Mihai
Goia-Socol este medic specialist diabet, nutriție, boli
metabolice în Rețeaua privată de sănătate „Regina Maria” Cluj-Napoca
Nicolae
Hâncu este profesor consultant la UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
și membru de onoare al Academiei Române
Neuropatia
autonomă cardiacă (NAC) este definită ca deteriorarea controlului autonom al
sistemului cardiovascular la pacienți cunoscuți cu diabet zaharat, după
excluderea altor cauze. Un determinant major al acestei complicații este
controlul glicemic necorespunzător (1). Cu toate că NAC este un predictor de
mortalitate precoce, cu implicații semnificative asupra funcționării sistemului
cardiovascular la pacienții cu diabet, ea rămâne, în cele mai multe cazuri,
nediagnosticată, neglijarea acestei patologii având, în final, consecințe
majore.
Epidemiologie. Diferite studii clinice (2, 3) incluzând atât pacienți cu DZ 1, cât și
pacienți cu DZ 2, evaluează prevalența NAC la aproximativ 20% din diabetici.
Această prevalență crește însă odată cu vârsta și cu durata diabetului (până la
35% la pacienții cu DZ tip 1, respectiv 65% la pacienții cu DZ 2). Lipsa
controlului glicemic și prezența altor complicații cronice, precum
polineuropatia, retinopatia și nefropatia sunt și ele corelate cu NAC. Factorii
de risc cardiovascular, ca hipertensiunea arterială, fumatul, dislipidemia,
obezitatea, în special de tip central, hiperinsulinismul sau unele boli
cardiovasculare contribuie de asemenea la creșterea prevalenței NAC.
Patogeneză.
Relația dintre alterarea controlului cardiac autonom și insulinorezistență este
complexă. Se pare că fiecare are influență asupra celeilalte, agravând-o.
Totodată, disfuncția vagosimpatică duce la tulburări hemodinamice. Obezitatea
este un determinant major al NAC la pacienții cu DZ 2, dar unele date sugerează
că disfuncția controlului cardiac autonom apare la persoane obeze înaintea
instalării diabetului. O activitate crescută a sistemului nervos simpatic a
fost asociată cu mai multe componente ale sindromului metabolic (4).
Disfuncții cardiovasculare asociate NAC
Ischemia
miocardică silențioasă (IMS) poate fi detectată prin ECG de stres
sau prin scintigrafie/ecocardiografie miocardică de stres. Într-o metaanaliză
ce cuprinde 12 studii, incluzând 1.468 de pacienți cu DZ, IMS a fost prezentă
în 20% din cazurile cu NAC, comparativ cu doar 10% din cei fără această
complicație (5). Având în vedere că NAC crește riscul cardiovascular asociat
IMS, identificarea pacienților cu NAC prin teste specifice în vederea
screeningului IMS ar putea fi considerată o strategie eficientă.
Hipertensiunea
arterială. La pacienții cu DZ 1 sau 2, prevalența HTA crește cu
severitatea NAC, ceea ce demonstrează rolul NAC în creșterea tensiunii
arteriale. Totodată, prezența NAC și a HTA la o proporție mare de pacienți
diabetici cu complicații micro- și macrovasculare denotă rolul complementar al
acestora în ceea ce privește deteriorarea vasculară structurală și hemodinamică
(1).
Disfuncția
ventriculară stângă. Deși există date privind asocierea
neuropatiei autonome cu disfuncția ventriculară stângă, este dificil de evaluat
rolul independent jucat de NAC în apariția acestei disfuncții, respectiv a
insuficienței cardiace cronice, deoarece fibroza miocardică interstițială, microangiopatia,
respectiv tulburările metabolice contribuie și ele la boala cardiacă la
pacienții cu diabet.
Prelungirea
intervalului QT. Cu toate că prelungirea intervalului QT poate fi cauzată
și de tulburări metabolice sau electrolitice, de hipertrofia ventriculară
stângă, boală coronariană sau factori genetici, s-a demonstrat că aceasta este
un indicator specific al NAC. La pacienții cu DZ 1, această tulburare de ritm
este legată strâns de hipoglicemiile nocturne. Se pun astfel în balanță
beneficiile și riscurile unui control glicemic agresiv la pacienții cu NAC.
Alterarea
tiparului circadian al tensiunii arteriale. Având în vedere legătura dintre
NAC și alterarea tiparului circadian al tensiunii arteriale, monitorizarea
acesteia poate fi utilă în stratificarea riscului pentru mortalitate de cauză
cardiovasculară și ajustarea tratamentului antihipertensiv.
