În martie 2011, Institutul de Urgenţă pentru Boli
Cardiovasculare şi Transplant (IBCvT)
Târgu Mureş şi-a pierdut personalitatea juridică şi a devenit secţie a
Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş (SCJU), pentru ca în octombrie
2012 să îşi recapete denumirea de Institut, autonomia financiară, dar nu şi
statutul juridic. În iulie 2013, Institutul a fost reînfiinţat ca unitate
sanitară cu personalitate juridică. În tot acest timp, aici nu s-a mai făcut
transplant şi, spun medicii de la Institut, activitatea a fost afectată, iar o
parte din specialişti au plecat ca urmare a desfiinţării.
În martie 2011, în timpul ministeriatului lui
Cseke Attila, IBCvT Târgu Mureş, care funcţiona ca instituţie de sine stătătoare
din 1995, şi-a pierdut personalitatea juridică şi a devenit secţie a Spitalului
Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş (SCJU), în incinta căruia funcţiona.
Conf. dr. Horaţiu Suciu, şeful Clinicii de Chirurgie Cardiovasculară Adulţi şi
Copii şi prof. dr. Radu Deac, fostul director al Institutului numit în
decembrie 2013 director al Agenţiei Naţionale de Transplant, susţin că
„Institutul a fost desfiinţat“. Ministerul foloseşte un alt termen, mai moale:
Institutul „a fost comasat“ şi activitatea lui nu a avut de suferit.
Motivul
Nota
de fundamentare care însoţeşte Hotărârea de Guvern prin care se decide
reorganizarea enumeră câteva motive, dar fără a le analiza în detaliu. Printre
acestea: faptul că „anumite investigaţii sunt decontate între unităţi folosind
platforme de investigaţii separate, dar necesare pentru funcţionarea fiecăreia
dintre cele două unităţi“. Se dă un exemplu: Spitalul deţine un CT necesar în
investigaţii cardiovasculare, iar Institutul deţine „potenţial pentru alte
investigaţii pe care nu le deţine Spitalul, ele fiind necesare activităţii
medicale desfăşurate la nivelul spitalului“. Printre schimbările preconizate,
conform notei de fundamentare, sunt: creşterea calităţii actului medical şi
clasificarea SCJU drept spital regional de urgenţă de nivel I A. La categoria
impact social se precizează laconic că „nu există“, iar secţiunea a patra,
dedicată impactului financiar asupra bugetului general consolidat, conţine un
tabel gol.
Într-un
memoriu pe care Consiliul Medical al Institutului îl adresa ministrului Cseke
Attila în momentul în care propunerea de hotărâre era postată pe site-ul
ministerului se arată că între secţiile SCJU a existat întodeauna „o colaborare
excelentă“ şi că lipsa serviciului de chirurgie cardiovasculară nu ar putea
constitui motivul pentru care SCJU să nu poată fi clasificat ca spital regional
de categorie I A pentru că mai existau specialităţi – Urologie, ORL,
Oftalmologie, Chirurgie Maxilo-Facială – care nu aparţin Spitalului şi care se
află la mare distanţă de clădirea acestuia. Alt motiv pentru care conducerea
Institutului se opunea comasării era faptul că instituţia nu avea datorii. În
plus, menţionează memoriul, măsura comasării ar duce la scăderea cu 25% a finanţării,
în condiţiile în care SCJU raporta un indice de case-mix şi un TCP mai mici
decât ale Institutului.
Dincolo
de motivele şi de documentele oficiale au apărut unele declaraţii care au
încins discuţia din jurul modalităţii de organizare a Institutului. Într-un
interviu din august 2013 acordat la Târgu Mureş, prof. dr. Radu Deac a spus că decizia desfiinţării a fost una politică şi
că activitatea Institutului „a deranjat pe foarte multă lume şi în special pe
primar (n.r. medicul Dorin Florea, primar
şi acum). Institutul era singura instituţie medicală care nu era controlată
de PDL. S-au întâlnit în cabinetul directorului spitalului patru oameni
care au hotărât acest lucru“. Radu Deac nu a vrut însă să îi nominalizeze pe
cei patru.
În acest punct trebuie să menţionăm că prof.
Radu Deac a fost luat în calcul pe listele USL la ultimele alegeri
parlamentare. Dr. Horaţiu Suciu a
candidat din partea USL pentru un loc în Consiliul Judeţean Mureş.
