Ioana Soare este medic primar expertiza medicală a
capacității de muncă și șef de lucrări la Universitatea „Titu Maiorescu”
București.
Durerea
cronică împiedică funcționarea individului din punct de vedere fizic, psihic,
profesional și social, deci determină un deficit funcțional. Afectarea pe plan
social și profesional are o implicație majoră, putând genera un cerc vicios cu
implicarea aspectelor psihice (anxietate, depresie) și agravarea problemei de
bază.
Vorbim
despre durerea tridimensională – senzorial-discriminativă, afectiv-motivațională
și cognitiv-evaluativă (1). Orice durere cronică este o durere difuză,
imprecisă, incertă, nedelimitată clar, incoerentă, așa cum este ea definită de
Araujo și Miyahira. Astfel, aceasta nu este generată numai de informația
nociceptivă din creier, ci și de aspectele culturale din experiența de viață a
individului (2). Expertizarea este clar subiectivă și se bazează pe un model
multidimensional, cu încercări de obiectivare.
Primul
lucru pe care îl face un medic expert de asigurări în fața unui pacient cu o
durere cronică este să îl evalueze și să îi stabilească un diagnostic
funcțional, care exprimă severitatea tulburărilor funcțiilor organismului și
mecanismele prin care acestea se produc. Diagnosticul funcțional permite
evaluarea restantului funcțional și a mecanismelor funcționale care pot
interveni compensator (3).
Deficiența
funcțională este consecința unor modificări morfologice sau tulburări
funcționale variate (boli, accidente, anomalii genetice), este cuantificabilă
standardizat prin evaluări clinice și funcționale (1). Pentru obiectivare, se
folosește un calcul procentual, realizat prin încadrarea într-o grilă de
criterii și norme, care variază la fiecare firmă de asigurări (casă de
asigurări de sănătate, casă de pensii), fiind folosite pentru obținerea
concediului medical (Franța, SUA) sau în vederea pensionării de boală (România,
Irlanda, Germania, Belgia, Olanda). Chiar în interiorul Uniunii Europene, deși
s-a încercat uniformizarea legislației de asigurări sociale, nu se folosesc
aceleași grile de criterii medicale (4). De fapt, chiar în România, care are o
legislație avansată față de Franța, Suedia sau Norvegia, avem încă grile de
criterii diferite pentru pensia de boală și pentru obținerea certificatului de
persoană cu handicap, grile aprobate prin legislație. Aceste seturi de criterii
medicale au fost stabilite pentru fiecare afecțiune pe baza colaborării
profesorilor universitari din domeniul respectiv cu medicii experți din cadrul
Institutului Național de Expertiză Medicală. Acest grup de lucru a folosit
criteriile de diagnostic din ghidurile internaționale. Criteriile sunt
revizuite periodic (3).
Pacientul
are dreptul și la certificate de handicap, și la pensie de invaliditate, în
funcție de bolile pe care le are și de criteriile aflate în uz la data
expertizării medicale. La handicap, de fapt indemnizație pentru persoane cu
nevoi speciale, avem grad ușor, mediu, accentuat și grav. La handicapul grav
avem două categorii – cu și fără însoțitor (5). La pensia de invaliditate avem
trei categorii: gradul III, cu deficit funcțional mediu, având dreptul să
lucreze cu jumătate de normă; gradul II, cu deficit funcțional accentuat, fără
dreptul de a munci; gradul I, cu deficit funcțional grav, fără capacitate de
autoservire, cu însoțitor (6). De exemplu, în cazul bolilor cardiace, evaluăm
angina pectorală, respectiv caracterul durerii toracice, frecvența crizelor
anginoase și nivelul de efort la care apar, prezența în criză și complexitatea
aritmiilor, dacă apar semne de insuficiență cardiacă, răspunsul la tratament
(3). Durerea este luată în calcul până la deficit funcțional accentuat, apoi au
importanță mai mare semnele de insuficiență cardiacă. Astfel, un pacient nu
poate fi încadrat în gradul I de invaliditate doar pe baza durerii.
În
cazul bolilor arterelor periferice, se ia în considerație claudicația
intermitentă la peste 200 de metri de mers, sub 200 de metri sau durerea
ischemică de repaus. În bolile aparatului digestiv, evaluăm durerile
presternale, durerile abdominale cu episoade frecvente, de intensitate
mică/medie sau permanente. Dacă durerea este controlabilă sub tratament,
pacientul are o deficiență funcțională medie și poate fi încadrat în gradul III
de invaliditate. Dacă durerea este persistentă, intensă, rezistentă la tratament,
pacientul are o deficiență funcțională accentuată, nu poate lucra, dar are
capacitatea de autoservire păstrată. În cazul bolilor reumatismale, luăm în
considerație numărul articulațiilor dureroase, caracteristicile durerii,
răspunsul la tratament, la fel ca la bolile digestive. Numitorul comun în
expertizarea tuturor pacienților cu simptome dureroase îl reprezintă evaluarea
deficitului funcțional pe baza caracterelor durerii (dar și pe baza altor
simptome sau analize, conform ghidurilor internaționale) (3).
Deficiența
este consecința pierderii sau a unei anormalități a structurii corpului ori a
unei funcții fiziologice. Dizabilitatea este termenul generic pentru
afectări, limitări ale activității și restricții în participare, în contextul
interacțiunii dintre individul care are o problemă de sănătate și factorii
contextuali în care se regăsește, respectiv factorii de mediu și
personali (7).
În
prezent se folosesc numai criterii medicale de expertizare a unui pacient care
cere drepturi de asigurări sociale. Dar putem noi scoate pacientul din mediul
lui de viață sau de muncă? Toți medicii experți de asigurări iau în
considerare, la momentul evaluării, mediul profesional al pacientului – nu poți
expertiza la fel un săpător de șanțuri și un profesor, chiar dacă amândoi au
făcut infarct miocardic cu aceleași semne clinice. Din acest punct de vedere,
susținem reintroducerea de grile de criterii medico-sociale (așa cum există în
SUA), pentru că vor ajuta medicii experți să evalueze mai bine capacitatea de muncă
a pacienților.
