Ioana Grigoraș este profesor de ATI și
președinta senatului la UMF „Gr. T. Popa” Iași.
Conduce clinica ATI de la Institutul Regional de Oncologie Iași.
Irina Ristescu este șef de lucrări ATI la
UMF „Gr. T. Popa” Iași și medic primar ATI la Institutul Regional de Oncologie
Iași.
Emilia Pătrășcanu este asistent la UMF
„Gr. T. Popa” Iași și medic specialist ATI la Institutul Regional de Oncologie
Iași.
Trauma
reprezintă principala cauză de deces în rândul populației tinere (15–44 de ani)
și a treia cauză de deces și invaliditate, la toate vârstele, conform estimării
Organizației mondiale a sănătății (OMS). Cea mai frecventă cauză de traumatism
este accidentul rutier, responsabil de peste 50 de milioane de decese anual la
nivel mondial. Numărul pacienților cu traumă admiși în unitatea de primire
urgențe s-a dublat în ultimii 20 de ani (1995–2015) și se estimează a fi în
continuă creștere (1). Durerea acută posttraumatică este principala acuză la
pacienții admiși în unitatea de primire urgențe. Din punctul de vedere al
severității, în aproximativ 45% din cazuri, durerea este moderată sau severă
(2).
Durerea
a fost descrisă în diverse moduri: o stare emoțională neplăcută, o experiență
fizică, o asumare/enigmă spirituală, un set complex de semnale intracelulare
interconectate (3). Asociația internațională pentru studiul durerii definește
durerea ca „o experiență senzorială și emoțională neplăcută, asociată cu
leziuni reale sau potențiale ale țesuturilor” (4).
Durerea
acută posttraumatică este un bun indicator al severității leziunilor tisulare.
În același timp însă, durerea poate determina complicații severe, agravând
starea pacientului. Prin urmare, identificarea, evaluarea și tratarea eficientă
a durerii la pacienții cu traumă reprezintă o etapă importantă a abordării
sistematice a pacientului traumatizat (1). Pacienții cu traumă aparțin unui
larg spectru populațional, cu rezervă funcțională variabilă, de la tineri
sănătoși, sportivi, la copii vulnerabili sau bătrâni fragili. O mare provocare
o reprezintă pacienții cu multiple leziuni, cei la care tratamentul optim este
aplicat tardiv, precum și pacienții cu probleme psihice și emoționale.
Gestionarea rapidă și eficientă a durerii la pacientul cu traumă nu este doar
un drept legal al pacientului, ci și o strategie de management cu un important
rol în vindecarea precoce, în reducerea sindromului de răspuns inflamator
sistemic declanșat de traumă, scurtarea duratei de spitalizare, diminuarea
costurilor, precum și reducerea incidenței durerii cronice posttraumatice,
efecte cu impact major asupra ratei de morbiditate și mortalitate (1).
Fiziopatologia
durerii acute posttraumatice
Senzația
de durere este un proces biochimic complex inițiat la nivel tisular și
recunoscut de structuri nervoase specializate numite nociceptori. Stimulul
dureros poate fi de natură mecanică, termică, chimică, sau orice stimul cu un
anumit potențial de acțiune. După recunoașterea stimulului, receptorii transmit
mesajul primit, sub forma unui semnal electric, prin tractul spino-talamic în
coarnele dorsale din măduva spinării și apoi la nivel cerebral. În funcție de
gradul de mielinizare, diametru și viteza de conducere, terminațiile axonale
sunt de două tipuri – fibre Aδ și fibre C. Fibrele Aδ, mielinizate,
asigură o viteză de propagare a impulsului foarte rapidă (20 m/s) către
sistemul nervos central și sunt responsabile de perceperea durerii intense,
bine localizate. Exemplul clasic este „durerea ascuțită, de scurtă durată”. Fibrele
C, nemielinizate, transportă semnalul mai lent (2 m/s) și sunt responsabile
pentru „a doua durere” sau „durerea întârziată”. Aceasta este descrisă ca o
arsură difuză, adesea prelungită, care se poate agrava progresiv. Semnalul
electric, condus prin tractul spinotalamic, este transmis prin intermediul
neuronilor din nucleii talamici către diferite arii somatosenzitive din cortex,
responsabile de percepția durerii. Căile descendente coboară către mezencefal.
La nivelul trunchiului cerebral și mezencefalului are loc modularea durerii
– proces de prelucrare electrică și/sau farmacologică cu efect de supresie a
stimulului nociv. Studiile au demonstrat că la acest nivel se eliberează
substanțe endogene cu efect analgezic (encefalină, noradrenalină, acid
gama-aminobutiric) care activează receptori opioizi și alfa-adrenergici care
fie inhibă eliberarea de glutamat, fie diminuează răspunsurile postsinaptice
ale deutoneuronilor (4).