În urmă cu două săptămâni, după o tăcere de
doi ani asupra acestui subiect, fostul ministru Cseke Attila ne-a spus că „aşa
cum s-a pornit această campanie legată de Târgu Mureş, este evident că se dorea
scandal. Partea financiară în ceea ce priveşte comasarea n-a avut nicio
preponderenţă în luarea deciziilor, deşi s-a discutat foarte mult despre această
chestiune“, a spus fostul ministru al sănătăţii. În acelaşi timp însă, el a
invocat dubla decontare per pacient drept unul din motivele pentru care nu avea sens ca Institutul mureşean
să îşi păstreze personalitatea juridică şi a recunoscut că dacă institutul nu
s-ar fi aflat în incinta spitalului „probabil că nu ar fi fost desfiinţat“.
Consecinţele
Atât
prof. Radu Deac, cât şi dr. Horaţiu Suciu admit că la Târgu Mureş nu s-a mai făcut
transplant pentru că Institutul a fost desfiinţat. Profesorul Deac a dat
exemplul unor reactivi care nu au fost achiziţionaţi pentru laboratorul de
testare imunologică. „S-a dezorganizat tot sistemul. Noi, dacă aveam nevoie de
un medicament, în 24 de ore îl aveam. În noiembrie 2011 am cerut medicamente
pentru transplant, dar nici astăzi nu sunt aici“, a spus profesorul Deac. Dr.
Horaţiu Suciu spune că pentru a dezvolta activitatea de transplant instituţia
avea nevoie de autonomie pentru a-şi pune la punct o strategie. Unii specialişti,
printre care trei anestezişti care participau la operaţiile de transplant, au
plecat tocmai din cauza acestei lipse de perspectivă.
Doctorul
Suciu a confirmat că în tot acest timp a fost anunţat că există corduri
existente pentru prelevare, dar că a trebuit să refuze din cauza lipsurilor
care ar fi putut pune în pericol reuşita intervenţiei.
„La
Târgu Mureş nu s-a mai putut face transplant din condiţii tehnice pentru că nu
mai aveau cu cine şi nu mai aveau cu ce“, spunea coordonatorul naţional de
transplant, dr. Victor Zota, într-un interviu acordat în septembrie 2013. Pe
lângă lipsa de personal, nu mai aveau nici medicamentele ca să menţină şpacienţiiţ
post-transplant“.
Dr.Şerban
Brădişteanu are o altă opinie: „Eu nu aş
lega desfiinţarea Institutului de faptul că s-a oprit transplantul. Asta nu
accept… pentru că nu îmi trebuie o firmă ca să fac un lucru. Ne legăm de
plecarea lui Deac? Asta pot să accept. (…) Eu nu am firmă şi ceea ce fac eu nu
depinde de ce scrie pe uşa mea“, a spus Brădişteanu. Profesorul Radu Deac
ieşise la pensie cu doar câteva luni înainte de desfiinţarea/comasarea
Institutului.
Fostul
ministru Cseke Attila este convins că „activitatea nu a avut de suferit între
2010 şi 2012“ şi că neefectuarea transplanturilor a avut doar cauze de
compatibilitate. Mai mult, el a prezentat o statistică a numărului de proceduri
realizate separat de Institut şi de Spital în 2010 şi, respectiv, procedurile
realizate împreună după comasare, în 2012. Din aceste date se constată câteva
creşteri după momentul comasării: cu 69% mai multe proceduri vasculare
extracraniene cu complicaţii catastrofale sau severe, cu 2.000% (!) mai multe
proceduri majore la nivelul toracelui fără complicaţii catastrofale, cu 92% mai
multe bypass-uri coronariene. Rugat să interpreteze aceste statistici,
prof. Vlad Iliescu, şeful Clinicii de Chirurgie Cardiacă II de la Institutul
„C.C. Iliescu“ din Bucureşti, a spus că un număr mai mare de operaţii se poate
explica printr-o finanţare mai bună. Secretarul de stat Adrian Pană, cel care a
avizat favorabil în 2013 reînfiinţarea Institutului, ne-a explicat că un număr
mai mare de proceduri reprezintă doar o parte a tabloului şi că trebuie luate
în calcul şi alte rezultate: „supravieţuire, faptul că funcţionezi cu un număr
de medici optim… rezultatele înseamnă până la urmă şi costuri“.
