David Tovey conduce din 2009 Cochrane
Library și a fost directorul editorial al diviziei British Medical Journal
(BMJ) care produce Clinical Evidence. Tovey a lucrat ani de zile alături de
legendara Fiona Godlee, prima femeie redactor șef al BMJ care conduce de un
deceniu cea mai importantă revistă științifică din Marea Britanie. David Tovey
are pregătire medicală, practicând în sudul Londrei timp de 15 ani. A lucrat și
în managementul NHS, la nivel local. |
Cum funcționează practic Cochrane Reviews?
Care sunt pilonii acestei instituții deja foarte prestigioase?
David Tovey:
Cochrane există de peste 20 de ani și prima platformă creată a fost chiar
Cochrane Reviews, analizele noastre fiind produse de 53 de grupuri, fiecare ocupându-se
de o anumită arie medicală: poate fi vorba de sănătatea publică, sau de
dermatologie, sau de cardiologie... un total de 53. Eu, ca redactor șef,
trebuie să mă asigur că toate analizele publicate sunt de calitate, consistente
și relevante pentru cititorii noștri. În medie, în fiecare dintre aceste
grupuri avem între trei și patru angajați, dar rețeaua Cochrane cuprinde
aproximativ 30.000 de colaboratori din peste 120 de țări. Cei mai mulți dintre
acești colaboratori sunt autori de analize și Cochrane este doar o mică parte
din munca lor.
Cum vă selectați angajații?
David Tovey: Toate
aceste grupuri există în cadrul lor instituțional academic și posturile vor fi
prin urmare publicate de instituția respectivă. Posturile în unitatea centrală
Cochrane sunt anunțate internațional și în echipa mea sunt oameni care lucrează
în Africa, în Europa și, desigur, în Londra. Dacă vreți să lucrați pentru
Cochrane trebuie doar să urmăriți site‑ul nostru și sunteți oricând bineveniți
să aplicați.
Cum să
manipulezi factorul de impact
Câștigătorul din 2013 al premiului Nobel
pentru medicină, profesorul Randy Schekman, care a fost și redactorul șef al
Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS), a criticat, imediat
după câștigarea Nobelului, folosirea factorului de impact în cercetarea din
științele medicale. El spunea că acest sistem „favorizează cercetarea
spectaculoasă în defavoarea muncii științifice serioase și solide“. Tot atunci
a anunțat că nu va mai publica în marile reviste științifice din lume.
David Tovey: Avea
dreptate în privința factorului de impact care nu este o unealtă de măsurare
prea bună. Singurul motiv al existenței factorului de impact este că
cercetătorilor le place să publice în reviste cu factor de impact mare. Sunt
multe, multe modalități de a manipula factorul de impact. Cochrane produce doar
analize și câteva editoriale, dar dacă ești o revistă precum „BMJ“ sau
„Lancet“, care publică articole de toate tipurile, există multe modalități prin
care poți manipula factorul de impact. Cochrane are un factor de impact în jur
de 6, dar noi publicăm mai multe articole citabile decât oricine altcineva, cu
excepția unui singur alt jurnal din China. Publicăm în jur de 900 de analize pe
an. Ce e ciudat este că dacă am publica mai puține, atunci factorul nostru de
impact ar crește. Ceea ce e nebunesc, nu-i așa?
Dar are acest sistem o influență negativă
asupra calității cercetării?
David Tovey: Nu e
nicio îndoială că există articole foarte proaste care sunt foarte citate; sunt
sigur că articolul din „Lancet“ despre legătura dintre vaccinuri și autism este
foarte citat. Și... ha, ha... nu a fost chiar un articol grozav. Așadar, acest
factor de impact nu măsoară calitatea articolelor, ci este mai degrabă o
unealtă imprecisă de măsurare a vizibilității academice. Oamenii se
entuziasmează, în mod firesc, când sunt foarte citați. Putem spune că e un
proces similar cu cel în care un tweet este apoi redistribuit de multe ori. Dar
asta nu înseamnă neapărat că am spus ceva inteligent, ci că am spus ceva
controversat.
Factorul de impact are mai multe
slăbiciuni. De pildă, dacă publici în decembrie vei avea doar un an pentru ca
acel articol să aibă un impact, dar dacă publici în ianuarie vei avea aproape
doi ani. Ceea ce este complet arbitrar. Dacă ne-am ține articolele la sertar
câteva luni am putea obține un factor de impact mai mare. Ceea ce, desigur,
nimeni nu ar trebui să facă.
Există discuții pentru schimbarea acestui
sistem, există posibile soluții mai bune?
