Terapii cu risc de aritmii cardiace

Atenția, în această perioadă, a fost canalziată mai mult către eficienţa medicamentelor utilizate în infecţia cu SARS-CoV-2  şi vindecarea pacienţilor. Însă cunoașterea, observarea şi raportarea acestor efecte adverse sunt necesare chiar și în condiţiile actuale. Efectele adverse semnalate în diferite studii referitoare la medicamentele utilizate în terapia COVID-19 sunt diverse, dar acestea nu trebuie să fie omise sau subestimate.

Grein J şi colab., într-un articol publicat în 2020, au arătat că în cazul terapiei cu remdesivir au fost înregistrate efecte adverse la 60% dintre pacienţii cu forme medii și grave de COVID-19. Cele frecvente au fost: rash-ul cutanat, creșterea nivelului unor enzime hepatice, fibrilaţia atrială, diareea, hipotensiunea arterială, iar cel mai sever efect advers înregistrat a fost sindromul de disfuncţie multiplă de organ. De asemenea, au fost semnalate şi reduceri semnificative ale funcţiei renale, iar reacţiile adverse au fost mai severe la pacienţii care au necesitat ventilaţie invazivă.

Clorochina și hidroxiclorochina, dar şi asocierea clorochinei cu azitromicina (de asemenea utilizată în terapia anti-COVID) prelungesc intervalul QT şi cresc riscul de dezvoltare a unei fibrilaţii ventriculare sau de apariţie a unei aritmii de tipul torsada vârfurilor. American Heart Association (AHA) a inclus clorochina şi hidroxiclorochina pe lista medicamentelor care au un efect toxic direct asupra miocardului. Favipiravir și lopinavir/ritonavir determină de asemenea prelungirea intervalului QT şi pot cauza apariţia torsadei vârfurilor.

Azitromicina, un antibiotic antibacterian binecunoscut şi destul de folosit în infecţiile bacteriene, a fost utilizată în asociere cu hidroxiclorochina și în tratamentul infecţiei cu SARS-CoV-2. Referitor la rolul azitromicinei, există mai multe puncte de vedere: unii autori afirmă că ar exista un efect antiviral direct al acesteia, însă alţii consideră că ar fi utilă doar în infecţiile bacteriene asociate bolii COVID-19. În practică, eficienţa împotriva SARS-CoV-2 a azitromicinei a fost redusă.

Citoliza hepatică și SARS-CoV-2

Lopinavir/ritonavir afectează funcţia hepatică şi pot crește nivelul enzimelor hepatice. Incidenţa raportată a acestui efect advers variază în literatura de specialitate, dar este de remarcat că într-un studiu făcut la Wuhan a ajuns la 55% (Cai şi colab. 2020). Trebuie avut în vedere în permanenţă că acest efect advers se asociază disfuncţiei hepatice determinate de infecţia cu SARS-CoV-2. În studii realizate la Shanghai, jumătate dintre pacienţii cu COVID-19 internaţi prezentau un nivel crescut al transaminazelor anterior iniţierii terapiei cu antivirale.

Unifenovir este un puternic inhibitor de CYP3A4. Acesta poate influenţa farmacocinetica unor medicamente metabolizate de către acest citocrom. Medicamentul nu scurtează timpul de negativare a testelor la bolnavii infectaţi cu SARS-CoV-2 şi nu crește prognosticul celor infectaţi (Lian N şi colab. 2020).

Tocilizumab şi sarilumab (inhibitori sau antagoniști ai IL-6 care au fost autorizaţi în SUA pentru terapia mai multor afecţiuni, printre care și arterita cu celule gigante) au fost utilizaţi uneori în terapia pacienţilor diagnosticaţi cu COVID-19. Nu au prezentat efecte proaritmice şi nu au agravat insuficienţa cardiacă.

Fără a fi medicaţie specifică împotriva  SARS-CoV-2, corticosteroizii au fost destul de frecvent utilizaţi în terapia anti-COVID. Prezintă un puternic efect antiinflamator, însă s-a dovedit că reduc clearance-ul viral al SARS-CoV-2, prelungesc durata de spitalizare şi reduc imunitatea (Arabi YM şi colab., Xingsheng Hu şi colab. 2020).

Asocierea interferon-ribavirină a fost de asemenea utilizată în tratamentul infecţiei cu SARS-CoV-2. Această asociere nu s-a dovedit eficientă, deoarece rata mortalităţii la 90 de zile a crescut după utilizarea sa. Interferonul singur (sau asociat cu alte medicamente) se utilizează în continuare în terapia pacienţilor cu COVID-19. Studiile clinice au arătat că interferonul poate stimula expresia receptorilor pentru enzima de conversie a angiotensinei 2 (ACE2) şi în acest fel poate favoriza pătrunderea virusului în mai multe celule şi diseminarea infecţiei în organism (Zhuang MW şi colab. 2020).

Creșterea nivelului unor enzime hepatice ca efect secundar al medicaţiei anti-COVID sau secundar acţiunii virusului reprezintă un element important pentru evoluţia bolii. Un nivel ridicat al alanin aminotransferazei și al lactatdehidrogenazei se asociază cu o scădere semnificativă a clearance-ului viral.

Concluzii

• Efectele adverse ale medicaţiei utilizate trebuie diagnosticate precoce și tratate.
• Urmărirea apariţiei unor efecte adverse hematologice, enzimatice, neurologice, psihiatrice etc. este obligatorie.
• Este important diagnosticul diferenţial între afectarea virală şi un posibil efect advers al medicamentelor utilizate.
• Opţiunile terapeutice permit înlocuirea medicamentelor care au produs efecte adverse, iar acestea trebuie raportate, communicate şi publicate. Astfel specialiștii pot contribui la optimizarea tratamentului pacienţilor cu COVID-19 din întreaga lume.
• Chiar și după apariţia vaccinurilor, vom mai avea de tratat pacienţi cu SARS-CoV-2 pentru o perioadă de timp greu de estimat.