Prof. dr. Vlad Anton
Iliescu este șeful Clinicii de Chirurgie
Cardiovasculară din Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof.
Dr. C. C. Iliescu“ București, conduce Departamentul Patologie Cardiotoracică al
UMF „Carol Davila“ și este președintele Societății Române de Chirurgie
Cardiovasculară.
Chirurgia cardiovasculară de urgență a evoluat foarte bine din
punct de vedere profesional, tehnic și logistic în Institutul de Urgență pentru
Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu“. Am ajuns, în prezent, la un
nivel la care orice urgență poate fi tratată într-un timp foarte scurt și avem
o statistică semnificativă de cazuri; experiența noastră în disecția de aortă,
de pildă, este comparabilă cu a unor mari centre europene. În Institut,
deoarece suntem confruntați cu situații în care trebuie să rezolvăm foarte
multe cazuri într-un timp scurt, a crescut foarte mult nivelul de expertiză,
iar curba de învățare a fost abruptă. Există și reversul medaliei însă, pentru
că această evoluție tehnică și profesională, încântătoare din punct de vedere
medical, duce la o supraaglomerare și la epuizarea resursei umane, având în
vedere că, de ani buni, aici se rezolvă peste 60–70% din urgențele majore
cardiace și vasculare din România; în medie, de trei-patru ori pe săptămână, o
echipă completă (chirurg, anestezist, tehnician de circulație extracorporală,
asistente medicale) este chemată de acasă (în afara echipei de gardă), fără a
putea fi plătită. Cauzele sunt parțial obiective – nu există suficienți
specialiști în domeniu, dar și organizarea, la nivelul Ministerului Sănătății,
este ca și inexistentă. Din cauza suprasolicitării, din Institut au început
deja să plece specialiști, medici și asistente, în străinătate sau în privat.
Ministerul Sănătății și Casa Națională de Asigurări de Sănătate
au încercat, prin finanțarea diverselor programe, să compenseze sistemul DRG,
care nu este aplicat așa cum trebuie, însă spitalele care salvează sistemul
rămân tot centrele de performanță. Avem promisiunea că din această toamnă se
vor introduce programe noi, cum este cel de implantare de valve transcateter.
Implantarea transcateter a valvei aortice (TAVI) este o metodă modernă,
adresată doar anumitor categorii de bolnavi. Germanii au realizat deja zeci de
mii de astfel de proceduri, iar alte țări sunt la nivelul câtorva mii sau sute
de proceduri. În țară, numărul intervențiilor realizate este de șapte-opt,
pentru că procedura este foarte scumpă. Prețul pentru o astfel de procedură
poate ajunge la peste 20.000 de euro. La fel se întâmplă și cu dispozitivele de
asistare ventriculară (peste 80.000 de euro). Este normal ca aceste materiale
și intervențiile aferente să fie susținute și finanțate de sistemul public,
care să le facă accesibile gratuit oricărui pacient. Atât ministrul sănătății,
cât și președintele CNAS au înțeles acest lucru și au promis că din această
toamnă vor exista două noi programe de finanțare, pentru TAVI și pentru
dispozitive de asistare ventriculară. Noi am „anticipat“ acest program
implantând trei valve aortice într-o singură zi, arătând astfel că sistemul
public – și, în particular, Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare
„Prof. dr. C. C. Iliescu“ – are capacitatea logistică și competențele
profesionale necesare, restul ținând de decizia politică.
Implantarea de valvă aortică transcateter se adresează
pacienților nechirurgicali, care nu pot fi operați din cauza riscurilor prea
mari. Aici sunt incluși și pacienți cu intervenții anterioare pe cord, cu
bypassuri funcționale sau, pur și simplu, cu un cord disfuncțional, pentru care
scorul de risc al unei intervenții chirurgicale pe cord deschis depășește o
anumită valoare. Ca orice tehnologie în dezvoltare, și implantarea valvelor
transcateter se perfecționează de la o zi la alta, modificând și indicațiile
procedurii. Deocamdată nu există studii la distanță care să arate efectele pe
termen lung ale procedurii; există avantaje și dezavantaje, ca în orice altă
procedură. TAVI necesită diverse aborduri: prin artera femurală, prin vârful
inimii, printr-o mică incizie, prin artera subclavie sau prin crosa aortică.
