Ion I. Bruckner este profesor de medicină
internă. A condus clinica medicală a Spitalului Clinic Colțea București și este
președintele Societății Române de Medicină Internă.
Durerea
este probabil cel mai frecvent întâlnit simptom. Ea este utilă prin faptul că
atrage atenția asupra posibilității unei leziuni existente sau posibile, deși
uneori apare și în afara acestei posibilități, dar este fără îndoială unul
dintre elementele care afectează profund calitatea vieții, indiferent de natura
sau gradul bolii care o produce. De aceea, anticii spuneau divinus est opus
sedare dolorem. Dar, înainte de a calma durerea, trebuie să o analizam și
să încercăm să îi aflăm cauza.
A
vorbi despre durere este un demers pur teoretic; în practică întâlnim dureri
specifice pentru fiecare organ, fiecare mecanism de producere și tip de
afecțiune. În același sens, tratamentul trebuie diferențiat pentru fiecare tip
de durere. Înainte de tratament însă, se află diagnosticul. În acest sens,
analiza durerii permite (de cele mai multe ori) atribuirea ei unei suferințe de
organ. Uneori, acest lucru nu este posibil, fie pentru că lipsesc caracterele
distinctive, fie pentru că mecanismul durerii este legat de o suferință
neuropsihică. Din acest punct de vedere, durerea poate fi privită și ca o
reacție de apărare, existența ei atrăgând atenția persoanei (și medicului)
asupra unei leziuni existente sau posibile și permițând intervenția asupra
leziunii. În acest sens, bolile care nu produc sau produc tardiv în evoluție
durere sunt diagnosticate cu întârziere și deseori când intervenția terapeutică
este mai dificilă și mai puțin eficientă.
În
funcție de structurile care generează stimulul dureros, distingem durerea
periferică, cu originea în structurile dotate cu nociceptori (care stau la originea
senzației dureroase), durerea neurogenă (în care impulsurile percepute ca
durere iau naștere în structuri nervoase) și durerea psihogenă. Durerea
periferică poate fi somatică (superficială, care ia naștere în piele, sau
profundă, care ia naștere în structurile osoase, articulare sau musculare) și
viscerală (care ia naștere în viscere). Durerea neurogenă poate fi periferică
(care ia naștere în nervi sau rădăcinile nervoase) și centrală (talamică).
Durerea psihogenă este o durere imaginară, dar în același timp reală, căci
afectează la fel ca toate celelalte tipuri de durere calitatea vieții
pacientului. Fiecare dintre aceste tipuri de durere are caracteristici proprii
care ușurează demersul diagnostic.
În
ceea ce privește mecanismele de producere a durerii în suferințele de organ
visceral sau de structuri osteoarticulare, acestea sunt relativ limitate, fiind
reprezentate de spasmul musculaturii organelor cavitare, de distensia capsulei
unor organe, de ischemia de organ sau de inflamație. Durerea de origine neurală
este cauzată de inflamație sau de compresia unor structuri nervoase. Desigur,
la fiecare tip de durere, aceste mecanisme pot coexista. Între acestea,
inflamația duce la scăderea pragului de sensibilitate dureroasă a unor
terminații nervoase și astfel unele structuri nedureroase pot deveni sensibile
prin inflamație.
Cunoașterea
acestor mecanisme generale de apariție a durerii, a structurilor care permit
perceperea senzației de durere și transmit această senzație către structurile
nervoase superioare și prelucrarea senzației dureroase la aceste niveluri
superioare cu participare afectivă permit o abordare terapeutică rațională și
eficientă. Este evident că o durere cauzată de spasm va ceda la medicație
antispastică sau că o durere cauzată de un proces inflamator – la tratarea
cauzei inflamației și/sau la medicația antiinflamatoare.
Terapia
strict anestezică generală produce o sedare profundă la nivelul sistemului
nervos central și prin aceasta duce la pierderea – pe durata sedării – a
percepției dureroase. În terapia durerii, are o utilizare limitată la perioada
efectuării unor acte medicale dureroase.
Terapia
anestezică locală blochează transmiterea nervoasă a tuturor stimulilor,
inclusiv a celor dureroși, în teritoriul nervilor interesați. În principiu,
aceste substanțe blochează canalele de sodiu voltaj-dependente și astfel
transmiterea nervoasă.
Analgezicele
antiinflamatorii duc de regulă la o scădere a sintezei de prostaglandine.
Acestea din urmă scad pragul de stimulare a nociceptorilor, fiind astfel
responsabile de durerea inflamatorie. Desigur, intervin și alte citokine active
în reacția inflamatorie.
Analgezicele
opioide acționează asupra unui receptor opioid (receptorul µ, alți receptori
opioizi sunt cei δ și κ). Acești receptori au liganzi peptidici endogeni și
participă, în afară de transmiterea excitației dureroase, și la modularea
funcțiilor gastrointestinale, la emoții (reacția de răsplată) și la funcția
cognitivă. Aceasta explică numeroasele efecte secundare ale acestei categorii de
analgezice.
Este
evident că o discuție despre durere este un demers complex, că diagnosticul
durerii este o acțiune uneori dificilă și că tratamentul durerii trebuie
diferențiat în funcție de cauza și mecanismul acesteia.
