Prof. dr. Bogdan A. POPESCU
vineri, 16 octombrie 2015
Conf. dr. Bogdan A. Popescu, de la UMF „Carol Davila“ și de la Clinica de Cardiologie din Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu“ București, este president elect al Asociației Europene de Imagistică Cardiovasculară a Societății Europene de Cardiologie și vicepreședinte al Societății Române de Cardiologie.
Anticoagulantele orale
directe – inhibitorul direct al trombinei (dabigatran) și inhibitorii
factorului Xa (apixaban, edoxaban și rivaroxaban) – denumite generic non-vitamin
K oral anticoagulants (NOAC) reprezintă alternative mai noi la
anticoagulantele clasice – antagoniștii vitaminei K (warfarină, acenocumarol).
Principala lor indicație vizează prevenția accidentului vascular la pacienții
cu fibrilație atrială non-valvulară.
Medicamentele de tip NOAC au un efect predictibil fără să
necesite monitorizare regulată, ceea ce reprezintă un avantaj important pentru
pacient. În plus, în comparație cu antagoniștii vitaminei K, intră în acțiune
mult mai rapid, au timp de înjumătățire mai scurt și mai puține interacțiuni
medicamentoase/alimentare.
Cel mai important aspect este însă legat de eficacitatea și
siguranța lor în registru clinic. Toate medicamentele din acest grup au fost
evaluate clinic în studii clinice randomizate mari și comparate cu warfarina,
având ca obiectiv principal de eficacitate accidentul vascular sau embolismul
sistemic, iar de siguranță – sângerările majore. A fost publicată relativ
recent (Lancet, 2014) și o metaanaliză a acestor studii mari, ce a
cuprins peste 70.000 de pacienți. Coroborând aceste date, s-au înregistrat
scăderi semnificative ale accidentelor ischemice/evenimentelor embolice la
pacienții tratați cu NOAC. A existat, de asemenea, o reducere semnificativă a
mortalității de orice cauză și a hemoragiilor intracraniene. Important,
scăderea hemoragiilor intracraniene la pacienții tratați cu NOAC nu a fost
semnificativ influențată de calitatea controlului INR, ca la pacienții tratați
cu warfarină.
Aceste date puternice (cu cel mai înalt nivel de evidență pentru
ghidurile de practică medicală) au dus la upgradarea clasei de indicație în
ghiduri și, ca atare, la extinderea utilizării medicamentelor de tip NOAC la
pacienții cu fibrilație atrială. Aceste medicamente nu sunt însă indicate în
fibrilația atrială valvulară (de exemplu, în valvulopatia reumatismală, în
special stenoza mitrală) și la pacienții cu proteze valvulare mecanice.
O problemă în utilizarea medicamentelor de tip NOAC constă în
lipsa unui antidot de uz clinic care să fie ușor disponibil în situații de
sângerare necontrolată. Cu toate acestea, recent, au apărut studii despre
astfel de substanțe antidot. Astfel, într-un studiu publicat recent în New
England Journal of Medicine, idarucizumab a anulat complet efectul
anticoagulant al dabigatranului într-un timp foarte scurt (minute). Andexanet
alfa este un alt antidot, studiat pentru anularea efectului inhibitorilor
factorului Xa. Aceste antidoturi trebuie nu doar să fie eficiente, ci să și
devină disponibile pe scară largă și la un cost rezonabil, pentru a putea
rezolva problema dificilă a hemoragiilor ce apar sub tratament anticoagulant.
Creșterea utilizării medicamentelor de tip NOAC în Europa este
foarte diferită de la o țară la alta, un aspect important fiind cel financiar.
NOAC sunt cel mai mult utilizate în țările în care costul lor este integral
acoperit de sistemul de sănătate. Din păcate, România nu este în această
situație, utilizarea NOAC fiind adesea limitată din acest motiv.
Stabilirea indicației tratamentului anticoagulant la pacienții
cu fibrilație atrială are în vedere în primul rând balanța risc/beneficiu a
acestui tratament și este o parte esențială a evaluării inițiale la acești
pacienți. Participarea directă a pacientului corect informat în luarea acestei
decizii este esențială. Odată luată decizia de anticoagulare, clinicianul are
la îndemână mai multe soluții, introducerea noilor anticoagulante orale fiind
un pas important in reducerea morbi-mortalității în această patologie atât de
prevalentă.
Alegerea unuia sau a altuia dintre medicamentele disponibile
trebuie să țină, desigur, seama de caracteristicile și preferințele pacientului
informat, de complianță, tolerabilitate și cost.