Tranziția
de la durerea acută la durerea persistentă/cronică
Injuria
tisulară secundară traumei determină eliberarea în jurul terminațiilor nervoase
a unor mediatori inflamatori – leukotriene, bradikinină, serotonină, histamină,
tromboxani. Ulterior, aceștia sensibilizează suplimentar nociceptorul, induc
exacerbarea răspunsului inflamator local, recrutează noi receptori învecinați
și determină senzitizarea nociceptorilor inițiali, fenomen cunoscut sub
denumirea de hiperalgezie periferică sau primară (3).
Senzitizarea
centrală determină o amplificare a sensibilității la durere și se manifestă
prin hiperalgezie centrală sau secundară (amplificarea
răspunsului la stimulul dureros), alodinie (perceperea senzației de
durere în absența stimulului dureros) și expansiunea durerii (perceperea
durerii în afara regiunii lezate inițial), toate acestea fiind caracteristice
durerii cronice.
Alterarea
percepției durerii specifică hiperalgeziei primare și secundare este explicată
prin neuroplasticitate. Acest fenomen constă în capacitatea neuronilor de a-și
modifica funcția, profilul chimic sau structura, și în mod fiziologic, stă la
baza proceselor de învățare și memorare.
Înțelegerea
procesului fiziopatologic complex al durerii permite aplicarea unei terapii
analgezice multimodale cu acțiune la diferite niveluri ale căilor de transmisie
a impulsului dureros.
Tipuri
de durere în traumă. Clasificarea durerii
Durerea
poate fi clasificată în funcție de durată, etiologie și procesul fiziologic. În
funcție de durată, durerea poate fi acută și cronică. În traumă predomină
durerea acută, ca simptom ce adesea domină tabloul clinic, dar și durerea
cronică, rezultatul cel mai frecvent al tratării tardive sau suboptimale a
durerii acute.
Durerea
acută apare în urma unui traumatism tisular, este
declanșată de stimuli cu localizare și intensitate variată, are durată limitată
și se asociază cu reducerea în timp a intensității (6). „Durerea inițială”,
intensă și bine localizată, este modulată prin fibre nervoase de tip Aδ. A doua
componentă a durerii, sau faza lentă, este condusă prin intermediul fibrelor de
tip C și se caracterizează prin durere surdă și difuz localizată (7).
În
absența unei terapii analgetice optime, durerea acută poate evolua către durere
cronică, persistentă, în ciuda rezoluției evenimentului declanșator.
Mecanismele fiziologice implicate în apariția durerii cronice sunt creșterea
excitabilității, scăderea pragului de inhibiție și reorganizarea unor tracturi
spinale (8). Intervalul de timp pentru definirea durerii cronice este de peste
trei-șase luni de durere continuă, persistentă. Unii autori definesc durerea
cronică orice durere care persistă peste timpul de vindecare necesar pentru
țesuturile implicate. Important este și faptul că percepția senzației dureroase
poate fi influențată de nivelul de cultură, experiențele dureroase anterioare,
credințe, starea de spirit și capacitatea de a suporta durerea.
Clasificarea
etiologică a durerii ține cont de contextul clinic în care apare percepția
durerii. Identificarea etiologiei durerii este extrem de importantă pentru
prognosticul și personalizarea strategiei terapeutice (3).
Durerea
nociceptivă apare în urma unor leziuni tisulare reale,
traumatice, chirurgicale sau asociate altor boli. Durerea nociceptivă implică
inflamația periferică și eliberarea de mediatori inflamatori, care joacă un rol
important în inițierea și dezvoltarea sa. Durerea nociceptivă poate fi
subclasificată în durere somatică și viscerală. Durerea nociceptivă somatică
este bine localizată, intensă, cu caracter de strivire sau sfâșiere, respectă
de obicei un dermatom și apare cel mai frecvent după traumatisme mecanice.
Durerea somatică este condusă în cea mai mare parte prin fibre A și este
localizată cutanat și în țesuturi profunde, cum ar fi fascii, tendoane sau os.
Această durere este descrisă ca fiind intensă inițial, ulterior este percepută
ca arsură sau ca o senzație pulsatilă. În contrast, durerea nociceptivă
viscerală este difuză, greu de localizat, asociată cu senzații de
crampe/dureri colicative și poate determina iritație peritoneală (3). Este
inițiată de ischemie, distensie, spasm sau stimulare chimică și este mediată în
principal prin fibre tip C (4, 7).
Durerea
neuropatică este consecința unei leziuni pe traiectul de
transmitere al durerii de la nociceptori, nervi periferici, măduva spinării și
până la creier. Durerea poate respecta teritoriul unui nerv sau a unei rădăcini
nervoase, nu este clar localizată și este caracterizată ca senzație de arsură
sau înțepătură. Acest tip de durere, frecvent cronică, are un răspuns redus la
medicația analgetică convențională și necesită frecvent asocieri terapeutice.
