Newsflash
Dosar

Dominația studiilor randomizate

de Vlad MIXICH - aug. 10 2015
Dominația studiilor randomizate

David Tovey conduce din 2009 Cochrane Library și a fost directorul editorial al diviziei British Medical Journal (BMJ) care produce Clinical Evidence.
Tovey a lucrat ani de zile alături de legendara Fiona Godlee, prima femeie redactor șef al BMJ care conduce de un deceniu cea mai importantă revistă științifică din Marea Britanie. David Tovey are pregătire medicală, practicând în sudul Londrei timp de 15 ani. A lucrat și în managementul NHS, la nivel local.

 

 

     Cum funcționează practic Cochrane Reviews? Care sunt pilonii acestei instituții deja foarte prestigioase?
     David Tovey: Cochrane există de peste 20 de ani și prima platformă creată a fost chiar Cochrane Reviews, analizele noastre fiind produse de 53 de grupuri, fiecare ocupându-se de o anumită arie medicală: poate fi vorba de sănătatea publică, sau de dermatologie, sau de cardiologie... un total de 53. Eu, ca redactor șef, trebuie să mă asigur că toate analizele publicate sunt de calitate, consistente și relevante pentru cititorii noștri. În medie, în fiecare dintre aceste grupuri avem între trei și patru angajați, dar rețeaua Cochrane cuprinde aproximativ 30.000 de colaboratori din peste 120 de țări. Cei mai mulți dintre acești colaboratori sunt autori de analize și Cochrane este doar o mică parte din munca lor.
 
     Cum vă selectați angajații?
     David Tovey: Toate aceste grupuri există în cadrul lor instituțional academic și posturile vor fi prin urmare publicate de instituția respectivă. Posturile în unitatea centrală Cochrane sunt anunțate internațional și în echipa mea sunt oameni care lucrează în Africa, în Europa și, desigur, în Londra. Dacă vreți să lucrați pentru Cochrane trebuie doar să urmăriți site‑ul nostru și sunteți oricând bineveniți să aplicați.

 

Cum să manipulezi factorul de impact

 

     Câștigătorul din 2013 al premiului Nobel pentru medicină, profesorul Randy Schekman, care a fost și redactorul șef al Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS), a criticat, imediat după câștigarea Nobelului, folosirea factorului de impact în cercetarea din științele medicale. El spunea că acest sistem „favorizează cercetarea spectaculoasă în defavoarea muncii științifice serioase și solide“. Tot atunci a anunțat că nu va mai publica în marile reviste științifice din lume.
     David Tovey: Avea dreptate în privința factorului de impact care nu este o unealtă de măsurare prea bună. Singurul motiv al existenței factorului de impact este că cercetătorilor le place să publice în reviste cu factor de impact mare. Sunt multe, multe modalități de a manipula factorul de impact. Cochrane produce doar analize și câteva editoriale, dar dacă ești o revistă precum „BMJ“ sau „Lancet“, care publică articole de toate tipurile, există multe modalități prin care poți manipula factorul de impact. Cochrane are un factor de impact în jur de 6, dar noi publicăm mai multe articole citabile decât oricine altcineva, cu excepția unui singur alt jurnal din China. Publicăm în jur de 900 de analize pe an. Ce e ciudat este că dacă am publica mai puține, atunci factorul nostru de impact ar crește. Ceea ce e nebunesc, nu-i așa?

 

     Dar are acest sistem o influență negativă asupra calității cercetării?
     David Tovey: Nu e nicio îndoială că există articole foarte proaste care sunt foarte citate; sunt sigur că articolul din „Lancet“ despre legătura dintre vaccinuri și autism este foarte citat. Și... ha, ha... nu a fost chiar un articol grozav. Așadar, acest factor de impact nu măsoară calitatea articolelor, ci este mai degrabă o unealtă imprecisă de măsurare a vizibilității academice. Oamenii se entuziasmează, în mod firesc, când sunt foarte citați. Putem spune că e un proces similar cu cel în care un tweet este apoi redistribuit de multe ori. Dar asta nu înseamnă neapărat că am spus ceva inteligent, ci că am spus ceva controversat.
     Factorul de impact are mai multe slăbiciuni. De pildă, dacă publici în decembrie vei avea doar un an pentru ca acel articol să aibă un impact, dar dacă publici în ianuarie vei avea aproape doi ani. Ceea ce este complet arbitrar. Dacă ne-am ține articolele la sertar câteva luni am putea obține un factor de impact mai mare. Ceea ce, desigur, nimeni nu ar trebui să facă.

