Ioana Grigoraș este profesor de ATI și președinta senatului
la UMF „Gr. T. Popa” Iași.
Conduce clinica ATI de la Institutul Regional de Oncologie Iași.
Irina Ristescu este șef de lucrări ATI la UMF „Gr. T. Popa”
Iași și medic primar ATI la Institutul Regional de Oncologie Iași.
Emilia Pătrășcanu este asistent la UMF „Gr. T. Popa” Iași
și medic specialist ATI la Institutul Regional de Oncologie Iași.
Antiinflamatoarele nesteroidiene
non-selective (aspirină, ibuprofen, indometacin, ketorolac și
naproxen) determină efect analgezic prin legarea pe receptorii COX din măduva
spinării, fără să determine modificări ale statusului mental sau depresie
respiratorie. La nivel periferic, AINS inhibă izoformele 1 și 2 ale COX,
limitând producția de mediatori inflamatori (prostaglandine și tromboxani). Nu
este dovedită superioritatea unui anumit tip de AINS și, de asemenea, nu există
diferențe semnificative între efectele produse de administrarea intramusculară
față de cea orală (74). În practică, alegerea unui anumit medicament se face
bazat, în principal, pe identificarea riscului crescut de reacții adverse la
pacient. Indicația de administrare a AINS este în durerea posttraumatică
mediată de prostaglandine sau inflamație și nu în alte situații, cum ar fi
durerea neuropatică. AINS trebuie utilizate ca unică linie terapeutică în
durerea ușoară/moderată și în asociere pentru durerea severă. Debutul și durata
de acțiune sunt extrem de variate. AINS sunt contraindicate la pacienții cu
insuficiență renală acută sau cronică, la pacienții hipovolemici, la pacientul
foarte bătrân (prevalență mare a insuficienței renale cronice) și cei cu
istoric de ulcer peptic. Se contraindică administrarea unor doze mari și
depășirea administrării pe o durată mai mare de cinci zile (75). AINS pot duce
la dezvoltarea ulcerului peptic prin inhibarea sintezei de prostaglandine, care
în mod normal are efecte protectoare la nivelul mucoasei gastrice. Riscul de
afectare gastrointestinală este variabil în funcție de selectivitatea inhibării
COX-1 (76). Pacienții cu risc major de a dezvolta complicații gastrointestinale
sunt vârstnicii, cei cu diateze hemoragice sau care urmează terapie cu
glucocorticoizi. Un alt efect secundar al AINS este creșterea riscului de
insuficiență renală acută în urma reducerii filtrării glomerulare și scăderii
presiunii de perfuzie renală prin blocarea vasodilatației arteriolei aferente
glomerulare. Pacienții expuși acestui risc sunt vârstnicii, cei cu insuficiență
renală cronică, hipovolemie, tratament cu inhibitori de enzimă de conversie
(77). Modificarea presiunii de perfuzie la nivel renal este variabilă în
funcție de gradul de selectivitate a inhibării COX (ketorolac, diclofenac –
efecte reduse comparative cu naproxen, ibuprofen) (77, 78). Efectul de inhibare
COX-2 crește riscul cardiovascular din cauza scăderii prostaciclinei și
creșterii tromboxanului A2, care determină hipertensiune, accelerarea
aterogenezei și creșterea riscului de infarct miocardic (79, 80). Prin
inhibarea perfuziei renale și scăderea excreției de Na, inhibitorii COX-2 pot
agrava insuficiența cardiacă congestivă și o disfuncție renală preexistentă
(81, 82).
Ketorolac în administrare intravenoasă
reduce necesarul de opioizi în durerea postoperatorie din chirurgia majoră
abdominală, toracică și ortopedică, dar potența nu este suficient de mare
pentru a fi utilizat ca unic analgezic. Efectul maxim se obține la una-două ore
de la administrare, iar timpul de înjumătățire este de șase ore, mai prelungit
la pacienții vârstnici sau cu disfuncție renală.
AINS selective sunt
eficiente în tratarea durerii acute în administrare intravenoasă sau
intramusculară.