Cele 55 de inimi
irosite
În
mai 2013, cu câteva luni înaintea luării deciziei reînfiinţării, o afirmaţie a
prof. dr. Radu Deac a fost citată pe larg în media: 55 de inimi (20 în 2011 şi
35 în 2012) ar fi fost irosite pentru că la Institut nu se mai putea efectua
transplant. Anumite televiziuni au transformat această ştire în „55 de inimi
aruncate la gunoi“. Formularea este factual falsă: cordurile respective nu au
fost prelevate şi, dacă de la un donator se prelevează rinichii şi/sau alte
organe, asta nu înseamnă întotdeauna că şi cordul este viabil. Mai mult, vârsta
donatorilor a crescut constant în ultimii ani, în timp ce limita de vârstă
pentru prelevarea cordului este de 45 de ani în cazul bărbaţilor şi 40 în cazul
femeilor.
Victor
Zota, coordonatorul naţional de transplant, a confirmat că în perioada
2012–2013 ar fi existat 20–25 de inimi „care ar fi fost eligibile pentru
transplant. De aici încolo apar celelalte condiţii“, a continuat Zota. „Secţia
să fie capabilă să facă transplantul, ceea ce se pare că la Târgu Mureş nu prea
mai era. Şi la Bucureşti am întâmpinat dificultăţi… În al doilea rând, chiar
dacă la Bucureşti se putea face
transplantul, trebuia să am posibilitatea să
aduc inima în timp util – şi majoritatea donatorilor au fost din Transilvania.“
Coordonatorul
celui de-al doilea centru din ţară unde s-ar fi putut efectua transplant, dr. Şerban
Brădişteanu, a invocat incompatibilitatea între donatori şi receptori şi
problemele organizatorice: „Dacă îmi spui că ai la Oradea o inimă şi eu am un
receptor, eu nu mă duc la Oradea după el. Timpul dus-întors este prea lung [în
cazul inimii, perioada de ischemie rece este de doar 3-4 ore, n.r.]. Este doar
o coincidenţă faptul că, în aceşti doi ani, nici la Floreasca nu s-a făcut
niciun transplant. Anul acesta s-a efectuat unul singur, în iulie“.
Reînfiinţarea
După
ce în octombrie 2012, în calitate de ministru interimar al sănătăţii, semna
ordinul prin care Institutul de la Târgu Mureş căpăta autonomie financiară (în
contractul dintre Casa de Asigurări şi SCJU urma să fie menţionată distinct
valoarea destinată Institutului, iar conducerea acestuia urma să participe la
negocierea contractului), Victor Ponta cerea ministrului liberal Eugen Nicolăescu,
într-o şedinţă de Guvern din mai 2013: „Vă rog personal, pentru că e o problemă
veche, să veniţi cu o decizie legată de Institutul Inimii de la Târgu Mureş. Ştiu
că acolo sunt probleme şi de orgolii personale, şi de concepţii diferite între
medici.“
Soluţia
a venit o lună mai târziu: reînfiinţarea Institutului ca unitate sanitară cu
personalitate juridică. Este interesant
că în nota de fundamentare care însoţeşte hotărârea de reînfiinţare a
Institutului apare o menţiune care se găsea şi în hotărârea de desfiinţare a
aceluiaşi Institut: creşterea calităţii actului medical, iar funcţionarea
în aceeaşi clădire cu SCJU nu va afecta desfăşurarea activităţii medicale.
Niciun cuvânt despre o schimbare majoră care urma să apară: eventuală
declasificare a SCJU din categoria I A, în lipsa serviciului de chirurgie
cardiovasculară.