 

     Există discuții pentru schimbarea acestui sistem, există posibile soluții mai bune?
     David Tovey: Nu știu. E dificil și indicatorii noi pe care-i vedem nu sunt foarte diferiți și, uneori, sunt neclari. Și asta e problema reală. Cochrane Reviews există pentru a influența practica clinică și politicile de sănătate. Există așadar un efect pozitiv al Cochrane: stimularea de noi cercetări, schimbarea de practici și de politici. Dar asta nu este acoperit de niciun instrument de măsură pe care-l avem la dispoziție. Putem măsura câte dintre analizele noastre intră în ghiduri, dar chiar și atunci trebuie să cauți foarte atent pentru că o analiză menționată într-un ghid este foarte diferită de una care chiar influențează o practică medicală. Așadar, motivul pentru care factorul de impact supraviețuiește este că nu avem încă o unealtă de măsură mai riguroasă și mai ușor comprehensibilă.

 

Medicina personalizată ne obligă la schimbare

 

     Vă simțiți amenințați de apariția jurnalelor științifice cu acces liber?
     David Tovey: E o întrebare dificilă. Accesul liber e un lucru bun, faptul că oameni din toată lumea  au acces la articole fără să trebuiască să plătească este bine. Faptul că există o abordare liberală a drepturilor de utilizare și distribuire și folosire a datelor este un lucru bun. Dar pentru reviste precum Cochrane asta implică și o mare provocare. O parte din venituri le obținem prin activități non-profit, dar o parte prin licențieri datorită cărora plătim platforma noastră, plătim oamenii din echipa mea, plătim pentru tehnologia pe care o folosim. Oferim burse, organizăm seminarii, toate acestea sunt finanțate prin licențieri. Dacă ajungem în situația în care nu vom mai obține bani din asta va trebui să găsim alte resurse. Și asta e destul de dificil. Nu credem că modelul în care autorul plătește este un model bun pentru Cochrane. Nu credem că publicitatea este un model bun pentru Cochrane. Așadar avem în față o provocare. Avem o strategie care spune că, până în 2017, vom oferi acces deschis imediat pentru toate articolele. Avem deja o metodă prin care oferim acces liber la toate articolele publicate cu mai mult de un an în urmă. Ceea ce căutăm în prezent este diferit de modelele actuale: ne gândim la cum să construim produse derivate, conținut adițional în jurul conținutului deja existent adăugând astfel valoare. Suntem deja, într-o anumită măsură, un jurnal cu acces deschis, dar dorim să lărgim și mai mult acest acces.

 

     Credeți că trecerea de la medicina bazată pe dovezi la medicina personalizată va face ca Cochrane Reviews să devină desuetă?
     David Tovey: Nu cred. Dar Cochrane va trebui să se schimbe. Deocamdată, când vorbim despre medicina personalizată o facem la un nivel foarte limitat: un factor de risc împotriva unui alt factor de risc, o genă împotriva altei gene. Dar putem face studii clinice în care includem pacienți cu o anumită mutație în cancerul mamar sau cel pulmonar și putem analiza aceste studii și apoi să le publicăm în Cochrane Reviews. Putem face și metaanalize pe indivizi în care ne uităm dacă pacienți cu caracteristici diferite au reacționat diferit la același tratament. Din acest punct de vedere analizele Cochrane vor deveni mai complexe. Cred că problema mai mare cu medicina personalizată este raportarea selectivă a rezultatelor și disponibilitatea datelor din studiile clinice. Provocarea pentru medicina personalizată este similară situației din cazul tamiflu sau al anti-depresivelor, în care jumătate din studiile clinice nu au fost publicate și, dacă au fost publicate, și-au distorsionat rezultatele. În cazul medicinii personalizate va trebui să analizăm datele la un nivel mai granular, să căutăm date ascunse, date care nu au fost publicate dar au fost măsurate de studiile clinice, apoi să căutăm rapoartele studiilor clinice și să începem o metaanaliză. E o întreprindere foarte laborioasă, un pas uriaș în față pentru Cochrane sau oricine altcineva.
     Așadar nu cred că este o amenințare, mai ales că Cochrane Reviews sunt deja pe drumul schimbării. Dar da, pacienții cu Parkinson sau cu cancer mamar nu mai sunt considerați ca fiind identici: unii au factori de risc mai severi, alții mai puțin severi și când apreciezi intervenția medicală la care-i supui trebuie să iei în considerare și acești factori de risc. Dar toți acești parametri pot fi în continuare analizați.

