După vârsta de 2 ani, evaluarea durerii este corectă dacă metodele de abordare înving frica bolnavului. Se poate obține un dialog într-un limbaj al bolnavului („buba”) și copilul poate indica aproximativ locul dureros.

De la vârsta de 3 ani, în absența unui deficit cognitiv, crește treptat capacitatea de a descrie intensitatea, localizarea și de a cuantifica durerea. La această autoraportare se adaugă semne din examinarea aspectului și comportamentului copilului. Scalele pentru evaluarea durerii cuprind desene, culori și scala vizuală analogă, metode prin care copilul descrie durerea ca puțină, moderată sau puternică.

La copilul mare (după vârsta de 6 ani) și la adolescent, evaluarea durerii începe prin dialog în care bolnavul își caracterizează durerea, prezintă un istoric și apreciază răspunsul durerii la tratamente anterioare.

Dintre numeroasele scale și scoruri clinice, scala vizuală numerică și cea cu chipuri simbolice au cea mai importantă aplicabilitate practică. Scala numerică are două fețe; una este accesibilă copilului, marcată cu o culoare de intensitate crescătoare pe care copilul deplasează un cursor corelând intensitatea durerii cu intensitatea culorii; cealaltă față a scalei, accesibilă medicului, este gradată de la 0 la 10; severitatea durerii este încadrată în trei trepte de la 0 la 10 (fig. 1). Scala vizuală este compusă din chipuri simbolice care exprimă succesiv grade crescânde de durere (fig. 2) (18).

Se pot obține informații și prin desenarea zonelor dureroase cu creioane colorate pe o schemă corporală sau aplicarea de chestionare prin care durerea este caracterizată în cuvinte.

La toate vârstele se vor evalua indicatorii fiziologici – modificarea frecvenței cardiace, a tensiunii arteriale, a ritmului respirator, reducerea capacității vitale pulmonare, hipoxie, accelerarea metabolismului celular și modificările neuroendocrine, care constau în paloare sau eritem, midriază, mișcări repetate de deglutiție, semne de creștere a presiunii intracraniene și creșterea nivelului plasmatic a hormonilor de stres.

Copilul cu deficit cognitiv prezintă particularități comportamentale, generând interpretări aberante și evaluări aproximative ale durerii în funcție de experiența examinatorului. De exemplu, copilul cu autism poate fi hipo- sau hipersenzitiv și are abilități de comunicare limitate. În deficitul cognitiv sever, frecvent durerea este ignorată de anturaj; până la 18 ani se aplică scale speciale pentru non-verbali și se observă comportamentele maladaptive și reducerea activităților anterioare.

Orientări terapeutice

Intervențiile farmacologice și non-farmacologice, orientate de ghiduri internaționale, se aplică individualizat, adaptat nivelului de interferență al factorilor implicați în percepția și răspunsul la durere.

Tratamentul farmacologic la vârste mici se particularizează prin farmacodinamie și farmacocinetică a analgezicelor, influențate de: imaturitatea funcțională hepatică și renală – de exemplu, filtrarea glomerulară și secreția tubulară ating valorile adultului la 3–5 luni de viață, la prematur și în prima săptămână de viață a nou-născutului la termen clearance-ul renal al analgezicelor este scăzut, iar la preșcolari poate fi mai mare decât la adult; biodisponibilitatea medicamentelor la nivelul receptorilor este crescută din cauza concentrației plasmatice reduse a proteinelor de legare, crescând astfel nivelul de toxicitate; volumul de distribuție a medicamentului este mai mare datorită conținutului mai mare de apă a corpului la vârstă mică; volumul sanguin circulant este distribuit la nou-născut predominant la creier și inimă (organe reprezentative în masa corpului), comparativ cu mușchii și țesutul gras (3, 7). Aceste particularități impun alegerea individualizată a medicamentelor și respectarea dozelor stabilite pe grupe de vârstă pentru a obține analgezie fără efecte secundare.

Treptele analgeziei. Recunoașterea și evaluarea severității durerii înlăturând alte situații cu simptome frecvente (anxietate, afect negativ, agitație sau depresie) va așeza bolnavul pe una din treptele analgeziei (OMS 1999). În durerea ușoară (treapta I) au indicație analgezice locale (preferate în departamentele de urgență), analgezice non-opioide asociind sau nu adjuvant analgezic. Acetaminofenul este cel mai utilizat la copil, acționând antipiretic, analgezic puternic și antiinflamator ușor, având mai puține efecte adverse comparativ cu antiinflamatoarele non-steroidiene (AINS). Este contraindicat în boli hepatice, renale, deficitul de G6PD și neutropenii. Supradozarea la copil produce insuficiență hepatică fulminantă. Doza la nou-născut va fi reglată în funcție de vârsta gestațională (6). Sunt contraindicate administrările concomitente cu metoclopramid (crește absorbția), barbiturice (crește toxicitatea hepatică), cloramfenicol (crește timpul de înjumătățire). Acetaminofenul poate fi asociat medicamentelor recomandate în treptele superioare de severitate a durerii.