Metodologia
de clasificare a spitalelor de urgenţă conţine un articol care prevede că „în
vederea asigurării integrale a asistenţei medicale de urgenţă şi pentru a obţine
clasificarea respectivă, spitalele regionale de urgenţă cu nivel de competenţă
IA vor colabora şi cu alte unităţi sanitare cu nivel de competenţă IB aflate în
aceeaşi localitate“. Secretarul de stat Adrian Pană nu a putut să ne confirme
dacă un asemenea protocol de colaborare există între SCJU şi Institutul din
Târgu Mureş, dar este convins că, dacă spitalul nu a fost declasificat, „el
sigur există.“
L-am
întrebat pe fostul ministru, Cseke Attila, ce a determinat reînfiinţarea
Institutului: „Ambiţia unora de a avea
un institut cu personalitate juridică, de a avea un manager separat, cu
directori separaţi. (…) Cred că suntem unici în UE să avem în interiorul unui
spital un alt spital cu personalitate juridică. Transferăm bolnavii nu de pe o
secţie pe alta, ci facem foi de externare ca să îi internam la etajul doi“.
Secretarul
de stat Adrian Pană afirmă însă că decizia nu a ţinut cont de niciun fel de
orgolii.
În
momentul desfiinţării Institutului, dr. Raed Arafat era subsecretar de stat în
Ministerul Sănătăţii şi a susţinut oportunitatea acestei măsuri. În momentul
reînfiinţării, el era secretar de stat şi s-a opus reînfiinţării. În motivaţia
care însoţeşte avizul său negativ pentru proiectul privind reînfiinţarea, Raed
Arafat susţine că această soluţie „este de natură a deservi unele interese
menite să controleze Institutul şi activitatea acestuia, ducând la feudalizarea
acestuia şi la consolidarea poziţiei unor persoane din cadrul Institutului“.
Mai
mult, el spune că problemele organizatorice şi administrative invocate de cei
de la Institut pot fi rezolvate indiferent de dobândirea sau nu a personalităţii
juridice şi se datorează în cea mai mare parte neaplicării prevederilor
ordinului din octombrie 2012 în ceea ce priveşte alocarea bugetară distinctă.
Printre consecinţele separării de SCJU, el vorbeşte despre declasificarea de la
IA la IIA, de creşterea unor costuri din Fondul Unic al Asigurărilor de Sănătate
şi de crearea unui precedent prin care şi alte secţii din alte spitale ar putea
solicita transformarea în institut.
Fără transplant de
cord la Floreasca
În
iulie 2013 au fost publicate criteriile de acreditare în domeniul
transplantului. Începând din acel moment, toate spitalele care vor să facă
prelevare de organe şi transplant au fost nevoite să se (re)acrediteze, iar o
parte din rezultate sunt deja publice.
„Spitalele
vor avea o acreditare la nivel european. Nimeni nu mai beneficiază de acreditările
care au fost până acum şi care au fost făcute pe alte criterii, legate mai mult
de experienţă şi de istorie“, a declarat Victor Zota, coordonatorul naţional de
transplant. Noul proces de acreditare a fost provocat de Directiva 53 din 2010
privind standardele de calitate şi siguranţă a organelor destinate
transplantului, şi care ar fi trebuit pusă în aplicare până în august 2012.
„Normele
spun clar că trebuie să avem standarde comune privind calitatea organelor, a ţesuturilor
şi a celulelor“, spune Hélène Le Borgne, expert în politicile privind donarea şi
transplantul de organe în cadrul Comisiei Europene. „Sunt însă multe aspecte
care ţin de competenţa naţională: managementul listelor de aşteptare,
criteriile de declarare a morţii cerebrale, criteriile de alocare a organelor.“
Victor
Zota spune că aştepta mai multe dosare de acreditare: „Credeam că vor fi zece
centre care să facă transplant hepatic. Am un dosar. Mă aşteptam să fie 15
centre pe transplant renal. Am trei dosare“. Doar pentru cord aşteptările au
fost satisfăcute, înregistrându-se patru solicitări: Institutul Inimii de la Iaşi,
cel din Timişoara, cel de la Târgu Mureş şi cel din Bucureşti. Institutul din
Iaşi nu a primit acreditarea, cel din Târgu Mureş – da, iar cele din Bucureşti şi
Timişoara aşteaptă un răspuns. Deciziile privind acreditarea pot fi anunţate
prin ordin de ministru până la sfârşitul anului.
Surpriza este că Spitalul Floreasca, unde a
şi fost realizat singurul transplant din acest an, nu a solicitat acreditarea.