Nefopam este un analgezic de
nivelul 1 OMS. Pentru durerile ușoare/moderate se poate utiliza ca
monoterapie, însă controlul durerilor intense/severe presupune analgezie
multimodală. Pentru forma intravenoasă, debutul acțiunii se produce la 15–20 de
minute, durata de acțiune fiind de patru-șase ore. Elementul particular al
acestui medicament este reprezentat de contraindicațiile de utilizare la
pacienții cu insuficiență coronariană, epilepsie, glaucom și hiperplazie
benignă de prostată. Cele mai frecvente efecte adverse observate au fost
greața, vărsăturile, tahicardia, transpirațiile și retenția acută de urină,
efecte ce pot fi prevenite prin injectarea medicamentului intravenos lent, pe
durata a 20 de minute. Nu se recomandă asocierea nefopam – tramadol date fiind
mecanismele de acțiune similare ale celor două medicamente. Posologie: 20 mg
intravenos, perfuzie lentă (20 de minute) cu repetarea dozelor la patru-șase
ore sau administrare continuă 80–120 mg/24 de ore.
Ketamina este un medicament cu
proprietăți analgezice și disociative. Prin acțiunea pe receptorii NMDA,
ketamina alterează transmisia nociceptivă (4, 83). Este utilizat ca anestezic,
dar este eficient și în controlul analgeziei. În doze reduse (0,2 mg/kg i.v.)
scade semnificativ consumul de morfină la pacienții cu dureri severe (84),
motiv pentru care este considerată un adjuvant al analgeziei multimodale. În
funcție de doza administrată, ketamina poate avea efecte sedative. O doză de
0,5–1 mg/kgc permite instalarea unui grad suficient de sedare pentru efectuarea
unor manevre dureroase (reducerea focarelor de fractură și luxație, toaleta
plăgilor extinse la pacientul ars etc.). După injectare intravenoasă, debutul
acțiunii se produce în mai puțin de un minut, iar durata de acțiune a
medicamentului poate fi cuprinsă între cinci și zece minute (85). Nu cauzează
depresie respiratorie, promovează bronhodilatația (86), păstrează stabilitatea
hemodinamică, fiind însă asociată cu o serie de efecte adverse: greață,
vărsături, hipersalivație, numeroase efecte neurologice (de la episoade de
agitație până la halucinații, fenomene înregistrate la 5–25% din pacienți)
(87). Frecvența și intensitatea efectelor secundare cresc proporțional cu doza
administrată. Relația dintre concentrația plasmatică și efectele psihedelice
este liniară (între 50 și 200 mg/ml). Administrarea de ketamină are indicații
controversate la pacientul politraumatizat cu injurie cefalică deoarece
ketamina determină creșterea presiunii intracraniene ca urmare a stimulării
producției endogene de catecolamine. Doze pentru adult: 1–4,5 mg/kg i.v. sau
6,5–13 mg/kg i.m., doză folosită pentru inducția terapiei. Menținerea efectului
dorit necesită infuzia unei doze de 0,1–0,5 mg/kg/min i.v. sau administrarea de
bolusuri de 0,5–4,5 mg/kg i.v. de câte ori este necesar. Doze pediatrice: 1,5
mg/kg i.v. sau 4–5 mg/kg i.m.
Analgezicele opioide
Sunt medicamentele cu cea mai mare potență
analgezică, iar efectul este dependent de doză. Efectele secundare sunt și ele
dependente de doză și explică necesitatea monitorizării continue la pacientul
traumatizat. O complicație importantă este sedarea, care precedă întotdeauna
depresia respiratorie și implicit stopul respirator. Administrarea de compuși
opioizi este însoțită cel mai frecvent de greață și vărsături, simptome care
impun asocierea de antiemetice sau, în cazurile persistente, întreruperea
tratamentului. Constipația este constant prezentă (apare în urma întârzierii
golirii conținutului gastric și intestinal), motiv pentru care se adoptă măsuri
sistematice de prevenire. Alte efecte adverse mai puțin frecvente sunt pruritul
și retenția acută de urină. În perioada sarcinii, opioidele traversează bariera
fetoplacentară cauzând depresie respiratorie la nou-născut. În departamentele
de urgență, incidența efectelor adverse după administrarea de morfină ajunge la
11% (greață și vărsături) (88).
