necesare rezultate obţinute după o perioadă de urmărire mai îndelungată și care să evidenţieze efectul asupra supravieţuirii, nu doar a perioadei libere de boală.

RADIOTERAPIE – INTERNĂ ȘI EXTERNĂ

Radioterapia poate să înlocuiască sau să completeze chirurgia. Tehnologia modernă permite delimitarea exactă a volumului iradiat și limitarea efectelor secundare ce apar ca urmare a iradierii ţesuturilor adiacente. Pe lângă radioterapia externă, brahiterapia are un rol important în tratamentul cancerului de col uterin. Combinarea celor două duce la rezultate optime, fiecare având avantajele ei. Rezultatele datorate brahiterapiei, ce presupune plasarea unei surse radioactive în imediata vecinătate a tumorii, nu au putut fi compensate nici de tehnici moderne de radioterapie externă, administrarea acestui tratament rămânând o necesitate.

Screening în România

Având în vedere că prognosticul este legat de stadiul bolii, depistarea precoce a cancerului de col uterin și a leziunilor precursoare este deosebit de importantă. La nivel naţional există un subprogram naţional de screening pentru depistarea precoce activă a cancerului de col uterin, la care participă institutele oncologice din București, Cluj, Iași, precum și spitalele judeţene de urgenţă din Timișoara, Târgu Mureș, Craiova, „Sf. Pantelimon” București, Institutul Naţional pentru Sănătatea Mamei și Copilului „Prof. dr. Alessandrescu-Rusescu” și Spitalul Universitar de Urgenţă București. De asemenea, șase unităţi sanitare din România sunt implicate în campanii regionale de testare cu ajutorul unor unităţi mobile care se deplasează în zone rurale. Proiectul „Integrarea screeningului primar HPV în programul naţional de screening pentru cancerul de col uterin” a debutat în 2018, urmând a se desfășura pe o perioadă de 68 de luni. Acesta este implementat de Institutul Oncologic „Prof. dr. Ion Chiricuţă” din Cluj-Napoca în parteneriat cu Institutul Naţional de Sănătate Publică, cofinanţat prin Programul Operaţional Capital Uman (POCU).

Importanța unei informări corecte anterior unei campanii care presupune un act voluntar, cum este vaccinarea HPV sau prezentarea pentru prelevarea probelor de citologie vaginală, poate face diferența între succes sau opusul acestuia, după cum a fost constatat și în practică de către cei implicați.