AINS sunt indicate în dureri ușoare și medii și acționează prin inactivarea ciclooxigenazelor (reducând producerea de substanțe algogene) și prin inhibiția fosfodiesterazei (crește AMPc intracelular). AINS clasice (ibuprofen, naproxen, tolmetin, ketorolac, diclofenac, indometacin) inhibă ambele tipuri de ciclooxigenaze, având risc crescut pentru reacții adverse gastrointestinale, renale, trombocitare, cardiovasculare (19). AINS mai recente acționează fie preferențial asupra COX-2 (nimesulid, meloxicam), fie selectiv COX-2 (celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, parecoxib) având efecte secundare mai reduse; există la copii riscul disfuncției renale și a necrozei tubulare renale. Sunt contraindicate la copii cu diateze hemoragice, deshidratați, cu disfuncție cardiacă sau după intervenții cu hemostază deficitară (de exemplu amigdalectomia). În SUA, unicul agreat este celecoxib în administrare orală; în Europa sunt recomandate și parecoxib parenteral sau rofecoxib oral (3, 19).

În durerea moderată (treapta II), în lipsa de răspuns la medicamentele treptei I, se indică asocierea, în funcție de caz, fie a unui opioid slab cu eliberare rapidă (codeină, dihidrocodeină, tramadol, propoxifen), fie doze mici de opioid puternic (morfină, oxicodonă); eventual, se asociază adjuvant analgezic. Sunt disponibile combinații codeină – paracetamol sirop (recomandat după vârsta de 3 luni) și tablete (la copii mai mari de 6 ani). Tramadol se administrează cu prudență la copii cu greutatea peste 35 kg și vârsta peste 9 ani.

Durerea severă (treapta III) se combate cu opioid (la prima alegere morfină, hidromorfonă sau fentanil) la care se asociază analgezic non-opioid și adjuvant analgezic (20). Recomandarea opioidelor în durere la copil întâmpină rezistență din partea pediatrilor și/sau părinților, indusă de teama nejustificată a dezvoltării dependenței și a efectelor secundare negative care pot fi evitate respectând ghidurile pentru tratamentul durerii la nou-născut, în durerea oncologică, în boli autoimune etc. Studiile privind corelația dintre concentrația sanguină a medicamentului și efectul analgezic în condițiile amplificării stimulului dureros au dus la introducerea noțiunii de „coridor analgezic” dincolo de care crește riscul efectelor secundare.

Exacerbările durerii la pacienți oncologici debutează rapid și au caracter lancinant, impunând creșterea dozei zilnice totale de analgezic care trebuie să se încadreze între 10 și maximum 25% (20).

În durerea severă din neoplazii analgezicele adjuvante sunt orientate în funcție de tipul de durere: somatică (ibuprofen), neuropatică (nortriptilină), viscerală (prednison administrat cu alimente).

Asocierea a diverse simptome se tratează specific: haloperidol pentru agitație, lorazepam în anxietate, nortriptilină în insomnie etc.

Analgezice non-convenționale recomandate la copil. În această categorie sunt cuprinse: antidepresive triciclice (amitriptilina, nortriptilina), inhibitori ai recaptării serotoninei și serotonin-norepinefrinei (fluoxetina), antiepileptice (gabapentina), benzo­diazepine (lorazepam, oxazepam), antipsihotice (thioridazina, haloperidolul, clorpromazina).

Intervenții invazive în tratamentul durerii. Scad necesarul de opioide sau reprezintă o alternativă la opioid, întrerupând nocicepția. Scăzând activările induse de stresul dureros, reduc riscul sensibilizării centrale și riscul transformării durerii acute în durere cronică: anestezie regională, neuroablația chirurgicală sau prin radiofrecvență, neuromodularea prin stimulare electrică transcutanată, analgezie și anestezie epidurală.

Tratamentul non-farmacologic: asistență nutrițională adecvată vârstei, stării de nutriție, posibilităților de alimentație ale bolnavului și bolii de fond pe care evoluează durerea; observarea mediului, asigurarea confortului fizic și psihic, rezolvarea unor nevoi imediate, analgezie preprocedurală; reducerea durerii prin tehnici de distragere a atenției; liniștirea și informarea părinților privind boala de bază, nivelul durerii, procedurile și tratamentele care se vor aplica, cu includerea lor în luarea deciziilor (21); aplicarea de strategii cognitive și comportamentale constând în implicarea copilului în înțelegerea și combaterea durerii, scăderea anxietății, reluarea activităților, abaterea atenției (muzică, culori, desene), recuperarea pierderilor școlare; alte măsuri – hipnoterapia, yoga, masaj recuperator, acupunctură, tehnici de biofeedback, laserterapie, dans, contact cu animale de casă (22).

Durerea este o experiență negativă, care poate fi dobândită precoce, cu repercusiuni psihosomatice importante, imprimată într-o „memorie” durabilă. Adultul trebuie să perceapă suferința copilului, indiferent de vârsta acestuia. Tratamentul durerii împletește competența cu iubirea. Durerea copilului este un alt capitol al pediatriei care trebuie însușit corect de medici și de tot personalul implicat în îngrijirea copilului.