Singura contraindicație absolută de
administrare a opioidelor o reprezintă reacțiile alergice. Trebuie reținut că
dozele și intervalul de administrare trebuie adaptate în funcție de anumite
situații și afecțiuni. Astfel, se reduce doza și/sau se mărește intervalul
între administrări la pacienții cu insuficiență renală, insuficiență hepatică,
anumite afecțiuni respiratorii și la pacienții vârstnici debilitați.
Morfina, opioidul de referință
în medicina de urgență, este un alcaloid ce a fost extras din opiu, considerat
„lider” al analgeziei sistemice datorită indexului terapeutic extins și
variatelor forme de administrare. Este un agonist al receptorilor opioizi μ,
localizați în principal la nivel medular. Fixarea morfinei pe receptori oprește
transmiterea mesajelor nociceptive. Debutul și durata acțiunii sunt strict
dependente de calea de administrare. Modalitatea de administrare dictează
timpul în care se obține efectul analgezic. Pentru durerea severă din
politraumă, analgezia intravenoasă este metoda cea mai eficientă și rapidă de
analgezie, cu o rată foarte mare de succes terapeutic (peste 80%) (88). Morfina
se metabolizează la nivel hepatic în două forme: morfin-3-glucuronid
(M3G) (90%), metabolit inactiv, și morfine-6-glucuronid (M6G) (10%), produs
metabolic activ. Eliminarea produșilor de metabolizare se produce pe cale
urinară. S-au înregistrat o serie de efecte adverse: hipotensiune, prurit,
greață, vărsături și depresie respiratorie. Din cercetările efectuate până în
prezent a reieșit că o mare parte dintre aceste efecte au rezultat ca urmare a
destabilizării mastocitelor, cu eliberare de histamină. Eliberarea de histamină
reprezintă un risc specific asociat administrării de morfină la o doză mai mare
de 1 mg/kg (risc de hipotensiune). Depresia respiratorie este cauzată de
desensibilizarea centrului respirator la dioxid de carbon, prin legarea
morfinei de receptorii μ. Efectele cardiovasculare generate de morfină sunt
mediate central la nivelul nucleului central vagal și, specific morfinei, prin
acțiune directă asupra nodului sinoatrial (89).
Principala indicație de administrare a
morfinei este durerea acută intensă/severă. Se consideră adecvată acea doză
care va aboli durerea fără efecte adverse, motiv pentru care morfina nu are
doză maximă. Astfel, se administrează titrat, modalitate care permite adaptarea
dozelor în funcție de caz. Principiul titrării se referă la opioide în general
și presupune injectări repetate de doze mici (1, 2 până la 3 mg) de morfină la
fiecare cinci minute, cu scopul de a ameliora durerea, folosind o doză adaptată
fiecărui pacient. Această modalitate de administrare permite reducerea
efectelor secundare. Exemplu de protocol de titrare la pacienții adulți:
morfină i.v. 3 mg (2 mg în cazul în care greutatea e mai mică de 60 kg) la
fiecare cinci minute. Obiectiv: VAS maximum 3/10. Monitorizare: frecvența
respiratorie, sedarea și VAS. Titrarea va fi oprită dacă s-a atins obiectivul
sau dacă apar efecte secundare (sedare excesivă, depresie respiratorie,
vărsături, greață etc.). Când se ajunge la starea de echilibru în ameliorarea
durerii, pacientul va fi monitorizat atent (la fiecare 15 minute) timp de una
până la două ore. Într-un studiu cu pacienți internați în serviciul de urgență,
acest protocol a fost testat pe 650 de pacienți, cu VAS la internare mai mare
sau egal cu 7. Titrarea morfinei s-a făcut până la VAS de cel mult 3.
Protocolul a fost eficient la peste 80% din pacienți. Eșecul protocolului a
fost înregistrat în caz de efecte secundare (11%) și în caz de abateri de la
protocol (doze inadecvate sau interval prea mare între administrări) (88).
Hidromorfona este
un derivat semisintetic al morfinei, cu potențial analgezic de șapte ori mai
intens decât aceasta.