Este
important de reținut că atunci când ne confruntăm cu dureri, mai ales în
formele cronice, poate fi necesară o reevaluare și, eventual, tratament adresat
problemelor psihologice sau emoționale asociate.
Durerea
fantomă, descrisă inițial la pacienții cu politraumă, este o
formă de durere cronică neuropatică generată de semnale nociceptive aferente
aberante de la nivelul bontului de amputație. În acest proces, senzația de
durere este generată la nivel central, în absența stimulilor periferici (9).
Persistența durerii se datorează senzitivizării centrale continue. Durerea
poate fi percepută în orice zonă a corpului, dar cel mai frecvent la nivelul
extremităților, nas, limbă, sâni, vezică urinară, uter, penis, dinți și rect.
Factorii de risc incriminați în apariția acestui tip de durere sunt: durerea
severă anterioară amputației, amputația de membre inferioare, amputațiile
bilaterale, utilizarea protezelor (10).
Importanța
tratării durerii acute
Durerea
este simptomul care domină tabloul clinic al pacientului cu traumă. Durerea
acută determină suferință, dar și modificări fiziologice, care accentuează sau
agravează tulburările homeostatice: transpirații, tahipnee, tahicardie,
hipertensiune arterială, vasoconstricție în diverse paturi vasculare și altele.
Toate aceste considerente fac din tratamentul durerii acute posttraumatice o
prioritate absolută, atât din punctul de vedere al pacientului (ameliorarea
suferinței), cât și din cel al echipei medicale (ameliorarea consecințelor
fiziologice) (2).
Principala
așteptare a pacientului cu traumă este tratamentul precoce și eficient al
durerii. Un studiu din 2004 a demonstrat că pacienții cu diferite tipuri de
traumă și severitate variabilă a durerii, admiși în serviciul de urgențe, își
doresc ca durerea să fie tratată în sub jumătate de oră, însă timpul real mediu
este de cel puțin 78 de minute (11). Recunoașterea și tratarea precoce a
durerii consolidează relația medic–pacient, acesta căpătând mai multă încredere
în medicul curant, fiind deschis la a discuta despre problemele și
îngrijorările legate de starea lui de sănătate (12).
S-au
identificat numeroase motive pentru care durerea este tratată suboptimal:
comunicare deficitară clinician–pacient, lipsa evaluării/reevaluării și
documentării durerii, teama de a provoca dependență medicamentoasă, teama de
mascare a unor simptome importante, mai ales în cazul utilizării opioidelor,
experiență limitată în utilizarea unor tehnici analgezice, lipsa cunoștințelor
despre indicațiile și efectele secundare ale unor medicamente. Pentru a veni în
ajutorul clinicienilor, au fost efectuate numeroase studii care combat teoriile
legate de mascarea simptomatologiei prin folosirea analgezicelor. Astfel, un
studiu randomizat din 2002 și-a propus evaluarea și tratarea durerii din apendicita
acută, apreciind modul în care analgezicele sistemice folosite influențează
simptomatologia. Studiul a demonstrat că, deși durerea a fost tratată
corespunzător, pacienții au continuat să prezinte semne de iritație peritoneală
la examinarea abdomenului (13). În 2010, Young și colab. au demonstrat prezența
semnelor clinice de apendicită după administrarea sistemică de morfină (14).
Limitarea utilizării analgeziei și
tratamentul suboptimal al durerii provine și din teoria conform căreia
drogurile analgezice pot masca progresia bolii spre o complicație majoră, pe
care clinicianul nu o poate identifica precoce. O revizuire sistematică a șase
studii care au urmărit siguranța administrării de opioide la copii cu dureri
abdominale acute a demonstrat că nu există nicio diferență semnificativă între
rata de complicații și administrarea de opioide (15).
Teama
de a provoca dependențe medicamentoase joacă un rol important în practicarea
analgeziei suboptimale la pacientul cu traumă, în ciuda faptului că analgezicele
de diverse categorii sunt larg utilizate. În 2012, în SUA, furnizorii de
servicii medicale au prescris 259 de milioane de rețete cu analgezice,
estimându-se că fiecare adult american deține un tip de analgezic acasă. Mai
mult, în fiecare zi, 46 de oameni mor din cauza unei supradoze de analgezice
prescrise (16).
Strategia
de management a pacientului cu traumă trebuie să includă două elemente
esențiale și de prioritate absolută: identificarea și tratarea sursei
(leziunilor traumatice) și a simptomatologiei (durerea) (4).
Durerea
acută netratată duce la complicații pe termen scurt și lung. Dacă
efectele imediate ale durerii netratate sunt cunoscute de mult timp, cercetări
recente identifică efectele pe termen lung ale durerii persistente (17).