Reducerea
capacității de efort. La pacienții cu DZ și NAC, capacitatea de
efort este diminuată, lucru accentuat la cei cu neuropatie vagală și hipotensiune
ortostatică. Legătura dintre NAC și creșterea frecvenței cardiace în timpul
efortului, respectiv cu alterarea revenirii la normal a ritmului cardiac după
efort, sugerează implicarea NAC în scăderea toleranței la exercițiu fizic.
Identificarea NAC devine, astfel, o unealtă utilă în depistarea pacienților cu
o potențială alterare a rezistenței la efort, contribuind la prevenirea unor
evenimente cardiovasculare adverse la acești pacienți.
Abordare practică
Screening
și diagnostic. Manifestările simptomatice ale NAC cuprind
tahicardia, palpitațiile, hipotensiunea ortostatică și scăderea toleranței la
efort. În stadiile precoce ale NAC, anamneza și examenul clinic nu sunt
suficiente pentru depistarea acestei complicații. Astfel, utilizarea unor teste
reflexe cardiovasculare s-a impus ca „standard de aur” în diagnosticul NCA.
Bateria de teste propusă de Ewing și Clarke este, în prezent, utilizată pe
scară largă – testele sunt neinvazive, sigure, ușor de efectuat în orice
cabinet medical (dotat cu tensiometru și ECG), au specificitate și
sensibilitate crescute, sunt reproductibile și bine standardizate. Testele
constau în analiza variației ritmului cardiac la trecerea din orto- în
clinostatism, în urma respirației profunde și în urma manevrei Valsalva, respectiv
variația tensiunii arteriale la trecerea în ortostatism. Testele pentru
depistarea variației de ritm fac referire la funcționarea sistemului
parasimpatic, în timp ce prezența hipotensiunii ortostatice denotă un defect la
nivel simpatic (6).
Managementul
clinic al NAC vizează în primul rând controlul glicemic,
tratamentul tahicardiei și al hipotensiunii ortostatice. Studiul DCCT (Diabetes
Control and Complications Trial) a arătat că un control glicemic strâns,
folosind un regim intensiv de insulinoterapie, scade incidența NAC comparativ
cu terapia convențională la pacienții cu DZ tip 1. De asemenea, în studiul
STENO-2 (care a inclus 160 de pacienți cu DZ tip 2), controlul glicemic
intensiv și abordarea multifactorială a riscului cardiovascular au scăzut
progresia sau dezvoltarea NAC comparativ cu grupul tratat convențional. Totuși,
un control glicemic strâns este asociat cu risc crescut de hipoglicemie, care
poate duce la creșterea tensiunii arteriale, prelungirea intervalului QT și, de
aici, la consecințe cardiovasculare. De aceea, este foarte importantă
prevenirea episoadelor de hipoglicemie la pacienții cu NAC, în particular la
cei cu boală coronariană (7, 8). Tratamentul tahicardiei asociate NAC include
betablocantele. Managementul hipotensiunii ortostatice cuprinde, în primul
rând, identificarea (sau excluderea) altor cauze (cum ar fi depleția volemică),
evitarea medicației care poate exacerba simptomele posturale (diuretice sau
psihotrope), educarea pacienților în privința strategiilor comportamentale
(modificări de postură, poziția în timpul somnului, folosirea benzilor elastice
in jurul abdomenului sau membrelor inferioare), consumul de sare (dacă nu este
contraindicat) și lichide și, dacă simptomele persistă, utilizarea
tratamentului farmacologic (punând în balanță riscurile și beneficiile acestei
abordări) (1).
Profilaxie. Deși foarte frecventă și gravă, NAC este o complicație a diabetului deseori
trecută cu vederea. Pe lângă asocierea cu o instabilitate cardiovasculară
perioperatorie, diferite profiluri anormale ale tensiunii arteriale,
hipotensiunea ortostatică, ischemia miocardică silențioasă, diferite aritmii,
cardiomiopatia asociată diabetului zaharat sau accidentul vascular cerebral,
NAC este asociată cu creșteri semnificative ale morbidității și mortalității.
Progresia NAC subclinice poate să preceadă cu mult manifestările clinice ale
acestei complicații (9–11). Deoarece progresia denervării cardiovasculare este
parțial reversibilă sau poate fi încetinită în fazele precoce ale bolii, ghidurile
recente recomandă screeningul NAC la pacienții cu diabet zaharat.