Fentanilul este
indicat cu precădere atunci când se dorește scăderea pragului dureros într-un
interval de timp foarte scurt. Intră în acțiune foarte repede după
administrarea intravenoasă (unul-două minute), acțiune care persistă
aproximativ 30 de minute. Doza inițială intravenoasă recomandată este de 1,5
μg/kg, având avantajul unei perioade de înjumătățire foarte scurte. Injectarea
eliberează cantități mici de histamină, ceea ce reprezintă un real avantaj la
pacienții la care dorim menținerea unei anumite valori tensionale (de exemplu,
la pacientul cu traumă severă cerebrală se dorește menținerea tensiunii
arteriale medii de 80 mmHg pentru asigurarea unei presiuni de perfuzie
cerebrală, fentanilul fiind analgezicul de elecție). Afectarea semnelor vitale
prin administrare sistemică de fentanil se întâlnește la mai puțin de 1% din
pacienți (90). În pofida profilul hemodinamic favorabil, fentanilul poate cauza
rigiditate toracică la administrarea unei doze de peste 15 μg/kg, cauzând
ventilație neadecvată (91). Analgezia și depresia respiratorie sunt dependente
de doză. Precauțiile de monitorizare recomandate în cazul morfinei se aplică și
fentanilului.
Oxicodona are o acțiune similară cu
morfina, demonstrându-și utilitatea în tratamentul durerii nociceptive și
neuropatice (92). Este indicată în tratamentul durerii moderate și severe
(luxații, managementul durerii acute postopepratorii, bursite etc.), având
acțiune agonistă de tip μ și activitate kappa parțială. Se poate administra pe
cale orală, efectul analgezic inițiindu-se după 10–15 minute de la ingestie, cu
persistență pentru aproximativ trei-șase ore. Ca orice derivat opioid, poate
induce efecte secundare caracteristice clasei. Dozele administrate vor fi
ajustate la pacienții cu clearance al creatininei sub 60 ml/min sau la cei cu
disfuncție hepatică.
Codeina este considerată un
opioid slab, de nivelul 2 OMS. Codeina capătă acțiune analgezică după
metabolizare hepatică (compusul de metabolizare fiind morfina). Se poate
administra doar pe cale orală, în majoritatea situațiilor fiind asociată cu
paracetamolul. Debutul acțiunii apare după o oră de la administrare, iar durata
acțiunii se extinde pentru patru-șase ore. Pentru adulți, doza recomandată este
de 25–60 mg la fiecare șase ore, copiii necesitând doze de 0,5–1 mg/kgc la șase
ore.
Tramadolul face
parte din categoria agoniștilor opioizi, care inhibă recaptarea de serotonină
și norepinefrină. Este utilizat frecvent în managementul durerii acute moderat
severe (nivelul 2 OMS). Din punct de vedere structural, se înrudește cu
drogurile opioide de tipul morfinei și codeinei. Utilizarea la pacienți
vârstnici sau cu disfuncție hepatică/renală presupune atenție sporită. Se evită
utilizarea la pacienții cu epilepsie sau la cei cu risc crescut de convulsii.
Se poate administra oral sau intravenos. Per os, doza recomandată este de
50–100 mg, repetată la patru-șase ore. În cazul unei analgezii inițial
insuficiente, la o oră se poate repeta administrarea dozei inițiale. În
contextul în care se optează pentru utilizarea căii intravenoase, dozele
recomandate sunt aceleași ca în cazul administrării orale, însă readministrarea
dozei inițiale este permisă la 20 de minute. Cele mai frecvente efecte adverse
sunt grețurile și vărsăturile.
Tapentadolul este
primul agent medicamentos utilizat în tratamentul durerii acute posttraumatice
moderate și severe, cu acțiune centrală. Mecanismul de acțiune este dual –
agonist al receptorilor μ și inhibitor al recaptării de noradrenalină.
Structura chimică este diferită de restul compușilor opioizi (4).
Anestezia/analgezia regională
Anestezia regională este o metodă care
permite anestezia (analgezia, abolirea senzorială și relaxarea musculară) a
unei arii specifice a corpului prin administrarea unui anestezic local în
proximitatea unui nerv, plex nervos sau a rădăcinilor nervoase emergente din
măduvă (4).
Anestezia regională cuprinde un arsenal
extrem de variat de tehnici (anestezia de nerv, de plex, anestezia
subarahnoidiană, peridurală, caudală), de modalități de administrare a
anestezicului local (administrare în doză unică, repetată sau continuă pe
cateter) și a substanțelor administrate (anestezice locale, opioide, combinația
dintre ele, substanțe adjuvante).
