Lumea, așa cum o știam noi, avea să se schimbe în doar câteva zile. Am trăit în martie 2020 ceea ce auziserăm de la părinţii și bunicii noștri, dar nu ne imaginam că ar putea deveni aievea. Restricţii de circulaţie și o isterie a acumulării de stocuri ca în vreme de război, teama terifiantă de un dușman nevăzut, despre care nu știam nimic, dar care era pe buzele tuturor. Orice discuţie ajungea inevitabil la subiectul care ne frământa pe toţi, gesturi banale de interacţiune umană deveneau prohibite, reguli ce păreau imuabile se schimbau cu o viteză ameţitoare.

        În lunile care au trecut, spitalele, în general, și clinicile oncologice, în particular, au devenit adevărate fortăreţe, care au împiedicat accesul vizitatorilor și l-au îngreunat vizibil pe cel al pacienţilor. Urmând mereu principiul primum non nocere, am schimbat drastic modul de organizare internă, pentru a limita o posibilă infecţie. Circuitele și protocoalele în vigoare au fost revizuite pentru a se asigura îngrijirea medicală, reducându-se riscul de expunere la noul virus. Imperativul momentului a fost mai presus de obiectivul general, și răul mai mic a fost rapid acceptat. Doar că aceste restricţii, sinergice cu campania media care ne înfricoșa pe toţi, au produs pierderi colaterale majore.

Ce a-nsemnat adaptarea pentru pacienţi și pentru medici

        Amânarea sau suspendarea vizitelor considerate mai puţin importante, care nu presupuneau administrarea de tratamente, a fost prima și cea mai răspândită măsură luată de sistemele medicale europene. Am transformat clasicele întâlniri în discuţii virtuale la telefon sau online, dar asta a redus esenţial adresabilitatea. Am ratat astfel o mulţime de oportunităţi de a stabili precoce diagnostice noi sau de a depista recurenţe, de a monitoriza toxicităţi la tratament.

        Pandemia a fost și încă este o perioadă de încercare pentru comunitatea oncologică – pentru pacienţi, mai presus de orice, al căror acces la diagnostic, la tratament și îngrijiri a fost îngreunat în atâtea feluri. Aceiași pacienţi s-au aflat adeseori izolaţi, în spital sau în propriile case, într-o perioadă în care au avut, mai mult ca oricând, nevoie de sprijin.

        Pentru noi, oncologii, a însemnat încercarea de a trata cât mai bine pacienţii, în ciuda lipsei de dovezi știinţifice care să definească „îngrijirea optimă” în era COVID, în ciuda distanţării care a făcut dificilă interacţiunea cu pacienţii, în ciuda crizei de echipamente de protecţie din primele zile. Am încercat să continuăm tratamentul la pacienţii iniţiaţi anterior, dar cu ajustarea schemelor terapeutice, pentru minimizarea riscului de infecţie. Am recurs la tratamente cu administrare mai puţin frecventă, am înlocuit perfuziile cu terapii orale, în măsura în care am avut astfel de alternative. Am scurtat etalarea la radioterapie, am amânat vizitele de follow-up și am recurs la telemedicină de fiecare dată când a fost posibil. Am început noi tratamente cu mult mai multă prudenţă, din perspectiva potenţialului beneficiu în condiţiile date.

        Îngrijorarea era intensă în comunitatea oncologilor, căci bolnavul de cancer părea să concentreze toate riscurile posibile. De obicei, pacientul oncologic este vârstnic și are implicit o serie de comorbidităţi. Terapii uzuale precum intervenţiile chirurgicale, citostaticele sau steroizii, cauze cunoscute de imunosupresie, păreau să favorizeze infecţii fulminante. Imunoterapia, pe de altă parte, prin stimularea excesivă, părea să faciliteze temuta „furtună de citokine”.

Lipsa datelor știinţifice

        Singurul studiu existent la începutul pandemiei venea din China și indica o rată a mortalităţii semnificativ mai mare la bolnavii oncologici infectaţi (5,6% vs. 2,3% în populaţia generală). Datele statistice arătau că pacienţii oncologici erau mai predispuși să decedeze sau să aibă nevoie de ventilaţie invazivă decât cei fără cancer, indiferent de vârstă sau de alte comorbidităţi. Dintre pacienţii oncologici, cei care urmaseră chimioterapie sau intervenţii chirurgicale în ultima lună păreau mai predispuși la complicaţii severe.