Durerea limitează mobilizarea, crește riscul de tromboză venoasă profundă,
tromboembolism pulmonar și atelectazie pulmonară.
O
regiune anatomică a corpului, la nivelul căreia apar dureri severe și
persistente, va deveni rapid „decondiționată”. Decondiționarea reprezintă o
pierdere a tonusului și forței musculare în urma incapacității de a menține un
nivel optim de activitate fizică. Acest fenomen apare ca urmare a faptului că,
în aria afectată, mișcările coordonate și simetrice nu se mai produc, motiv
pentru care zona va fi imobilizată, angrenând o serie de complicații locale:
atrofie musculară, neuropatii și contracturi musculare, care apar tardiv.
Clinic, pacientul va acuza slăbiciune musculară, instabilitate articulară,
parestezii și în final contracturi musculare permanente.
Mai
mult, durerea persistentă netratată poate duce la complicații hormonale,
dereglări care pot afecta orice sistem endocrin (18–21). Se acceptă că durerea
acută este însoțită de hipertensiune arterială și tahicardie, iar acum este
dovedit că durerea persistentă poate fi trigger pentru hipertensiunea
refractară și tahicardia persistentă (22). Excesul de catecolamine și sinteza
de glucocorticoizi contribuie la aceste complicații, dar poate exista, de
asemenea, o etiologie neurologică declanșatoare, determinată de durerea
necontrolată. Impactul durerii persistente asupra axei
hipotalamo-hipofizo-suprarenale este complex și extrem de important pentru
înțelegerea complicațiilor durerii persistente (23–27). Durerea severă
reprezintă un factor de stres important, probabil cel mai puternic care
stimulează acest sistem (27). Durerea persistentă determină inițial sinteză în
exces și concentrații serice mari de catecolamine și glucocorticoizi, în timp
ce organismul încearcă să controleze durerea și să prevină deteriorarea (22,
27). Dacă durerea severă, persistentă, nu este controlată, poate apărea
epuizarea concentrațiilor de adrenalină și scăderea nivelului seric de
glucocorticoizi, inclusiv de cortizol si pregnenolonă (22, 26, 27). Chiar dacă
efectele adverse ale durerii persistente asupra glandei pituitare, tiroidei,
pancreasului, glandei pineale, testiculelor, ovarului sunt mai puțin evidente,
toate sunt probabil afectate (18). Deși corelația durerii persistente cu
sistemele endocrine necesită mai multe studii, este clar că pacientul cu durere
severă persistentă poate prezenta toate tipurile de exces și/sau de deficit de
glucocorticoizi (28). Nivelul seric scăzut de testosteron este acum recunoscut
ca o complicație frecventă la pacienții cu dureri persistente, atât la bărbați,
cât și la femei. Tratamentul cu opioide accentuează deficiența de testosteron.
Deoarece testosteronul este androgenul principal în organism, având capacitate
de reconstrucție tisulară și de vindecare, nivelurile serice adecvate sunt
esențiale. Testosteronul, de asemenea, interacționează cu opioidele endogene
pentru a ameliora durerea (29).
Imunosupresia
este prezentă și la pacientul cu dureri persistente (30, 31). Aceasta se
manifestă clinic prin rezistență scăzută la infecții și vindecarea lentă a
rănilor sau a leziunilor. Disfuncțiile hormonale sunt cauza cea mai probabilă.
În prezent, nu se cunoaște efectul durerii asupra hormonilor precum glucagonul,
hormonii tiroidieni, insulina, hormonul de creștere, estrogenul, progesteronul
și endorfine, dar disfuncția oricăruia dintre acești hormoni – alături de
cortizol, pregnenolonă și testosteron – poate influența negativ sistemul
imunitar. Testarea serică a pacienților care prezintă dureri persistente relevă
frecvent o varietate de anomalii imune. Infecțiile oportuniste reprezintă un
alt semn distinctiv specific unui sistem imunitar deprimat. Pacienții cu dureri
cronice persistente, în special cei cu o afecțiune autoimună, cum ar fi
fibromialgia sau lupusul eritematos sistemic, pot dezvolta infecții cu Chlamydia,
citomegalovirus și virusuri herpetice.
Complicațiile
neuropsihice sunt o altă consecință a durerii
persistente. Durerea persistentă incorect tratată generează activitate
electrică în exces la nivelul nervilor periferici, în măduva spinării și la
nivel cerebral. Acest efect de stimulare electrică permanentă pare să fie
responsabil de degenerarea structurilor nervoase localizate în special la nivel
cornului dorsal medular (32). Un studiu din 2003 a demonstrat că pacienții cu
dureri lombare minore persistente au dezvoltat în timp atrofie cerebrală,
incidență crescută a demenței și alte sindroame cerebrale organice (33). La
pacienții cu dureri persistente manageriate deficitar se întâlnesc extrem de
frecvent tulburări precum insomnie, depresie, suicid, deficit de atenție,
pierderea memoriei și deficiențe cognitive (34). Mecanismele fiziopatologice
ale acestor complicații neuropsihice nu sunt complet cunoscute, însă la
pacienții cu astfel de tulburări au fost identificate modificări morfofuncționale:
depleții neurochimice la nivelul jocțiunii intersinaptice, degenerarea
neuroanatomică, anomalii hormonale.