Alegerea substanțelor, a combinațiilor și a
dozelor permite utilizarea acelorași tehnici pentru obținerea analgeziei și nu
a anesteziei. Anestezia regională cu plasarea de cateter (de nerv, de plex,
anestezia peridurală, anestezia de plagă chirurgicală) permite transformarea
dinamică din anestezie în analgezie și din analgezie în anestezie, în funcție
de necesitățile dinamice ale pacientului.
Un alt avantaj major al tehnicilor de
analgezie regională este reprezentat de analgezia de foarte bună calitate
într-o zonă delimitată, predictibilă a corpului.
Toate aceste motive fac din pacientul cu
traumă candidatul predilect pentru tehnici de analgezie regională, cu atât mai
mult cu cât poate prezenta variate leziuni traumatice, indicații de elecție
pentru tehnicile regionale: leziuni ortopedice, ce necesită tratament chirurgical
sau ortopedic (reduceri luxații, fracturi), uneori de durată (reducere și
imobilizare prin tracțiune) sau leziuni vasculare periferice
(anestezie/analgezie de nerv, plex, peridurală cu/fără cateter), leziuni
costale (analgezia intrapleurală pe cateter), leziuni viscerale (analgezie
intra-/postoperatorie peridurală toracică/lombară cu cateter, analgezie de
plagă chirurgicală cu cateter) etc. (93, 94).
Alte avantaje ale analgeziei regionale
comparativ cu analgezia sistemică: scade incidența efectelor adverse comparativ
cu tehnicile de sedare (hipoxie, agitație, greață/ vărsături) (95, 96); scade
necesarul de sedative utilizate (97); reduce necesarul de opioide și implicit
incidența efectelor adverse ale acestora (98, 99); reduce perioada de
staționare în departamentul de urgențe și în secțiile de terapie intensivă
(100, 101); îmbunătățește confortul și siguranța pacientului traumatizat pe
durata transportului (102); scade necesarul personalului medical care asigură
supravegherea și monitorizarea pacientului, comparativ cu pacientul sedat
(103); reduce răspunsul de stres la agresiune (104, 105); scade costul
îngrijirilor comparativ cu procedeul de sedare (106).
Analgezia regională conferă posibilitatea
de eliberare a durerii, specifică locului lezat, reducând necesarul de opioizi,
fiind sigură și ușor de aplicat. Populația specifică care a arătat beneficiu
(legat de mortalitate și morbiditate) prin folosirea tehnicilor de analgezie
regională include pacienții cu fracturi de coaste, femur, bazin și pacienții cu
reimplantări digitale. Sindromul acut de compartiment este o sechelă
devastatoare a injuriei tisulare, ce complică traumatismele cu intensitate
mare. Utilizarea analgeziei regionale la pacientul cu risc de sindrom de
compartiment este controversată – nu există date concrete care să concluzioneze
că blocul de nervi periferici întârzie diagnosticul, iar tehnicile analgezice
de fapt nu maschează simptomatologia (119).
Blocul nervos periferic continuu la
pacientul cu traumă prelungește durata analgeziei cu 16–24 de ore, comparativ
cu administrarea unică a anestezicului. Se pot folosi anestezice locale cu
durată lungă de acțiune, de tipul bupivacaină sau ropivacaină. Cateterul
folosit pentru administrare poate fi lăsat la locul de inserție zile și chiar
săptămâni, în funcție de indicații. Pacienții cu injurii complexe, care
necesită debridări repetate, fixarea focarului de fractură sau grefe de piele
pot beneficia de astfel de metode de tratament. Această tehnică și-a găsit
aplicabilitatea la victimele războaielor moderne. La pacienții la care s-au
folosit catetere cu administrare continuă, pe o durată medie de opt zile (1–33
de zile), complicațiile specifice – cu incidență scăzută (3,7%) – au fost
infecția superficială și deplasarea cateterului de la locul de inserție (107).
În contextul în care mai mult de 20% din
pacienții cu politraumă prezintă leziuni ale membrelor superioare și
inferioare, oportunitatea de a utiliza catetere multiple este îmbucurătoare
(108). Această situație presupune utilizarea unei doze de anestezic local care
să nu devină toxică pentru pacient (109).
