Diagnosticul de
moarte cerebrală = criterii de diagnostic + medici + aparatură. Cât de
importante sunt criteriile neurofiziologice în diagnosticul de moarte cerebrală?
Poate fi acesta un diagnostic exclusiv clinic? Medicii neurologi sau
neurochirurgi care pun diagnosticul de moarte cerebrală au nevoie de o pregătire
specială? La aceste întrebări şi nu numai au răspuns medici din specialităţile
implicate în declararea morţii cerebrale, care ne-au ajutat să aflăm
(ne)cunoscutele acestei ecuaţii complexe.
Diagnosticul
neurologic al morţii cerebrale
Examinarea
clinică minuţioasă, realizarea testului de apnee şi înregistrarea unei
electroencefalograme cu cel puţin 20 de canale, repetate la şase ore interval,
constituiau, până de curând, protocolul de stabilire a diagnosticului de moarte
cerebrală în România, explică prof. dr.
Dafin Mureşanu, preşedintele Societăţii de Neurologie din România. Acesta
menţionează că electroencefalografia, potenţialele evocate (vizuale, auditive şi
somato-senzoriale) şi examinarea Doppler transcraniană aduc informaţii esenţiale
în susţinerea diagnosticului de moarte cerebrală. Angiografia cerebrală este
considerată „standard de aur“, însă argumentele aduse de tehnicile
neurofiziologice sunt de cele mai multe ori suficiente pentru certificarea
statusului de moarte cerebrală. Deşi diagnosticul de moarte cerebrală este în
principal clinic, din considerente etice sunt necesare examinări complementare:
neurofiziologice (EEG, potenţiale evocate, eco-Doppler transcranian) şi
imagistice (angiografie cerebrală, scintigrafie cerebrală, măsurarea
consumului cerebral de oxigen), subliniază profesorul Mureşanu.
Deoarece
există cazuri particulare, situaţii-capcană – intoxicaţii, alterări metabolice
etc. – înşelătoare, prof. dr. Ovidiu Băjenaru
este de părere că EEG ar trebui folosită constant în diagnosticul de moarte
cerebrală. În situaţiile când este foarte clară etiologia stării comatoase în
stadiu foarte avansat, ce ajunge să aibă semnele de moarte cerebrală, sunt
suficiente criteriile clinice. Pe de altă parte, şi pentru siguranţa psihologică
a medicului şi a aparţinătorilor pacientului declarat în moarte cerebrală, dar şi
medico-legal, utilizarea EEG în parametri standardizaţi, conform ghidurilor din
întreaga lume, este uşor de realizat şi oferă certitudinea diagnosticului. Sunt
multe situaţii şi există state, inclusiv unele state din SUA, în care obligatorii sunt doar
criteriile clinice, iar cele paraclinice (electrofiziologice şi vasculare) sunt
facultative, precizează profesorul Băjenaru. Ghidul Academiei americane de
neurologie pentru moarte cerebrală recomandă că se pot folosi testele
electrofiziologice, în mod particular EEG. Testul de apnee, un test clinic dar
care are şi o componentă paraclinică, pentru că presupune măsurarea paCO2, este
obligatoriu oriunde în lume pentru atestarea incapacităţii de funcţionare a
trunchiului cerebral, deoarece moartea cerebrală înseamnă moartea trunchiului
cerebral.
Utile vs. necesare
Moartea creierului poate fi susţinută în urma examenului clinic, iar
explorările neurofiziologice – electroencefalografia şi potenţialele evocate –
confirmă sau infirmă diagnosticul de moarte cerebrală, constituind o
metodologie ce probează pierderea ireversibilă a unor funcţii, explică şi prof. dr. Cristian Dinu Popescu. EEG cu
linie izoelectrică semnifică moartea scoarţei cerebrale. Potenţialele evocate
auditive prin dispariţia tuturor undelor sau numai a celor care definesc
intervalul III–V au semnificaţia implicării trunchiului cerebral în procesul
morţii creierului. Potenţialele somestezice nu au valoare diagnostică în cazul
pacienţilor cu traumatisme vertebrale medulare cervicale, dar pot fi utilizate
având ca punct de plecare stimularea periferică a nervului median. Potenţialul
evocat vizual poate fi un argument suplimentar pentru absenţa reflexului
fotomotor.
Diagnosticul
de moarte cerebrală este în esenţă un diagnostic clinic, iar criteriile
neurofiziologice pot să-l susţină şi devin obligatorii/necesare când examenul
neurologic nu poate fi complet, afirmă prof.
dr. Lăcrămioara Perju-Dumbravă. În opinia sa, în anumite circumstanţe
(leziuni cerebrale acute documentate imagistic), diagnosticul de moarte
cerebrală poate fi exclusiv clinic.
Pentru dr.
Cristian Falup-Pecurariu, consideră că criteriile neurofiziologice sunt
indispensabile în diagnosticul de moarte cerebrală, iar EEG se poate realiza la
patul bolnavului. Deoarece există cauze reversibile care pot avea un tablou
clinic asemănător celui de moarte cerebrală, diagnosticul nu poate fi exclusiv
clinic.