O
complicație pe termen lung, adesea neglijată, a decondiționării și imobilizării
este obezitatea. Aceasta poate suprasolicita suplimentar o zonă
anatomică dureroasă, decondiționată. Pacienții cu durere cronică pot dezvolta
uneori un situs secundar mai dureros decât regiunea principală. Hipertrofia
mușchilor paravertebrali sau a musculaturii gâtului poate cauza cefalee
persistentă și formarea de calus plantar la pacientul cu dureri lombare, de
șold, sau membre inferioare.
Managementul
durerii
Având
în vedere faptul că durerea este principalul simptom al pacientului cu traumă
și având în vedere consecințele pe termen scurt și lung ale durerii,
managementul durerii trebuie să fie un obiectiv terapeutic prioritar la
pacientul cu traumă, pe același grad de importanță cu identificarea și tratarea
leziunilor traumatice.
Managementul
adecvat al durerii în traumă cuprinde: evaluarea și documentarea durerii,
administrarea precoce de analgezice, ajustarea corectă, specifică vârstei, a
medicației analgezice, utilizarea analgezicelor adecvate pentru tratarea
durerii moderate/severe, cunoașterea efectelor adverse grave asociate
drogurilor analgezice și monitorizarea pacientului, aprecierea corectă a
raportului beneficiu/risc asociat analgezicelor din diverse clase, evaluarea și
reevaluarea calității analgeziei cu ajustarea continuă a planului terapeutic
pentru obținerea unei analgezii adecvate pe toată durata de evoluție și
tratament a leziunilor traumatice.
Numeroși
factori influențează managementul adecvat al durerii. Sunt factori ce țin de
pacient: tipul și complexitatea leziunilor, vârsta, istoricul medical,
experiențe anterioare de durere, prezența durerii cronice și altele. Există, de
asemenea, factori ce țin de sistemul de asistență medicală: personal medical
adecvat numeric și instruit, existența și aplicarea de rutină a protocolului de
evaluare și tratament a durerii, disponibilitatea analgezicelor din diverse
clase în cantități suficiente, familiarizarea personalului medical cu
diferitele opțiuni terapeutice, cu indicațiile și contraindicațiile, cu
efectele secundare și monitorizarea efectelor analgezice și secundare (4).
Recunoașterea
importanței tratamentului adecvat al durerii privind evoluția pacientului și
rapiditatea recuperării a dus la elaborarea de protocoale și proceduri de abord
standardizat al pacientului cu durere, în general, cu durere posttraumatică în
mod particular. Cu toate că studiile demonstrează precocitatea și calitatea net
superioară a analgeziei livrate urmând algoritmul procedural, în practica
clinică aplicarea este inconstantă, parcelară și inadecvată din varii motive.
Importanța
tratamentului durerii este subliniată și de faptul că existența
protocoalelor/procedurilor interne de tratament al durerii pentru pacienții
spitalizați este considerată un indicator de calitate a îngrijirilor medicale
și utilizată în acreditarea spitalelor.
Obiectivele
managementului durerii acute sunt: recunoașterea durerii
și aprecierea/măsurarea intensității dureroase; aplicarea unui tratament
adaptat la patologia declanșatoare, specificul pacientului și nivelul durerii;
reevaluarea sistematică și periodică a durerii, adică aprecierea eficienței
tratamentului instituit; anticiparea durerii provocate de procedurile medicale
(puncții, suturi ale plăgilor, reduceri luxații, mobilizarea etc.) și
tratamentul preventiv adecvat (anestezie locală, locoregională, generală sau
suplimentarea preventivă a analgeziei sistemice) (35).
Tratamentul
trebuie aplicat precoce (în primele 30 de minute de la preluarea
pacientului), adaptat intensității dureroase, adaptat pacientului și
patologiei traumatice și cronice și, element esențial, tratamentul trebuie
să fie eficient, analgezie optimală pe toată durata de evoluție și
tratament a leziunilor.
Evaluarea
durerii
Evaluarea
atentă, înțelegerea complexității și naturii multifactoriale a durerii,
determină raționamentul fundamental pentru prescrierea medicației analgezice și
elaborarea unui plan de management al acesteia (36).
Evaluarea
durerii la pacientul cu traumă este frecvent dificilă din cauza alterării
statusului mental al pacientului (traumă craniană, facială, abuz medicamentos
sau alcoolic), a incapacității de a comunica, a diferențelor
culturale/lingvistice (37–39). Alături de suferința psihosomatică, mulți
pacienți manifestă frică și anxietate, elemente comportamentale care
îngreunează și mai mult evaluarea și interpretarea durerii.