Cât despre persoanele nou diag­nosticate, s-a pus chiar întrebarea dacă e mai bine să se aștepte trecerea „primului val” al pandemiei de COVID înaintea începerii tratamentului. Din păcate, în multe cazuri așa s-a întâmplat. În lipsa unor date știinţifice solide, și implicit a unor ghiduri de bună practică medicală, s-a recurs adeseori la „bunul-simţ medical”, noţiune extrem de controversată, care a determinat atitudini foarte diferite. Scăderea dramatică a diagnosticării și tratării cazurilor noi de boală în toată Europa va fi cu siguranţă sectorul în care pandemia COVID va determina daunele colaterale cele mai mari. Întreruperi în programele de screening și follow-up, amânări în procedurile diagnostice și terapeutice, precum și reticenţa publică pentru contactul cu serviciile medicale sunt împreună factori care contribuie la acest tablou.

Impactul în cifre

Un sondaj întreprins printer oncologi la începutul lui iunie 2020 și publicat în Cancer World a evaluat ce s-a întâmplat în spitale în această perioadă. În majoritatea ţărilor europene au apărut schimbări în rutele normale de diagnostic și tratament la patru din zece pacienţi. Proporţiile raportate au crescut la șase din zece pacienţi în anumite ţări precum Belgia și Marea Britanie, dar au fost mai scăzute în altele,  rintre care Elveţia și Germania. Aceste schimbări au fost raportate mai frecvent în spitalele generale comparative cu institutele oncologice.

În ceea ce privește chirurgia oncologică, un studiu predictiv, bazat pe model matematic a estimate că rata de amânare/suspendare a intervenţiilor chirurgicale pe durata primelor 12 săptămâni de lockdown la nivel mondial a depășit o treime din total (37,7%).

Printre respondenţii la chestionar, oncologii germani au fost singurii care nu au raportat nicio întrerupere în chirurgia oncologică. Urmărind supravieţuirea prin cancer pe grupe de vârstă și stadia de boală, în intervalul 2013-2017, un studiu publicat la jumătatea lui mai 2020 a arătat că întârzierea intervenţiei chirurgicale oncologice cu trei până la șase luni ar rezulta în decese atribuite a 4.755, respectiv 10.760 de oameni, care altfel ar fi obţinut supravieţuire de durată, și asta doar în Marea Britanie.

Există o serie de studii care oferă indicii asupra dimensiunii și felului schimbărilor în tratamentele oncologice. Astfel, un sondaj condus de Federaţia Olandeză a Pacienţilor Oncologici, pe parcursul a trei săptămâni, începând cu 28 martie 2020, a arătat că unul din cinci respondenţi care au avut contact cu spitalul au indicat schimbări în tratament (ajustări, amânări sau întreruperi). În rândul pacienţilor cu tratament ajustat, chimioterapia (30%) și imunoterapia (32%) au fost tratamentele care au suferit modificări cel mai frecvent.

Dintre toate tratamentele oncologice, radioterapia a fost considerată a avea cele mai mici riscuri pentru complicaţii secundare infecţiei COVID, cu excepţia iradierii pulmonare, unde îngrijorarea a persistat. În general, s-a apreciat că beneficiul obţinut este mult mai important decât riscul generat prin deplasarea pe distanţe lungi și interacţiunea cu spitalul. Adresabilitatea la radioterapie s-a redus totuși, ca urmare a diagnosticării deficitare.

        Pentru moment, este greu de prezis cât va mai continua această „perioadă interesantă”. Tragedia globală este departe de a se fi încheiat. Ea ne invită să reflectăm asupra motivului pentru care am fost atât de slab pregătiţi la nivel global, în ciuda predicţiilor care dădeau ca inevitabil un astfel de eveniment. Ne invită să integrăm în „noua noastră normalitate” tot ce am învăţat despre comunicare și educaţie la distanţă, despre valoarea interdisciplinarităţii. Ne invită pe toţi, cadre medicale de diferite specialităţi, să învăţăm unii de la alţii, să revenim aproape de pacienţi, să recunoaștem că frica, vulnerabilitatea în faţa bolii ne sunt comune tuturor.