Opinia
neurochirurgilor
Nu
există nicio explorare funcţională care să confirme absenţa tuturor funcţiilor
neurologice ale sistemului nervos central, afirmă prof. dr. Mircea Gorgan. Cu toate acestea, diverse explorări funcţionale
pot confirma fenomenologia specifică morţii cerebrale, cum ar fi încetarea circulaţiei intracraniene, absenţa activităţii bioelectrice sau reducerea
metabolismului aerobic cerebral. Sunt utile EEG, potenţialele evocate multimodale, ultrasonografia Doppler transcraniană, arteriografia cerebrală,
scanarea cu radionuclizi. În opinia profesorului Gorgan, 
diagnosticul de moarte
cerebrală nu poate fi unul exclusiv clinic. Cu toate acestea, examenul clinic
reprezintă etapa iniţială esenţială în punerea diagnosticului, ce trebuie susţinută
de investigaţiile suplimentare menţionate.
În
prezent, nu este admis un diagnostic de moarte cerebrală exclusiv clinic, ne
explică prof. dr. Nicolai Ianovici.
Criteriile neurofiziologice (EEG, electroretinograma etc.) în diagnosticul de
moarte cerebrală sunt obligatorii, dar nu şi suficiente. Se cunosc cazuri de
come prelungite cu „linişte electrică“ pe EEG, care şi-au revenit după perioade
îndelungate de timp, de aceea, în opinia universitarului ieşean, se impun şi
criterii imagistice circulatorii (angiografice), care să arate lipsa circulaţiei
cerebrale şi, uneori, şi un criteriu morfologic – biopsia cerebrală, care să
arate leziuni ireversibile în substanţa cerebrală.
Prof. dr. Ştefan Florian subliniază
faptul că nu atât modificările, cât dispariţia activităţii bioelectrice a
creierului, detectabilă pe EEG, este decisivă pentru stabilirea morţii
cerebrale. Traseul izoelectric semnifică lipsa oricărei activităţi cerebrale,
ca atare poate fi declarată moartea cerebrală. În opinia sa, diagnosticul nu
poate fi declarat exclusiv pe baza criteriilor clinice. Un exemplu îl
constituie cazurile de hipotermie severă, la care sunt încetinite toate funcţiile
metabolice, pacientul având toate semnele clinice ale morţii. Există cazuri la
care s-a obţinut resuscitarea chiar după câteva ore de la instalarea stopului
cardiorespirator.
Criteriile
neurofiziologice în diagnosticul de moarte cerebrală sunt obligatorii, afirmă şi prof. dr. Alexandru Vlad Ciurea,
deoarece există riscul ca medicii să fie acuzaţi de deontologia medicală şi de
familiile pacienţilor. Aşadar, examinarea clinică trebuie completată totdeauna
cu cea paraclinică.
Criteriile
neurofiziologice în diagnosticul de moarte cerebrală reprezintă elementul-cheie
în diagnosticul morţii cerebrale, iar acesta nu poate fi un diagnostic exclusiv
clinic, susţine şi dr. Jean Ciurea.
Dotările centrelor
din România
Prof.
dr. Dafin Mureşanu afirmă că, în afara centrelor universitare, testul de apnee şi
realizarea EEG (sau a potenţialelor evocate) sunt posibile în majoritatea spitalelor
judeţene. Acad. Constantin Popa
precizează că datele cu privire la metodologia de lucru şi tehnicile folosite
în ţara noastră sunt cunoscute la Agenţia Naţională de Transplant. Cât priveşte
examenul EEG sau potenţialele evocate, acestea intră în deciziile comisiei de
transplant, care le foloseşte în raport cu nevoia stabilirii cât mai exacte a
mecanismului morţii cerebrale.
Prof.
dr. Ovidiu Băjenaru consideră că potenţialele evocate nu sunt obligatorii, ci
facultative pentru diagnosticul de moarte cerebrală şi că, în mod normal, în
orice spital judeţean unde există secţie de terapie intensivă şi secţie de
neurologie, ar trebui să existe şi dotarea tehnică şi competenţa necesare
pentru diagnosticul de moarte cerebrală. La rândul său, prof. dr. C. D.
Popescu afirmă că, din informaţiile pe care le are, electroencefalografia se
poate realiza în toate spitalele judeţene. Toate clinicile universitare de
neurologie au aparatură şi personal pregătit pentru utilizarea potenţialelor
evocate în scop diagnostic sau urmărirea evoluţiei, dar există şi aparate
portabile, cu care se poate realiza explorarea electrofiziologică a donatorilor
aflaţi la distanţă de centrele specializate, mai spune profesorul C. D.
Popescu.
E nevoie de o pregătire
specială?