Statistic, s-a observat că 25% din cauzele
de deces la pacientul cu traumă sunt cauzate de trauma toracică. Cea mai
frecventă leziune traumatică a acestei regiuni este fractura costală, numărul
de coaste lezate fiind direct corelat cu rata de mortalitate – 5% pentru
una-două coaste, 15% pentru trei-cinci coaste și 34% pentru șase coaste
fracturate, fracturile costale fiind un marker de severitate a traumatismului,
mai ales la pacienții tineri, cu o cutie toracică compliantă (110). Cauzele de
deces sunt în strânsă legătură cu leziunea pulmonară primară (contuzie,
pneumotorax), precum și cu procesele pulmonare secundare (pneumonie, sindrom de
detresă respiratorie) (111).
Orice fractură costală este asociată cu
percepția unui grad de durere foarte intens, care va limita capacitatea de
respirație a pacientului (scade volumul curent, limitează inspirul profund cu
promovarea atelectaziei, alterează raportul ventilație/perfuzie pulmonară,
induce hipoxemie), efecte care vor contribui la progresia fenomenelor de
insuficiență respiratorie și pneumonie. Aplicarea unei tehnici analgezice
locale la această categorie de pacienți reprezintă strategia de management
prioritară, atenția medicului fiind orientată spre minimizarea depresiei
respiratorii cu efecte secundare minime (evitarea dozelor mari de opioide, a
toxicității sistemice a anestezicelor locale, a pneumotoraxului iatrogen).
Analgezia epidurală toracică (AET)
este o tehnică anestezică regională utilă la pacientul cu fracturi costale
multiple, mai ales fracturi bilaterale (112). Evaluarea efectelor AET a
demonstrat că incidența pneumoniei este mult mai mică în comparație cu
pacienții la care se optează doar pentru analgezie intravenoasă cu opioid, iar
durata de ventilație mecanică este semnificativ redusă la grupul de pacienți cu
AET (113, 114). AET reduce durerea asociată tusei sau inspirului profund,
comparativ cu pacienții la care se folosesc opioide intravenos sau
administrarea intrapleurală de bupivacaină (115–117). Tehnica AET este
contraindicată la pacienții cu hipovolemie și hipotensiune, coagulopatii, la
pacienții cu traumă cerebrală și spinală și la cei cu sepsis, relativ frecvente
la pacienții politraumatizați, însă managementul terapeutic multimodal
corespunzător, inițiat precoce, limitează semnificativ incidența situațiilor ce
contraindică folosirea acestei tehnici (118).
Blocul nervos paravertebral (BNP)
este o alternativă a procedurilor anestezice regionale care asigură o analgezie
excelentă unilaterală. Tehnica poate fi aplicată strict la nivelul dorit,
permițând administrarea locală a unui volum crescut de anestezic local (119).
Fracturile de bazin sunt leziuni frecvent
întâlnite la pacientul politraumatizat. În general, pacienții cu astfel de
fracturi sunt vârstnici, cu multiple comorbidități și cu risc major de
complicații infecțioase și cardiovasculare (120). Intensitatea dureroasă
generată de astfel de fracturi poate fi moderată și severă, durere ce poate fi
tratată prin aplicarea unor tehnici regionale – blocuri de nervi periferici.
S-a observat că utilizarea acestor tehnici permite pacientului o bună
mobilizare (poate sta în șezut, poate respira profund, poate tuși), iar durerea
este foarte bine controlată (121–123). O analiză Cochrane a concluzionat că
utilizarea blocurilor nervoase periferice la pacienții cu fracturi reduce
semnificativ intensitatea dureroasă și necesarul de opioide pre- și
intraoperator (124).
Utilizarea blocurilor periferice își
găsește utilitatea și la pacienții la care se dorește reimplantare digitală,
deoarece tehnica determină blocadă simpatică ce întrerupe vasospasmul secundar
leziunii, permițând obținerea unei vasodilatații maximale. Deoarece blocul
nervos limitează răspunsul local la stres, s-a observat că tendința la
hipercoagulabilitate și riscul de tromboză locală sunt mult reduse (125).