În
practică, sunt puține metode obiective fiabile de cuantificare a durerii,
semnele vitale de multe ori rămânând normale, în pofida unui grad ridicat de
durere (36). Numeroase studii au evidențiat că metodele de evaluare nu sunt
suficient utilizate și că în practică managementul inițial al durerii este
suboptimal, acțiunea medicală axându-se pe diagnosticul și tratamentul
leziunilor și mai puțin pe tratamentul durerii (37, 38). Evaluarea durerii în
traumă trebuie să se facă sistematic și pe baza protocoalelor. Existența și
aplicarea protocolului de evaluare și management a durerii în traumă duce la
scurtarea intervalului de administrare a analgezicelor și optimizarea
analgeziei. S-a demonstrat că absența protocolului de evaluare și management în
durerea posttraumatică duce la analgezie tardivă și suboptimală (39).
Au
fost elaborate numeroase scale standardizate de evaluare a durerii acute.
Pacientul cu durere acută posttraumatică trebuie evaluat urmărind etapele
OPQRST: debutul durerii (onset), elemente de declanșare/ameliorare a
durerii (provocation/palliation), tipul de durere (quality of the
pain), localizarea și iradierea durerii (region and radiation),
severitatea durerii (severity), durata durerii (time) (40).
Acestea sunt elementele care trebuie urmărite în evaluarea durerii.
Având
în vedere că durerea este o percepție, evaluarea durerii cu toate elementele
descrise mai sus se bazează pe verbalizare la un pacient conștient. În traumă
pot exista numeroase circumstanțe care să facă dificilă și imprecisă evaluarea
durerii: alterarea acută sau cronică a statusului de conștiență, copiii mici,
care nu pot verbaliza, pacientul sedat și intubat.
La
pacientul adult (de peste 12 ani) conștient și cu capacitate de verbalizare, se
pot folosi scale bazate pe autoraportare.
Scala
numerică a durerii (Numerical Rating Scale – NRS) – durerea
este asociată unei cifre de la 0 la 10 (0 semnifică starea fără durere, 10
traduce cea mai intensă durere experimentată). Această metodă presupune ca
pacientul să înțeleagă valoarea numerică și să aibă capacitatea de a oferi un
răspuns corelat cu severitatea durerii (41–44). Este metoda cea mai utilizată
în practică, mai ales pentru durerea postoperatorie. Rezultatele cele mai bune
sunt condiționate de instruirea pacientului preoperator, neaplicabil
pacientului cu traumă.
Scala
analog vizuală a durerii (Visual Analogue Scale – VAS) – pacientul
marchează severitatea durerii pe o linie. Această metodă este utilizată cel mai
frecvent în studiile clinice privind durerea, pentru că nu necesită instruire
anterioară (45–48).
Scala
de evaluare verbală a durerii (Verbal Rating Scale – VRS) –
pacientul evaluează verbal severitatea durerii, de exemplu absența durerii,
durere ușoară, durere moderată, durere severă sau durere insuportabilă (49). Se
poate utiliza și la pacienții adulți o scală Likert de evaluare a durerii după
grimase.
La
copii există dificultăți în evaluarea durerii, din cauza limbajului insuficient
dezvoltat sau a imposibilității de a diferenția anxietatea de durere. Astfel,
aprecierea durerii la copiii cu vârsta sub 4 ani poate fi făcută prin
utilizarea unei scale observaționale de tipul FLACC (Face, Legs,
Arms, Cry, Consolability). Fiecare domeniu este încadrat în segmentul 0–2,
iar prin sumarea tuturor componentelor se va obține un scor între 0 și 10: 0
indică pacientul relaxat, 1–3 sugerează disconfort minor, 4–6 este sugestiv
pentru durerea moderată, iar intervalul 7–10 traduce un grad sever al durerii
(50). Pentru același interval de vârstă (0–4 ani) se poate folosi Children’s
Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS), scală care include șase
categorii, cu un scor maxim de 13 atribuit durerii severe (51).
Pentru
intervalul de vârstă 4–12 ani, scala Faces Pain (scală cu expresii
faciale desenate – extremele scalei fiind fața fericită și fața tristă) permite
copilului să-și arate gradul de durere resimțit prin indicarea unei fețe
sugestive stării lui. Sunt folosite scoruri de la 0 la 6. Pentru aceeași
categorie de vârstă se mai poate folosi scala Wong-Baker FACESTM.