 

Cochrane obsesiv-compulsiv

 

     Una dintre principalele critici aduse analizelor Cochrane este biasul în selectarea studiilor analizate. Puteți defini ce este un studiu „bun“?
     David Tovey: Nu sunt de acord cu faptul că analizele Cochrane au un bias în selectarea studiilor. Sunt în această poziție de 6 ani și pot număra pe degetele de la o mână când cineva care mi-a spus că un studiu anume ar fi trebuit să fie inclus în analiză chiar să fi avut dreptate. Per ansamblu există grupuri de lucru care sunt performante în a identifica studiile ale căror specificații le-au precizat încă înainte de debutul procesului; cel mai notabil este cazul studiilor randomizate controlate. Sunt sigur că au existat ocazii în care au omis un studiu, dar aceasta este o excepție. Așadar nu cred că aceasta este o cauză de bias.
 
     Unde suntem criticați, și în parte pe bună dreptate, este că unele grupuri, în special cele clinice, se concentrează aproape exclusiv pe studiile randomizate controlate. Și în anumite situații se ratează informații care pot fi colectate din studiile observaționale. Cazul efectelor adverse severe care apar foarte tardiv, de pildă: acestea sunt aproape întotdeauna ratate de studiile randomizate controlate. Singurul mod de a găsi așa ceva este prin studiile observaționale. Cred totuși că nu ar trebui să exagerăm. Dacă ne uităm la multe tratamente, beneficiile sunt destul de modeste și efectele adverse destul de prezente. Prin urmare avem o balanță delicată între beneficii și efecte adverse. Într-o astfel de situație, dacă randomizarea este posibilă ar trebui să judecăm acel tratament bazându-ne pe randomizare. Dacă ne uităm la studiile observaționale există nenumărate exemple în care studiile observaționale au sugerat un rezultat mai pozitiv decât studiile randomizate. Există situații în care efectuarea de studii randomizate nu este fezabilă și atunci trebuie să ne bazăm cele mai bune dovezi existente; dar în același timp să fim conștienți de limitările acestor dovezi.

 

     Aveți un set de reguli în funcție de care...?
     David Tovey: Da, avem un număr vast de reguli, avem un manual, avem standarde metodologice, cred că avem peste 100 de standarde de raportare, avem un manual de politici, derulăm training online. Poți spune multe despre noi, mai puțin că n-am fi organizați. Suntem chiar puțin obsesiv-compulsivi. Avem un sistem tehnologic care îți impune să faci lucrurile într-un anumit fel, nu le poți face cum vrei tu.

 

     Profesorul John Ioannidis, de la Stanford, a scris în mai multe rânduri despre cât de ușor pot fi manipulate rezultatele studiilor, chiar și atunci când metodologia este de încredere. Aveți cunoștință de vreo analiză Cochrane care să contrazică altă analiză Cochrane?
     David Tovey: E greu ca așa ceva să se întâmple. Doar dacă am făcut vreo greșeală, ceea ce ocazional se întâmplă. Nu permitem ca două analize să pună aceeași întrebare. Atunci când am greșit, nu-mi amintesc vreo situație în care analiza să fi ajuns la un rezultat diferit. Interesant este că s-a întâmplat să ajungă la concluzii diferite. Oamenii s-au uitat la rezultate similare dar au ajuns la concluzii diferite – din câte știu eu, asta s-a întâmplat o singură dată. Se întâmplă rar și pentru că nu permitem grupurilor să analizeze aceleași subiecte. Dar asta arată cât de importante sunt remarcile profesorului Ioannidis: cum sunt organizate studiile, care sunt comparațiile, cum sunt derulate în detaliu. Sunt multe aspecte în care un studiu o poate lua în direcția greșită, ajungându-se astfel la o influențare a rezultatelor.

 

     Efectul Proteus, descris de profesorul Ioannidis, se referă la tendința ca rezultatul original al unui studiu să fie la început replicat pozitiv pentru ca, odată cu trecerea timpului, studiile care-l confirmă să fie tot mai puține.
     David Tovey: Cunosc lucrarea respectivă și cred că momentul în care faci o analiză este important. Când ai doar unul sau două studii, cum am avut recent cu țigările electronice, cred că trebuie să fim foarte atenți la interpretarea lor.

 

     De câte studii cu același rezultat este nevoie ca să ne convingem de validitatea științifică a unei concluzii?
     David Tovey: E greu de spus pentru că trebuie să iei în calcul mai mulți parametri: severitatea condiției, rezultatul pe care-l observi, care este frecvența acelui eveniment. De pildă, dacă privim la o boală care omoară foarte mulți oameni și un medicament care salvează foarte multe vieți atunci vom avea nevoie de mai puține studii decât în situația în care diferențele sunt mai mici și vorbim mai degrabă de îmbunătățirea calității vieții. Există unelte statistice prin care putem analiza cât de mare trebuie să fie un studiu pentru a răsturna rezultatele inițiale. De fapt, chiar Cochrane a contribuit la dezvoltarea acestor unelte.

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe