Amalia Ene este medic
primar neurolog la Clinica de neurologie din Spitalul Universitar de Urgență
București
Un pacient în vârstă de 66 de ani, cu diabet
zaharat tip 2 de aproximativ 20 de ani, tratat cu gliclazidă 45 mg/zi, se
prezintă în clinica noastră. Asociat afecțiunii metabolice, pacientul este
diagnosticat de peste 12 ani cu boală Parkinson, în prezent în stadiu avansat,
pentru care, în vederea unui control optim al simptomatologiei motorii în
principal, a necesitat tratament cu infuzie intrajejunală continuă de
levodopa/carbidopa gel (duodopa), terapie care se administrează prin PEG-J.
Anterior tratamentului cu duodopa, pacientul era diagnosticat cu polineuropatie
diabetică, acuzând parestezii sub formă de amorțeli la nivelul membrelor
inferioare, cu distribuție distală.
Examenul neurologic nu decelează deficit de
forță musculară segmentară, dar pune în evidență deficit de sensibilitate în treimea
distală a membrelor inferioare, simetric, absența reflexelor osteotendinoase la
nivelul tuturor membrelor, tulburare de sensibilitate profundă la membrele
inferioare. În ceea ce privește boala Parkinson, pacientul prezintă fluctuații
motorii de tip wearing off, cu bradikinezie și rigiditate severe în
„off” și diskinezii coreiforme la nivel axial, și al tuturor membrelor în „on”,
care determină suplimentar tulburare de mers și de echilibru.
Semnele de afectare vegetativă nu au
putut fi atribuite cu certitudine afecțiunii metabolice sau celei degenerative,
pacientul prezentând constipație, dar fără hipotensiune ortostatică, disfuncție
erectilă declarată sau simptome urinare.
La momentul evaluării, pe lângă testele
sanguine, s-a efectuat examenul ENMG, care a atestat prezența polineuropatiei
de tip axonal, senzitiv-motorie simetrică, moderată, cronică, la nivelul
membrelor inferioare, cu demielinizare secundară (fig. 1, 2).
La aproximativ cinci luni de la montarea
PEGJ pentru duodopa, pacientul scade ponderal semnificativ (aproximativ opt
kilograme în cinci luni) și prezintă subacut deficit de forță musculară
tetramelic. Evaluat din nou prin examen ENMG, s-a constatat alterarea tuturor
parametrilor de conducere motorie și senzitivă, cu reducerea amplitudinilor
potențialelor motorii și senzitive, dar și cu accentuarea gradului de denervare
în musculatura membrelor inferioare (mușchiul tibial anterior) (fig. 3).
Se impune diagnosticul diferențial
etiologic al polineuropatiei. Deși diabetul zaharat putea fi incriminat cu
certitudine, progresia afecțiunii periferice nu este caracteristică celei din
diabetul zaharat. Și tratamentul cu duodopa poate fi responsabil de apariția
unor efecte adverse, precum polineuropatia, al cărei mecanism nu este elucidat.
Au fost efectuate teste sanguine complementare, printre care dozarea vitaminei
B12, care a evidențiat un nivel normal, și a vitaminei B6, al cărei nivel era
foarte redus (3,3 μg/l – V.N. 8,7–27,2 μg/l). Testele au arătat și
hiperhomocisteinemie (41,8 μmoli/l). Pacientul a beneficiat de tratament de
substituție, inițial cu forma injectabilă de vitamina B6 250 mg/zi, sub care
simptomatologia senzitivă și deficitul de forță musculară s-au ameliorat
semnificativ. Important de menționat este că înlocuirea formei injectabile cu
forma de administrare orală nu a mai adus aceleași beneficii, pacientul
necesitând menținerea terapiei parenterale cu vitamina B6 intermitent, lunar,
în asociere cu acid folic.
După un an și jumătate de la episodul de
mai sus, pacientul se reinternează pentru revizuirea montajului gastric și
jejunal, ocazie cu care se constată că, intermitent, prezintă vărsături masive
cantitativ, incoercibile, care pot dura până la 24 de ore, fără greață, fără
alte simptome legate de tractul digestiv (fără epigastralgii, fără tulburare de
tranzit suplimentară, fără durere abdominală), simptome care, după montarea
unei sonde nazogastrice de evacuare (se evacuează aproximativ un litru suc
gastric), se remit complet. Ritmul de apariție a acestor episoade este
variabil, fără să putem decela o legătură cu dieta sau cu altă patologie
intercurentă.
Ambele afecțiuni cronice, cea metabolică
(diabetul zaharat) și cea degenerativă (boala Parkinson), predispun la
complicații comune, al căror diagnostic diferențial nu este deloc ușor. Dintre
acestea, sunt de amintit polineuropatia senzitiv-motorie și afectarea
vegetativă. Este, în opinia noastră, imposibil de stabilit contribuția
fiecăreia la debutul și ulterior progresia acestor complicații. Este cert
diagnosticul de polineuropatie diabetică – forma cel mai des întâlnită,
axonală, senzitiv-motorie, dependentă de lungime, simetrică, cronică, peste
care componenta carențială prin deficit sever al vitaminei B6 a determinat
agravarea tabloului clinic. Este certă și afectarea vegetativă, cu tulburare de
evacuare gastrică și gastropareză (pentru care nu s-a decelat altă etiologie),
simptome care pot fi prezente atât în diabetul zaharat, cât și în boala
Parkinson. Din aceste motive, este important ca, la orice pacient cu diabet
zaharat, în prezența unor complicații ale SNP, să fie explorate și alte
posibile etiologii. Altfel, capcana unui diagnostic facil poate priva pacientul
de un posibil necesar tratament suplimentar.