Medicii primari şi specialişti neurologi,
mai ales cei cu competenţă în EEG şi potenţiale evocate, au pregătirea necesară
pentru a certifica diagnosticul de moarte cerebrală, consideră prof. dr. Dafin
Mureşanu. Deşi neurologii învaţă toate aceste noţiuni şi trebuie să le ştie
când devin medici specialişti, problema este foarte sensibilă, pentru că sunt
multe detalii clinice şi electrofiziologice, este vorba de o electroencefalogramă
foarte riguros înregistrată, în care trebuie respectaţi anumiţi parametri de
programare şi înregistrare. De aceea, neurologul trebuie să aibă foarte bune
cunoştinţe de neuroelectrofiziologie, electroencefalografie, afirmă prof.
dr. Ovidiu Băjenaru. Aceasta nu înseamnă o competenţă specială, un training
particular, ci competenţă în neuroelectrofiziologie şi în neurologia de
urgenţă. Aşadar, în opinia sa, diagnosticul morţii cerebrale presupune
experienţă practică şi rafinament nu atât în interpretarea datelor de moarte
cerebrală, cât în excluderea artefactelor, în interpretarea greşită a unor
aspecte legate de examinarea reflexelor, a EEG. Inclusiv ghidurile internaţionale
recomandă un neurolog experimentat.
Acad.
Constantin Popa este convins că ar trebui ca medicii implicaţi în stabilirea
diagnosticului de moarte cerebrală să beneficieze de o pregătire neurologică şi
neurovasculară specială, cu o durată de trei luni. Pentru orice specialist
implicat în problematica transplantului, cunoaşterea examenului clinic
neurologic şi neurovascular, ca şi a tehnicilor utilizate, este obligatorie.
Prof. dr. C. D. Popescu afirmă că medicul
neurolog este pregătit pentru examinarea şi depistarea disfuncţiilor
caracteristice morţii cerebrale; în plus, poate obţine competenţa pentru EEG şi
potenţiale evocate, iar această combinaţie ar fi una din soluţiile potrivite
pentru diagnosticul morţii creierului, mai ales când examenul clinic nu poate
fi realizat complet sau datele obţinute nu sunt convingătoare. Şi prof. dr.
Luminiţa Perju-Dumbravă subliniază faptul că e bine ca medicii neurologi care
pun diagnosticul de moarte cerebrală (pentru transplant de organe) să participe
la un seminar/workshop cu această tematică. În opinia dr. Cristian Falup-Pecurariu,
toate manevrele clinice şi de interpretare EEG fac parte din curricula de pregătire
în rezidenţiat şi nu e nevoie de o pregătire specială.
Prof. dr. Nicolai Ianovici arată că, în
cadrul echipei complexe care stabileşte diagnosticul de moarte cerebrală,
neurologul şi/sau neurochirurgul cooptaţi sunt selectaţi dintre medicii cu pregătire
profesională deosebită, care apoi urmează un stagiu axat pe module de tematică
clinică, paraclinică, medico-legală, etică şi juridică. Deşi în curricula de
pregătire în neurochirurgie există un modul de neurofiziologie, prof. dr. Ştefan
Florian consideră că neurochirurgii şi neurologii abilitaţi pentru declararea
morţii cerebrale trebuie să fie familiarizaţi cu metodele electrofiziologice
amintite.
Prof. dr. A. V. Ciurea este de părere că
neurologii şi neurochirurgii nu au nevoie de o pregătire specială pentru a pune
diagnosticul de moarte cerebrală, deoarece intră în curricula lor de pregătire.
La fel crede şi prof. dr. Mircea Gorgan, care adaugă că este indicat ca aceştia
să aibă gradul de medic primar şi că există cursuri de pregătire pentru
personalul medical implicat în programul de transplant.
Investigaţiile neurofiziologice la noi
Diagnosticul morţii cerebrale presupune un
examen clinic ce evidenţiază comă profundă, areactivă şi absenţa reflexelor de
trunchi cerebral, testul de apnee şi electroencefalografia, şi este certificat
de doi medici primari ATI sau un medic primar ATI şi un medic primar
neurolog/neurochirurg, precizează dr.
Tudor Lupescu, preşedintele Societăţii de Neurofiziologie Electrodiagnostică
din România (ASNER). Electroencefalografia arată, în caz de moarte cerebrală,
traseu izoelectric în toate derivaţiile. La adult, electroencefalografia,
împreună cu celelalte componente ale testării pentru moarte cerebrală, se repetă
după şase ore. „Deşi este foarte importantă, nu trebuie să uităm că
electroencefalografia este doar una dintre metodele care contribuie la
diagnosticul morţii cerebrale, şi trebuie să se coreleze mai ales cu examenul
clinic, dar şi cu testul de apnee“, precizează preşedintele ASNER.
Dr. Tudor Lupescu afirmă că acoperirea EEG a
marilor spitale implicate în activitatea de transplant este realizată, dar
cunoaşte situaţii în care neurologi entuziaşti s-au deplasat cu
electroencefalografe portabile acolo unde a fost nevoie. În opinia sa,
problemele care apar uneori sunt de natură tehnică, legate de faptul că se
efectuează o investigaţie neurofiziologică foarte sensibilă, într-un mediu
(secţie ATI) în care aparatura specifică funcţională poate bruia semnalul EEG.
De aceea, recomandă tuturor celor care achiziţionează electroencefalografe
care au şi scopul de a contribui la diagnosticul morţii cerebrale, să testeze
aparatele în condiţiile reale de lucru, respectiv în secţiile ATI.