David Tovey: Nu
știu. E dificil și indicatorii noi pe care-i vedem nu sunt foarte diferiți și,
uneori, sunt neclari. Și asta e problema reală. Cochrane Reviews există pentru
a influența practica clinică și politicile de sănătate. Există așadar un efect
pozitiv al Cochrane: stimularea de noi cercetări, schimbarea de practici și de
politici. Dar asta nu este acoperit de niciun instrument de măsură pe care-l
avem la dispoziție. Putem măsura câte dintre analizele noastre intră în
ghiduri, dar chiar și atunci trebuie să cauți foarte atent pentru că o analiză
menționată într-un ghid este foarte diferită de una care chiar influențează o
practică medicală. Așadar, motivul pentru care factorul de impact
supraviețuiește este că nu avem încă o unealtă de măsură mai riguroasă și mai
ușor comprehensibilă.
Medicina
personalizată ne obligă la schimbare
Vă simțiți amenințați de apariția
jurnalelor științifice cu acces liber?
David Tovey: E o
întrebare dificilă. Accesul liber e un lucru bun, faptul că oameni din toată
lumea au acces la articole fără să
trebuiască să plătească este bine. Faptul că există o abordare liberală a
drepturilor de utilizare și distribuire și folosire a datelor este un lucru
bun. Dar pentru reviste precum Cochrane asta implică și o mare provocare. O
parte din venituri le obținem prin activități non-profit, dar o parte prin
licențieri datorită cărora plătim platforma noastră, plătim oamenii din echipa
mea, plătim pentru tehnologia pe care o folosim. Oferim burse, organizăm
seminarii, toate acestea sunt finanțate prin licențieri. Dacă ajungem în
situația în care nu vom mai obține bani din asta va trebui să găsim alte
resurse. Și asta e destul de dificil. Nu credem că modelul în care autorul
plătește este un model bun pentru Cochrane. Nu credem că publicitatea este un
model bun pentru Cochrane. Așadar avem în față o provocare. Avem o strategie
care spune că, până în 2017, vom oferi acces deschis imediat pentru toate
articolele. Avem deja o metodă prin care oferim acces liber la toate articolele
publicate cu mai mult de un an în urmă. Ceea ce căutăm în prezent este diferit
de modelele actuale: ne gândim la cum să construim produse derivate, conținut
adițional în jurul conținutului deja existent adăugând astfel valoare. Suntem
deja, într-o anumită măsură, un jurnal cu acces deschis, dar dorim să lărgim și
mai mult acest acces.
Credeți că trecerea de la medicina bazată
pe dovezi la medicina personalizată va face ca Cochrane Reviews să devină
desuetă?
David Tovey: Nu
cred. Dar Cochrane va trebui să se schimbe. Deocamdată, când vorbim despre
medicina personalizată o facem la un nivel foarte limitat: un factor de risc
împotriva unui alt factor de risc, o genă împotriva altei gene. Dar putem face
studii clinice în care includem pacienți cu o anumită mutație în cancerul mamar
sau cel pulmonar și putem analiza aceste studii și apoi să le publicăm în
Cochrane Reviews. Putem face și metaanalize pe indivizi în care ne uităm dacă
pacienți cu caracteristici diferite au reacționat diferit la același tratament.
Din acest punct de vedere analizele Cochrane vor deveni mai complexe. Cred că
problema mai mare cu medicina personalizată este raportarea selectivă a
rezultatelor și disponibilitatea datelor din studiile clinice. Provocarea
pentru medicina personalizată este similară situației din cazul tamiflu sau al
anti-depresivelor, în care jumătate din studiile clinice nu au fost publicate
și, dacă au fost publicate, și-au distorsionat rezultatele. În cazul medicinii
personalizate va trebui să analizăm datele la un nivel mai granular, să căutăm
date ascunse, date care nu au fost publicate dar au fost măsurate de studiile
clinice, apoi să căutăm rapoartele studiilor clinice și să începem o
metaanaliză. E o întreprindere foarte laborioasă, un pas uriaș în față pentru
Cochrane sau oricine altcineva.
Așadar nu cred că este o amenințare, mai
ales că Cochrane Reviews sunt deja pe drumul schimbării. Dar da, pacienții cu
Parkinson sau cu cancer mamar nu mai sunt considerați ca fiind identici: unii
au factori de risc mai severi, alții mai puțin severi și când apreciezi
intervenția medicală la care-i supui trebuie să iei în considerare și acești
factori de risc. Dar toți acești parametri pot fi în continuare analizați.
Cochrane
obsesiv-compulsiv
Una dintre principalele critici aduse
analizelor Cochrane este biasul în selectarea studiilor analizate. Puteți
defini ce este un studiu „bun“?