Valva care trebuie înlocuită este uneori greu de desfăcut, chiar și în
chirurgia deschisă, din cauza calcificărilor masive. Dacă ea se rupe în timpul
manevrei de implantare, există riscul de a trimite în circulație mici fragmente
sau de a rupe cu totul inelul valvular. De asemenea, există riscul ca valva să
se desfacă incomplet și proteza să nu se fixeze bine. Și să nu uităm că TAVI
este adresată în principal unei clase de pacienți cu vârste destul de înaintate,
care au și probleme cu arterele; medicul care realizează procedura se poate
lovi de plăci de aterom sau de calcificări, pe care le poate desprinde. Un rol
foarte important pentru succesul procedurii îl au sistemele de fixare ale
valvei, care, dacă nu sunt bune, pot transforma o stenoză aortică într-o
insuficiență. Sunt mulți factori de care depind siguranța pacientului și
succesul procedurii, dintre care doi sunt esențiali: condițiile tehnice (sala
de operații hibridă – o sală complet dotată, de chirurgie cardiacă, având în
plus un angiograf performant) și echipa interdisciplinară (chirurg, cardiolog
intervenționist, anestezist, ecocardiografist, tehnician de circulație
extracorporală și asistente). Dacă ar fi o metodă simplă și fără niciun risc,
TAVI ar înlocui imediat chirurgia deschisă la toți pacienții, dar nu este. O
incizie mai mică nu înseamnă neapărat, în acest caz, un risc mai mic. TAVI este
o metodă care, în primul rând, vizează creșterea calității vieții pacienților
care nu mai pot fi supuși chirurgiei deschise. Atunci când discutăm de persoane
care au trecut deja de media de supraviețuire a populației, când ne referim la
vârste înaintate, de peste 85–89 de ani, criteriul este nu neapărat
prelungirea, ci creșterea calității vieții.
Implantarea de valvă transcateter este privită cu mult
entuziasm, însă nu trebuie să uităm care a fost evoluția oricărei noi proceduri
apărute în medicină. Atunci când este descoperită o nouă tehnică, ea urmează o
pantă ascendentă și toată lumea este entuziasmată în privința ei, după care
încep să apară efectele adverse și toată lumea începe să critice procedura. În
final, panta se stabilizează la un anumit nivel, de unde își ocupă locul
binemeritat. TAVI este o procedură dezvoltată de doar câțiva ani și care încă
își creează nișa proprie. Iar dacă, de exemplu, bypassul cu artera mamară nu
este împins în față de nicio industrie, nu putem spune același lucru și despre
implantarea valvelor transcateter. Asta s-a întâmplat în Germania, până când,
tot propulsând TAVI, au ajuns și germanii să constate niște probleme legate de
această metodă. Atunci au reglementat procedura, condiționând realizarea ei,
pentru a nu expune bolnavul unor riscuri prea mari.
În chirurgia cardiacă s-au dezvoltat și alte tehnici care folosesc
incizii mai mici pentru implantarea valvelor, dar aceasta nu este neapărat o
dezvoltare concurențială pentru TAVI; o dezvoltare concurențială nu ar duce la
rezultate corecte. Sunt, de fapt, niște metode complementare, adresate unor
categorii diferite de cazuri, analizate riguros înainte de a li se oferi
tratamentul corespunzător. În institutul nostru, am dezvoltat conceptul de
„centru de boli aortice“, care dispune de toate resursele materiale și umane
necesare etapelor de abordare a acestor boli, de la diagnosticare clinică la
ecografii și angiografii, și de toate posibilitățile de tratament, de la
chirurgia clasică la chirurgia minim invazivă, endoproteze și TAVI. Toate
acestea se realizează în același centru, într-o echipă multidisciplinară,
așa-numita echipă a inimii.
România a evoluat mult
și în privința unor proceduri extrem de sofisticate, cum sunt transplanturile.