Medicul Şerban Brădişteanu, şeful secţiei de chirurgie cardiovasculară şi
autorul primului transplant de cord din România, nu s-a arătat interesat de
acest proces, în cursul unui interviu pe care ni l-a acordat în octombrie 2013.După ce la începutul dialogului ne-a spus că 
va face un transplant „ori de
câte ori se va ivi ocazia“, când am precizat că spitalul nu a depus dosarul
pentru acreditare, dr. Brădişteanu a spus: „Nu voi face ştransplantţ. E ca şi
cum dumneavoastră aţi lua decizia ce să fac eu în sala de operaţie. Eu v-aş da
o hârtie în care v-aş spune că ştiu să fac operaţia, iar dumneavoastră mi-aţi
spune: cred că nu poţi s-o faci.“ Întrebat dacă va mai fi contactat de Agenţia
Naţională de Transplant pentru a face transplant, a răspuns: „Este problema Agenţiei. Nu am să
rog eu Agenţia să mă sune. De obicei Agenţia mă roagă să-i răspund“.
123 pe lista de aşteptare pentru cord în România
La sfârşitul anului trecut, 64.000 de persoane
din Uniunea Europeană se aflau pe listele de aşteptare pentru un organ. Dintre
aceştia, 2.000 aşteptau o inimă. 123 dintre cei 2.000 se aflau în România. 40
au intrat pe listă în acel an, iar 11 au murit aşteptând. Pentru 2013, cifrele
nu se cunosc, pentru că reactualizarea listei se face la sfârşitul anului.
Statisticile
spun că, în Europa, mor 10 oameni în fiecare zi aşteptând un organ. Este
posibil ca numărul să fie chiar mai mare, pentru că nu toţi ajung pe lista de aşteptare.
Aceasta este extrem de dinamică, iar „o poziţie“ pe listă nu există
propriu-zis: astăzi poţi să fii primul, în funcţie de starea medicală, dar
mâine poţi deveni al cincilea. Decizia de alocare a unui organ este extrem de
dificilă şi implică aspecte medicale, sociale, etice şi organizatorice. Nu doar
urgenţa contează, ci şi durata şi calitatea vieţii ulterioare.
În Uniunea Europeană, în 2012 s-au făcut
1.960 de transplanturi de cord. În România – doar două, iar în 2013 – unul singur.
Până
în momentul reacreditării, România avea două centre care puteau efectua
transplant de cord: reînfiinţatul Institut de Urgenţă pentru Boli
Cardiovasculare şi Transplant din Târgu Mureş şi Secţia de Chirurgie Cardiacă şi
Vase Mari a Spitalului Clinic de Urgenţă Floreasca. Spania, cu o populaţie de
46 de milioane de locuitori, avea anul trecut 16 astfel de centre, 433 de
persoane pe listă şi numai 14 care au dispărut de pe listă.
Totuşi,
spune Rafael Matesanz, directorul Organizaţiei Naţionale de Transplant din Spania, sunt prea multe centre care fac
transplant de cord pentru că nevoia a scăzut datorită altor metode de
tratament. În plus, odată cu numărul donatorilor, a crescut şi vârsta lor, ceea
ce face imposibilă prelevarea cordului. În Spania, timpul de mediu de aşteptare pentru un transplant de cord
este de trei luni, dar sunt şi cazuri în care timpul e mai lung, cum ar fi la
copii sau persoanele supraponderale. Majoritatea centrelor din Europa au liste
de aşteptare de două–trei ori mai mari decât numărul organelor disponibile.
Bugetul
alocat prin Programul Naţional de Sănătate pentru anul 2013 a fost de 41,8
milioane de lei, iar la rectificarea din vară au mai fost alocaţi nişte bani.
Numărul de transplanturi de cord bugetate a fost de 18, dar până la începutul
lunii decembrie a fost efectuat unul singur. Este de asemenea bugetat un
transplant cord-pulmon, din care încă nu s-a efectual niciunul la noi în ţară.
Costul mediu pentru un transplant de cord a fost estimat la 107.000 de lei.
Ministrul Eugen Nicolăescu a declarat, în noiembrie 2013, că doreşte un buget
mai mare pentru 2014 şi că vrea ca trei programe naţionale să devină etalon:
programul de cancer, programul de transplant şi programul de diabet. În condiţiile
acreditării unui număr mare de spitale pentru declararea morţii cerebrale, se aşteaptă
o creştere a numărului donatorilor.
