Tudor
Dimitrie Lupescu este medic primar neurolog la Spitalul
Clinic de Urgență „Prof. dr. Agrippa Ionescu” București și la Institutul
RoNeuro Cluj-Napoca. Este președintele Societății de Neurofiziologie
Electrodiagnostică din România și vicepreședinte al Societății de Neuropatie
Diabetică
Diabetul
zaharat afectează adesea nervii periferici, reprezentând cea mai frecventă
cauză de neuropatie în lume. Se apreciază că neuropatia periferică se
înregistrează la aproximativ 50% din diabetici (1). Mai mult, un număr
semnificativ de diabetici asimptomatici pot prezenta modificări
neurofiziologice (2). Polineuropatia senzitiv-motorie simetrică distală este
cea mai frecventă formă de neuropatie diabetică, dar există și alte forme pe care
este important să le identificăm.
Cadru
nosologic
1.
Neuropatia diabetică este un termen generic ce include mai multe tipuri de
neuropatii.
2.
Niciun tip de polineuropatie nu apare exclusiv în diabetul zaharat; desemnarea
ca „diabetică” rezultă din prevalența crescută în diabet.
3.
Populația diabetică este în continuă creștere, reprezentând o proporție din ce
în ce mai semnificativă din populația generală. Această subpopulație
(diabeticii) este expusă, din punct de vedere epidemiologic, la îmbolnăvire
prin neuropatii de diferite cauze, în aceeași proporție cu populația generală.
Atribuirea oricărei suferințe de tip neuropatic diabetului poate reprezenta o
eroare de abordare a cazului, ce poate priva pacientul de un tratament specific
(de exemplu, confundarea unei poliradiculopatii cronice inflamatorii
demielinizante cu o polineuropatie senzitiv-motorie distală simetrică).
4.
La același pacient pot coexista mai multe forme de neuropatie diabetică.
5.
Există condiții în care o neuropatie, prin susceptibilitatea mai mare la
alterare a nervului în context diabetic, se manifestă mai sever.
6.
Există condiții în care manifestarea prin simptome și semne clinice a unei
neuropatii este alterată din cauza alterării percepției senzitive prin diabet
(durerea neuropatică din polineuropatia senzitivă distală poate masca simptome
focale). Astfel, un pacient cu polineuropatie predominant senzitivă distală
poate avea și sindrom de tunel carpian; neidentificarea acestuia îl privează pe
pacient de un tratament specific.
Enunțurile
introductive de mai sus pledează pentru evaluarea cât mai corectă și completă a
pacienților cu diabet zaharat și simptome sugestive pentru neuropatie, iar una
dintre metodele foarte utile pe care le avem la îndemână este
electroneuromiografia.
În
acest context, este important să fim familiarizați cu variantele de afectare
neuropatică la diabetici. Clasificarea acceptată a neuropatiilor diabetice este
un instrument de lucru util din acest punct de vedere (3).
Neuropatii generalizate
–
Tipice – polineuropatia senzitiv-motorie distală simetrică
–
Atipice – neuropatia de fibre subțiri, neuropatia autonomă
Variante focale și multifocale
– Mononeuropatii:
–
Nervi cranieni III, IV, VI, VII
–
Sindrom de tunel carpian – nerv median
–
Neuropatie ulnară la nivelul cotului
–
Neuropatie fibulară la nivelul genunchiului
–
Meralgia parestezică – nerv femurocutanat lateral
– Radiculoplexoneuropatii:
–
Cervicală
–
Toracală
–
Lombosacrată (sindrom Bruns-Garland, neuropatie de nerv femural, mononeuropatii
multiple etc.)
–
Combinații – radiculoplexoneuropatii multiple
Metodologia
examenului electroneuromiografic
Examenul
electroneuromiografic (ENMG) constă în: electroneurografie (ENG) și
electromiografie (EMG).
Electroneurografia
(ENG) evaluează conducerea impulsurilor nervoase în nervii periferici motori și
senzitivi. Constă în aplicarea unui stimul electric pe traseul nervului și
înregistrarea potențialului rezultat cu electrozi de suprafață plasați pe
mușchi (pentru conducerea motorie) și pe traseul nervului (pentru conducerea
senzitivă). Se determină: latențele distale motorii, respectiv senzitive –
timpul dintre aplicarea stimulului și înregistrarea răspunsului motor sau
senzitiv; vitezele de conducere motorii (VCM) și senzitive (VCS); amplitudinile
răspunsurilor motorii și senzitive înregistrate.