Pacienții
critici și cei intubați prezintă dificultăți suplimentare privind evaluarea
durerii din cauza capacității limitate de comunicare. Modificările semnelor
vitale (de exemplu, tahicardie sau hipertensiune) sunt uneori folosite pentru a
aproxima disconfortul, dar utilitatea acestor elemente clinice este
controversată (36). Instrumentul de observare critică a durerii (CCPOT)
a apărut ca un mijloc pentru a estima senzația de durere, folosind modificările
fiziologice (tensiunea arterială, frecvența cardiacă, frecvența respiratorie și
saturația oxigenului) precum și de autoraportare, atunci când este posibil.
Această metodă a fost validată la 55 de pacienți din unitatea de terapie
intensivă și demonstrează o fiabilitate bună (52).
Pacienții cu demență prezintă, de asemenea,
dificultăți de evaluare a durerii, motiv pentru care a fost implementată o scală
de evaluare a durerii în demența avansată (PAINAD), care se bazează pe
măsuri obiective ale disconfortului, inclusiv confortul de respirație,
vocalizarea, expresia facială, limbajul corpului și eficiența de consolare
(53). Similar CCPOT, această scală este utilă și pentru pacienții care nu sunt
capabili să comunice sau să exprime disconfortul în mod eficient. Și-a
demonstrat eficiența similară la 100 de pacienți critici non-verbali din
unitatea de terapie intensivă (54).
Modalități
de management al durerii în traumă
Managementul durerii în traumă dispune de
un arsenal terapeutic extrem de variat: numeroase medicamente analgezice
grupate în două clase principale (opioide și non-opioide), cu căi de
administrare variate (parenteral, oral, transmucos, transdermic, inhalator),
anestezice locale cu căi de administrare variate (topic, infiltrații, anestezii
de nerv, de plex, de conducere) în administrare unică, repetată sau continuu pe
cateter, medicație adjuvantă, modalități de administrare variate (analgezia
condusă de personalul medical, analgezia controlată de pacient), metode
non-farmacologice de tratament al durerii (acupunctură, psihoterapie și altele)
(4).
La
pacientul cu traumă, care poate prezenta unul sau mai multe tipuri de durere cu
localizări și intensități variate, alegerea strategiei de analgezie depinde de
mai mulți factori: tipul și intensitatea durerii, localizarea și tipul de
leziune, afecțiunile coexistente, disfuncțiile acute de organ, prezența
contraindicațiilor pentru anumite medicamente sau tehnici etc. (4).
Implementarea
analgeziei se bazează pe două faze: inducție (obiectivul acestei etape este de
a obține calmarea durerii cât mai repede posibil; se continuă administrarea
titrată/asociată a analgezicelor până la momentul în care se obține analgezia
adecvată) și menținere (după ameliorarea durerii, se continuă tratamentul
analgezic instituit pentru a menține analgezia optimă pe toată durata de evoluție
și tratament a leziunilor).
Durerea
acută posttraumatică trebuie abordată printr-o strategie de analgezie
multimodală. Acesta este un concept modern de management al durerii,
aplicabil oricărui pacient, ce presupune administrarea concomitentă a două sau
mai multe droguri/tehnici de analgezie, care pot acționa prin mecanisme
diferite, la diferite niveluri ale sistemului nervos – nociceptori, căi de
transmitere (55). Acest concept permite atingerea unui efect analgezic aditiv
și sinergic (56), concomitent cu reducerea incidenței reacțiilor adverse.
Analgezia multimodală implică asocierea medicației de tipul acetaminofen,
antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), derivați opioizi, anestezice locale și
ketamină, poate utiliza blocul neural sau stimularea nervoasă electrică
transcutanată (TENS) și adjuvanți analgezici de tipul antidepresivelor sau
anticonvulsivantelor. Utilizarea judicioasă a acestui mod de analgezie implică
o cunoaștere detaliată a interacțiunilor medicamentoase, precum și a
mecanismelor de acțiune și a efectelor adverse ale drogurilor folosite (3,
57–59).
Tratamentul
medicamentos al durerii
Intensitatea
dureroasă este factorul determinant în alegerea medicației
analgetice. OMS a clasificat analgezicele după trei niveluri de acțiune, în funcție
de intensitatea durerii: nivelul 1 – paracetamol, nefopam și AINS; nivelul 2 –
tramadol, codeină și protoxid de azot; nivelul 3 – opioide.
În
practică, pentru tratamentul durerii ușoare sau moderate (VAS > 30
sau NRS < 3), pot fi utilizate paracetamol, AINS sau nefopam. Dozele acestor
medicamente trebuie adaptate în funcție de vârstă și de greutatea corporală.
Pentrudurerea intensă (VAS 30–60 sau NRS 3–6), se poate folosi o combinație de
droguri din nivelul 1 și 2 (frecvent se utilizează combinația tramadol, codeină
și paracetamol). Dacă această combinație nu este eficientă, pentru diminuarea
intensității dureroase se poate utiliza un opioid puternic.