Coordonatorii încă nu
sunt plătiţi
Experienţa
europeană – şi în special cazul Spaniei – au arătat că succesul în creşterea
numărului de donatori constă într-o reţea eficientă de „key donation persons” şi
coordonatori de transplant. Primii sunt medici ATI care identifică potenţialii
donatori în moarte cerebrală, pun diagnosticul de moarte cerebrală şi sunt responsabili de menţinerea
lor în condiţii fiziologice. Coordonatorii de transplant pot fi atât medici,
cât şi asistente, care discută cu familiile potenţialilor donatori în vederea
obţinerii acordului privind prelevarea şi asigură coordonarea cu echipele de
prelevare. În Spania, odată cu numirea coordonatorilor de transplant, rata donării
a crescut de la 14/milion de locuitori, la 35 în doar câţiva ani. Acelaşi lucru
s-a întâmplat în Grecia, în doar patru ani: 2001 – 2005.
Legislaţia
care reglementează activitatea celor două categorii de profesionişti a apărut
în decembrie 2012 în timpul scurtului mandat de ministru al lui Raed Arafat.
Tot atunci au fost desemnaţi şi cinci responsabili regionali: în Bucureşti, Iaşi,
Târgu Mureş, Cluj şi Timişoara, acoperind cele 35 de spitale abilitate pentru prelevarea
de organe. Ulterior au fost identificaţi sau confirmaţi coordonatorii de
transplant şi „key donation persons“ în fiecare spital.
Rafael
Matesanz insistă pe faptul că transplantul de organe nu trebuie privit ca un
lux, ci în unele cazuri el reprezintă chiar o economie. Banii economisiţi,
spune el, pot merge la coordonatorii de transplant, mai ales că ei sunt plătiţi
cu jumătate de normă pentru asta. „Oamenii nu acceptă ca problemele financiare
să afecteze acest domeniu. Le ceri să-şi doneze organele pentru a salva vieţi.
Nu poţi să le spui apoi că transplantul nu se poate face din cauza unor
probleme financiare“, a subliniat Matesanz.
El
insistă că nu campaniile media scumpe sau schimbarea mentalităţilor sunt soluţiile
pentru creşterea ratei donării. Atitudinea favorabilă a spaniolilor către
donare a rămas la acelaşi nivel: 58%, ca în 1989, anul înfiinţării Organizaţiei
Naţionale de Transplant (ANT s-a înfiinţat în România abia în 2004). Cu toate
acestea, numărul donatorilor a crescut exponenţial, şi nu prin schimbarea
mentalităţilor, ci prin crearea reţelelor de coordonatori de transplant.
Spania
are în jur de 400 de coordonatori de transplant, la o populaţie de 47 de
milioane de locuitori. Asta înseamnă, crede Matesanz, că România ar trebui să
aibă aproximativ 200.
Conform
aceluiaşi ordin din 2012 care prevedea responsabilităţile coordonatorilor de
transplant, plata lor ar fi trebuit să fie asigurată din banii programului naţional
de transplant. Acest lucru nu s-a întâmplat însă pentru că nu puteau fi plătiţi
dacă spitalele nu erau acreditate pentru prelevare. „Dar avem şi spitale care erau acreditate şi în care coordonatorii n-au
fost plătiţi. Există diferite piedici din acest punct de vedere, iar cauzele
n-aş vrea să le discut. În programul de la anul vom cuprinde plata
coordonatorilor şi a medicilor anestezişti implicaţi în declararea morţii
cerebrale”, a spus Victor Zota în octombrie 2013.
Plata
înseamnă între 500 şi 700 de lei pe lună pentru fiecare coordonator. Sume
aproape derizorii care, deşi nu au fost prinse în buget pentru anii trecuţi,
puteau fi acoperite, confirmă Victor Zota, din banii pentru un singur
transplant. „Nu a fost voinţă“, spune el. A cui voinţă? „A ministerului“, spune
tot Victor Zota.
Chirurgul Horaţiu Suciu confirmă că, în
prezent, la Târgu Mureş, există materialele şi medicamentele necesare pentru a
realiza două–trei transplanturi până la sfârşitul anului, dacă vor exista
donatori.
De la
reînfiinţarea Institutului Inimii din Târgu Mureş, în urmă cu şase luni, în
România s-a efectuat un singur transplant de cord. La Bucureşti.