Unda
F. La stimularea electrică a nervului, stimulul se propagă atât spre
mușchi, rezultând răspunsul motor principal, cât și antidromic pe axonii
motori, ajungând până în cornul anterior al măduvei spinării, unde activează
acei motoneuroni care nu sunt în perioadă refractară sau absolută, rezultând un
nou impuls care se propagă spre mușchi și este înregistrat cu aceiași
electrozi de suprafață. Practic, cu această metodă se baleiază întreaga cale
motorie, incluzând segmentul proximal. Se determină, în principal, latența
undei F.
Reflexul
H se obține prin stimularea electrică în fosa poplitee a nervului tibial;
stimulul se propagă pe cele mai groase și rapide fibre senzitive până în cornul
posterior al măduvei spinării, unde se face sinapsă prin colaterala reflexă cu
neuronii motori din coarnele anterioare, pe care îi activează, determinând un
răspuns motor înregistrat cu electrozi de suprafață din tricepsul sural. Este
echivalentul electric al reflexului osteotendinos.
Electromiografia (EMG) se realizează prin înregistrarea activității electrice cu ajutorul
unui electrod ac plasat în mușchi. Constă în următoarele etape: activitatea
spontană – activitatea electrică rezultată când mușchiul este în repaus; în
mod normal, nu se înregistrează activitate spontană (silentium electric). Când
apar spontan anumite grafoelemente (potențiale de fibrilație, unde ascuțite
pozitive), rezultă că, prin denervare, unele fibre musculare au devenit
sensibile la cantități mici de acetilcolină aflată în mediul extracelular și se
activează; activitatea la contracție voluntară: la o contracție
voluntară ușoară se înregistrează potențiale de unitate motorie, ale căror
parametri morfologici (amplitudine, durată, configurație) și de recrutare pot
fi analizați; activitatea la contracție maximă: în această situație, în
mod normal, descărcările frecvente a numeroase potențiale de unitate motorii
determină pe traseul EMG o aglomerare a semnalului înregistrat în care nu se
mai observă linia de bază izoelectrică și se obține un traseu interferențial
complet.
În
mod normal, examenul electroneurografic se completează cu cel electromiografic,
dar în unele situații nu mai avem nevoie de acesta din urmă. Cu ajutorul
electroneurografiei evaluăm conducerea nervoasă; viteze scăzute semnifică o
disfuncție a nervului; viteza poate fi mult scăzută (în neuropatiile
demielinizante) sau puțin redusă față de normal (în neuropatii axonale); de
asemenea, în neuropatii axonale, mai putem observa scăderi ale amplitudinilor
răspunsurilor senzitive și motorii. La examenul EMG cu electrod ac, prezența
unei activități spontane, alterarea parametrilor morfologici și de recrutare a
potențialelor de unitate motorie, analiza traseului obținut la contracție
maximă ne oferă date privind natura neurogenă (axonală) sau miogenă a
modificărilor evidențiate.
În
cele ce urmează voi prezenta principalele modificări electroneuromiografice
care se înregistrează în formele de neuropatie diabetică menționate, fără a
insista asupra datelor clinice, dar subliniind valoarea lor în diagnosticul
diferențial și în diagnosticul complet.
Neuropatiile
generalizate
Polineuropatia
senzitivomotorie (predominant senzitivă) distală simetrică este
forma cea mai frecventă de neuropatie întâlnită la pacienții cu diabet zaharat
(4). Este o neuropatie dependentă de lungime, predominant senzitivă, cu debut
insidios și progresie lentă. Deseori afectează, cel puțin un timp, doar fibrele
subțiri, dar ulterior se asociază și afectarea unor fibre senzitive mai groase
și chiar o ușoară afectare motorie.
La
ENMG se evaluează conducerea motorie în nervii peronier, tibial, median, ulnar,
latența undei F în nervul tibial; se evaluează conducerea senzitivă în nervii
peronier superficial, sural, median;
manifestările clinice fiind de obicei simetrice, se poate testa doar
unilateral.
Cel
mai frecvent se observă scăderea amplitudinii potențialului de acțiune de nerv
senzitiv (PANS) și diminuarea ușoară a vitezei de conducere senzitive; deși
vitezele de conducere motorii rămân cel mai frecvent în limite normale, sau la
limita inferioară a normalului, la examenul EMG cu electrod ac se înregistrează
modificări neurogene. Uneori și viteza de conducere motorie este ușor scăzută.
NB: o afectare motorie importantă pledează pentru altă
cauză de neuropatie decât diabetul!
Evaluarea
neurofiziologică este importantă pentru diagnosticul polineuropatiei
senzitiv-motorii diabetice distale, așa cum rezultă și din consensul grupului
de experți cu privire la neuropatia diabetică de la Toronto.