Durerea
severă (VAS > 60 sau NRS > 6) reprezintă indicație
pentru utilizarea opioidelor din nivelul 3, ca linie de elecție. Aceste
medicamente se asociază cu medicamente din nivelul 1. Efectele analgezice ale
morfinei trebuie să aibă prioritate, în pofida efectelor asupra sistemului
respirator și digestiv. Toate efectele morfinei sunt dependente de doză, dar
primează controlul durerii severe și obținerea unei analgezii de calitate,
motiv pentru care nu există doză maximă. De aceea, administrarea morfinei se
face titrat, cu monitorizare atentă atât a efectelor analgezice, cât și a
efectelor secundare.
Unele
stări fiziologice și/sau patologice determină alegerea strategiei de analgezie,
a clasei de medicamente, a asocierilor și/sau a modalităților de utilizare a
acestora (contraindicații, căi de administrare, adaptarea posologiei etc.).
Pacienții
vârstnici necesită o atenție deosebită având în vedere
rezervele funcționale reduse, comorbiditățile, tratamentele cronice multiple,
alterarea statusului nutrițional și altele (60). Acestea pot determina
modificarea semnificativă a farmacocineticii medicamentelor și implicit a
efectelor secundare. Un alt element de dificultate în evaluarea durerii la
vârstnic este legat de deficitele senzoriale (de exemplu, auz), cognitive
(alterarea statusului mintal) sau de verbalizare. În practică, când suspicionăm
durere intensă/severă la un pacient vârstnic cu deficit de comunicare, se
recomandă administrarea titrată de 1–1,5 mg morfină intravenos cu reevaluarea
durerii și monitorizare atentă a funcțiilor vitale.
O
situație particulară o reprezintă pacientele gravide, la care numeroase
analgezice sunt contraindicate. Aceste contraindicații sunt variabile în
funcție de vârsta gestațională. De exemplu, AINS (inhibitorii COX-2 și aspirina
> 500 mg) sunt contraindicate de la 24 de săptămâni de amenoree (61). De
asemenea, aspirina este contraindicată pe toată durata alăptării. Paracetamolul
este analgezicul de elecție pentru femeile gravide sau care alăptează.
Derivații opioizi se pot folosi în anumite situații bine controlate, utilizare
ce presupune o atentă monitorizare atât a mamei, cât și a fătului.
Unele
patologii trebuie să beneficieze de un tratament specific independent de
intensitatea durerii. Pentru entorse, tratamentul specific este reprezentat de
asocierea AINS și paracetamol, precum și tratament nemedicamentos – odihnă,
gheață, contenție și ridicarea membrului afectat. Pentru pacienții cu
traumatisme și fracturi ale oaselor lungi, strategia terapeutică constă în
analgezie sistemică combinată cu anestezie locoregională, dacă este posibil și
imobilizarea cu atelă.
Durerea
procedurală afectează mai mult de 45% din pacienții cu traumă din unitățile de
primire urgențe (62) și trebuie să fie anticipată. Există două tipuri de dureri
procedurale: acte frecvente cu durere moderată (diferite puncții, inserții ale
unui tub nazogastric, a unui cateter vezical etc.), respectiv manevre mai puțin
frecvente, dar foarte dureroase (reducerea fracturii, cardioversie electrică).
Anticiparea durerii și metodele specifice de prevenire a acesteia (diverse
tipuri de anestezie) trebuie utilizate constant în toate procedurile ce
presupun durere și/sau disconfort.
Alegerea
medicației analgezice trebuie să țină cont și de particularitățile locale (de
dotare cu personal instruit, de dotare cu sisteme de monitorizare,
organizatorice etc.). De exemplu, administrarea de morfină intravenos
presupune monitorizare continuă timp de câteva ore. Aceasta trebuie să includă
evaluarea intensității durerii, dar și a frecvenței respiratorii și a nivelului
de sedare, ca și orice alte efecte secundare. Parametrii clinici trebuie
înregistrați la fiecare cinci minute de-a lungul titrării intravenoase, iar
atunci când se obține o analgezie corespunzătoare, la fiecare 15 minute, timp
de una-două ore. Pe parcursul perioadei de întreținere, variabilele trebuie
înregistrate la fiecare patru ore. În consecință, acest tip de monitorizare
este posibilă numai în cazul în care personalul medical este disponibil și
instruit.
Căile
de administrare a analgezicelor pot fi variate: orală, parenterală
(intravenoasă, intramusculară, subcutanată), transmucoasă (sublingual,
intrarectal), transdermică sau inhalatorie (63).
Frecvența
de administrare a dozelor de medicamente și reevaluarea durerii este un aspect
ce ține cont de farmacocinetica analgezicelor prescrise și de calea de administrare.
Anumiți agenți și anumite căi de administrare pot avea un timp mai scurt de
debut al acțiunii, dar pot necesita o reevaluare mai frecventă a intensității
dureroase sau readministrare. (...)