Acest lucru s-a întâmplat și cu transplantul cardiac. În institutul nostru,
există deja o listă de așteptare, iar atunci când se vor găsi și donatori
compatibili, operațiile de acest tip nu vor fi întârziate. Există totuși unele
probleme legate de proximitatea donatorului, pentru că în mod normal un cord
trebuie implantat într-un interval de maximum trei ore după ce a fost recoltat,
fiind mai puțin tolerant la ischemie decât alte organe. Nu putem lua, de
exemplu, un cord de la Deva pentru a-l implanta în București. De aceea ne-am
gândit și la programul de asistență ventriculară, pentru pacienții a căror
inimă nu mai funcționează optim, dar care nu pot beneficia de transplant.
Dispozitivele de asistență ventriculară sunt puțin mai mari decât un ceas de
mână. Ele se implantează intrapericardic și țin loc de cord stâng, putând
temporiza intervenția de transplant până la găsirea unui donator sau, pur și
simplu, putând înlocui funcția pierdută a cordului, la pacienți care au
contraindicație de transplant. Aceștia din urmă pot trăi ani de zile ca și când
ar avea o mică inimă artificială. Deocamdată, indicațiile sunt limitate pentru
cordul stâng, pentru că ele necesită un cord drept indemn, dar se lucrează la
dispozitive noi, care pot înlocui funcțiile ambilor ventriculi. O altă problemă
pe care o ridică o operație de transplant este cea a disponibilității
personalului medical. Un transplant nu se întâmplă la oră fixă. Un cord
compatibil poate deveni disponibil la orice oră, noaptea sau ziua.
În toate procedurile însă, trebuie să nu uităm de ghiduri.
Ghidurile reprezintă un cadru general și, mai mult sau mai puțin, un compromis.
În ceea ce privește specializarea noastră, chirurgia cardiovasculară, tot mai
multe ghiduri sunt comune cu ale societăților de cardiologie, tocmai pentru a
nu exista contradicții și zone gri care să se suprapună într-un mod
nereglementat de unul dintre ghiduri. Deciziile se iau însă particularizat,
pentru că ghidurile nu sunt suficiente în medicină, făcând referire la un cadru
prea amplu, ideal. Să nu uităm de protocoalele terapeutice ale fiecărei
instituții. Aplicarea ghidurilor se face în condițiile instituționale respective.
Protocoalele terapeutice trebuie create și aplicate nu automat, ci adaptat, iar
ghidurile trebuie adaptate prin aceste protocoale terapeutice, care trebuie
respectate, indiferent de părerile individuale. În medicină există tentația de
a reinventa roata și trebuie să ne abținem de la acest obicei. Noi, de pildă,
la Institut, avem o ședință săptămânală, în care discutăm toate cazurile
chirurgicale împreună cu colegii cardiologi, iar abia apoi luăm o decizie. O
decizie de a pune sau nu stent, de a opera sau nu. Mai multe minți gândesc mai
bine. Ce trebuie foarte bine înțeles este că ghidul nu se aplică mecanic, dar
nici după o părere personală a medicului. Lucrul în echipă este foarte
important. Și noi am avut recent, la Institut, un caz care a necesitat o colaborare
intensă între mai mulți specialiști, în cadrul echipei inimii. Este un pacient
relativ tânăr, în jur de 60 de ani, cu patru bypassuri, realizate tot de noi,
acum zece ani, permeabile, a cărui funcție ventriculară s-a compromis ulterior,
după ce a dezvoltat o stenoză aortică. Pacientul avea și o insuficiență mitrală
medie, dar și o cardiostimulare ventriculară. Insuficiența mitrală reprezenta o
contraindicație de TAVI și, în consecință, în prima etapă s-a realizat o
procedură electrofiziologică de resincronizare, care a redus insuficiența
mitrală, devenită astfel nesemnificativă, iar pacientul a fost apt pentru TAVI.
I-am pus deci valva aortică prin abord femural, cu o evoluție ulterioară foarte
bună. Am avut însă, la această intervenție, o colaborare foarte bună cu toți
ceilalți specialiști, în echipa multidisciplinară, dar și cu pacientul.
Raportul medic–pacient–sistem este unul foarte important.
Trebuie înțeles că dacă există disfuncționalități la aceste niveluri, lucrurile
nu pot merge înainte. Din păcate, în prezent, în sistemul sanitar din România,
ca de altfel în întreaga societate, mulți vorbesc și tot mai puțini fac.