Numeroase studii au demonstrat îmbunătățirea rezultatelor postoperatorii după
reimplanare/transfer digital la pacienții cu bloc nervos periferic comparativ
cu pacienții la care s-a utilizat analgezia intravenoasă opioidă (bloc
supraclavicular/opioide intravenoase), rata de reimplantare pentru lotul cu
bloc supraclavicular fiind de 0% comparativ cu 29% în lotul martor. Scorul
durerii și incidența vasospasmului au fost de asemenea îmbunătățite (126).
Temperatura cutanată, marker prognostic al
perfuziei tisulare, este consistent crescută la pacienții traumatizați la care
s-a utilizat ca tehnică analgezică blocul de plex brahial (127–129).
Infiltrația locală de anestezice
Este
considerată o metodă simplă și eficientă de analgezie posttraumatică și constă
în injectarea unui anestezic direct în aria lezată, cu interesarea
terminațiilor nervoase de la locul leziunii. Anestezia locală poate fi
considerată tot o formă de anestezie regională, dar cu implicarea terminațiilor
nervoase distale, tisulare. Poate fi utilizată în leziuni periferice,
superficiale sau pentru prevenția/combaterea durerii procedurale (puncții,
incizii, suturi etc).
Pacientul cu traumă poate beneficia de injectarea
unui anestezic local în zona unei arii de fractură după evacuarea hematomului
perilezional. Anestezicul va difuza local interesând elementele senzitive
nervoase, dar mai ales porțiunea senzitivă a periostului. Eficiența acestei
metode de control al durerii locale (bloc local al hematomului) a fost
demonstrată în managementul focarului de fractură (scurtarea perioadei necesare
reducerii focarului de fractură comparativ cu lotul de pacienți sedați cu
propofol) (4, 119).
Analgezia topică
Există o gamă variată de agenți analgezici,
ce pot fi folosiți în administrare topică – plasturi, gel, sprayuri, creme.
Aplicarea locală prezintă o serie de avantaje potențiale, comparativ cu
analgezicele sistemice: acțiune directă la locul leziunii, nivel scăzut de
absorbție sistemică, efecte sistemice minore. Efectele secundare sunt mult mai
puțin frecvente comparativ cu medicamentele administrate oral sau intravenos,
cel mai des întâlnite fiind pruritul și rashul cutanat (130). Penetrabilitatea
cutanată poate fi influențată de o multitudine de factori: gradul de
solubilitate și lipofilia agentului topic, grosimea stratului cornos
tegumentar, pH-ul local, fenomenele locale inflamatorii etc. (131). Analgezia
topică este indicată în durerea ușoară/moderată, somatică. La pacientul cu
traumă este indicată pentru leziuni relativ superficiale, localizate sau pentru
prevenirea durerilor procedurale. Deseori, agenții topici locali prezintă
efecte comparabile cu formele orale ale analgezicelor (ibuprofen gel vs.
tablete – efecte similare analgezice și funcționale după 2 săptămâni de
utilizare) (132).
AINS cu administrare topică au
eficiență comparabilă cu administrarea orală de analgezice, datele din
literatură demonstrând efectul benefic analgezic local al diclofenacului după
două-trei zile de tratament (133). Se pare că utilizarea topică locală de
diclofenac reduce durerea miofascială, fără să aibă influențe majore asupra
elementului declanșator al durerii (134). Forma locală de AINS reduce
semnificativ incidența fenomenelor secundare gastrointestinale, comparativ cu
administrarea pe cale orală de AINS (135).
Opioidele topice nu
influențează major gradul de durere. Un studiu efectuat pe un lot de pacienți
cu arsuri a înregistrat o creștere semnificativă a scorului de durere și a
necesarului de analgezice sistemice la lotul de pacienți cu analgezie topică
locală cu morfină, comparativ cu lotul martor (136).
Crema anestezică topică EMLA conține
lidocaină și prilocaină (50/50). Este folosită predominant pentru prevenirea
durerilor procedurale, de tipul puncțiilor, în special la populația pediatrică.
Profunzimea cutanată a acțiunii depinde direct proporțional de timpul de
contact al produsului: 60 min – 3 mm, 90 min – 4 mm, 120 min – 5 mm (137).(...)