David Tovey: Nu
sunt de acord cu faptul că analizele Cochrane au un bias în selectarea
studiilor. Sunt în această poziție de 6 ani și pot număra pe degetele de la o
mână când cineva care mi-a spus că un studiu anume ar fi trebuit să fie inclus
în analiză chiar să fi avut dreptate. Per ansamblu există grupuri de lucru care
sunt performante în a identifica studiile ale căror specificații le-au precizat
încă înainte de debutul procesului; cel mai notabil este cazul studiilor
randomizate controlate. Sunt sigur că au existat ocazii în care au omis un
studiu, dar aceasta este o excepție. Așadar nu cred că aceasta este o cauză de
bias.
Unde suntem criticați, și în parte pe bună
dreptate, este că unele grupuri, în special cele clinice, se concentrează
aproape exclusiv pe studiile randomizate controlate. Și în anumite situații se
ratează informații care pot fi colectate din studiile observaționale. Cazul
efectelor adverse severe care apar foarte tardiv, de pildă: acestea sunt
aproape întotdeauna ratate de studiile randomizate controlate. Singurul mod de
a găsi așa ceva este prin studiile observaționale. Cred totuși că nu ar trebui
să exagerăm. Dacă ne uităm la multe tratamente, beneficiile sunt destul de
modeste și efectele adverse destul de prezente. Prin urmare avem o balanță
delicată între beneficii și efecte adverse. Într-o astfel de situație, dacă
randomizarea este posibilă ar trebui să judecăm acel tratament bazându-ne pe
randomizare. Dacă ne uităm la studiile observaționale există nenumărate exemple
în care studiile observaționale au sugerat un rezultat mai pozitiv decât
studiile randomizate. Există situații în care efectuarea de studii randomizate
nu este fezabilă și atunci trebuie să ne bazăm cele mai bune dovezi existente;
dar în același timp să fim conștienți de limitările acestor dovezi.
Aveți un set de reguli în funcție de
care...?
David Tovey: Da,
avem un număr vast de reguli, avem un manual, avem standarde metodologice, cred
că avem peste 100 de standarde de raportare, avem un manual de politici,
derulăm training online. Poți spune multe despre noi, mai puțin că n-am fi
organizați. Suntem chiar puțin obsesiv-compulsivi. Avem un sistem tehnologic
care îți impune să faci lucrurile într-un anumit fel, nu le poți face cum vrei
tu.
Profesorul John Ioannidis, de la Stanford,
a scris în mai multe rânduri despre cât de ușor pot fi manipulate rezultatele
studiilor, chiar și atunci când metodologia este de încredere. Aveți cunoștință
de vreo analiză Cochrane care să contrazică altă analiză Cochrane?
David Tovey: E greu
ca așa ceva să se întâmple. Doar dacă am făcut vreo greșeală, ceea ce ocazional
se întâmplă. Nu permitem ca două analize să pună aceeași întrebare. Atunci când
am greșit, nu-mi amintesc vreo situație în care analiza să fi ajuns la un
rezultat diferit. Interesant este că s-a întâmplat să ajungă la concluzii
diferite. Oamenii s-au uitat la rezultate similare dar au ajuns la concluzii
diferite – din câte știu eu, asta s-a întâmplat o singură dată. Se întâmplă rar
și pentru că nu permitem grupurilor să analizeze aceleași subiecte. Dar asta
arată cât de importante sunt remarcile profesorului Ioannidis: cum sunt
organizate studiile, care sunt comparațiile, cum sunt derulate în detaliu. Sunt
multe aspecte în care un studiu o poate lua în direcția greșită, ajungându-se
astfel la o influențare a rezultatelor.
Efectul Proteus, descris de profesorul
Ioannidis, se referă la tendința ca rezultatul original al unui studiu să fie
la început replicat pozitiv pentru ca, odată cu trecerea timpului, studiile
care-l confirmă să fie tot mai puține.
David Tovey: Cunosc
lucrarea respectivă și cred că momentul în care faci o analiză este important.
Când ai doar unul sau două studii, cum am avut recent cu țigările electronice,
cred că trebuie să fim foarte atenți la interpretarea lor.
De câte studii cu același rezultat este
nevoie ca să ne convingem de validitatea științifică a unei concluzii?
David Tovey: E greu
de spus pentru că trebuie să iei în calcul mai mulți parametri: severitatea
condiției, rezultatul pe care-l observi, care este frecvența acelui eveniment.
De pildă, dacă privim la o boală care omoară foarte mulți oameni și un
medicament care salvează foarte multe vieți atunci vom avea nevoie de mai
puține studii decât în situația în care diferențele sunt mai mici și vorbim mai
degrabă de îmbunătățirea calității vieții. Există unelte statistice prin care
putem analiza cât de mare trebuie să fie un studiu pentru a răsturna
rezultatele inițiale. De fapt, chiar Cochrane a contribuit la dezvoltarea
acestor unelte.