Stadializarea Toronto Diabetic Neuropathy
Expert Group
N0: nu există anomalii
ale conducerii nervoase; suma conducerii pe cinci nervi este sub percentila 95;
N1a: anomalii ale
conducerii nervoase, fără simptome sau semne neuropatice „inechivoc anormale”;
N1b: anomalii ale
conducerii nervoase,
cu semne neuropatice „inechivoc anormale”;
N2a: anomalii ale
conducerii nervoase ± simptome și semne neuropatice, cu severitate mai mică
decât în stadiul N2b;
N2b: Anomalie a conducerii
nervoase, deficit motor al dorsiflexiei piciorului ≥ 50% și simptome neurologice;
N3: tablou clinic
complet. (5)
Formele
atipice de neuropatie generalizată
Neuropatia
de fibre subțiri – în acest caz, examenul
electroneuromiografic este normal; se poate folosi pentru obiectivare testarea
senzorială cantitativă.
Neuropatia
autonomă – majoritatea electromiografelor oferă posibilitatea
testării răspunsului simpatic cutanat (SSR) și a variabilității intervalului
R–R.
Mononeuropatii
Prevalența
mononeuropatiilor este crescută la diabetici (6). Nervii individuali par să
fie mai sensibili la presiune externă acută sau cronică la pacienții cu
polineuropatie. Mecanismele prin care susceptibilitatea la presiune a nervilor
este mai mare sunt reprezentate de alterarea mecanismului de transport axonal,
anomalii microvasculare și metabolice, dar și factori extrinseci, precum
modificările trofice la nivelul structurilor tisulare din jurul nervului.
Cele
mai frecvente mononeuropatii la pacienții diabetici sunt de: nerv median (sindrom
de tunel carpian); nerv ulnar (neuropatie la nivelul cotului); nerv fibular (la
nivelul capului fibulei); nerv femurocutanat lateral (meralgia parestezică).
Mononeuropatia
de nerv median – sindromul de tunel carpian
Argumente
privind relația între diabet și sindromul de tunel carpian: într-un studiu pe
1.284 de pacienți cu diabet zaharat tip 2, decompresia pentru sindrom de tunel
carpian a fost de 4,2 ori mai frecventă decât în populația generală (7). Singh
și colab. au evidențiat riscul mare de dezvoltare a sindromului de tunel
carpian în diabetul zaharat de tip 1, acesta fiind legat de vârsta diabetului,
dar nu și de complicațiile microvasculare (retinopatia) (8). A fost semnalată o
incidență crescută a sindromului de tunel carpian pe o perioadă de zece ani
înaintea diagnosticării diabetului zaharat (9).
Examinarea
electrodiagnostică se limitează cel mai frecvent la electroneurografie. Se
efectuează conducerea motorie (fig. 1) și senzitivă (fig. 2) în
nervul median și ulnar, bilateral. Pentru sindrom de tunel carpian pledează
următoarele modificări: latență distală motorie prelungită peste 4,2 ms nerv
median; latență distală senzitivă prelungită peste 3,5 ms nerv median. Când
aceste valori sunt la limită, se pot efectua teste mai sensibile: diferența
între conducerea senzitivă la stimularea nervilor median și ulnar la pumn cu
înregistrare din degetul inelar (inervație mixtă) mai mare de 0,5 ms (mai
prelungită pentru median); diferența între latențele la stimularea ortodromică
palmară a nervilor median și ulnar cu înregistrare la nivelul pumnului mai mare
de 0,5 ms (mai prelungită pentru median).
Rareori,
când amiotrofia eminenței tenare nu este evidentă și vrem să știm dacă avem
de-a face cu un proces de denervare, se poate efectua examen EMG cu electrod ac
în mușchiul abductor scurt al policelui (APB), care poate arăta activitate
spontană (denervare) și/sau modificări neurogene ale potențialelor de unitate
motorie.
Importanța
mare a evaluării electrodiagnostice a sindromului de tunel carpian este legată
de posibilitatea de a indica intervenția chirurgicală de neuroliză în faze în
care recuperarea poate fi cel puțin satisfăcătoare.
Important:
dacă la un diabetic simptomele la nivelul mâinilor sunt mai accentuate decât la
picioare sau o mână este mai afectată decât cealaltă, se ridică suspiciunea
serioasă a unui sindrom de tunel carpian bilateral sau unilateral; examinare
clinică atentă pentru o eventuală afectare neuropatică mai importantă a
nervului median față de cel ulnar – dacă afectarea este egală, atunci fie avem
neuropatie de nerv median și de nerv ulnar, fie este vorba de polineuropatie
diabetică; la pacienții diabetici cu sindrom de tunel carpian, testele clinice
de provocare Tinel și Phalen sunt inutile din cauza sensibilității și specificității
reduse (10).
Mononeuropatia
de nerv ulnar – la nivelul cotului
S-a
constatat o frecvență mai mare a acestui tip de neuropatie la pacienții
diabetici. Într-un studiu asupra 414 pacienți cu neuropatie ulnară la cot, 11%
erau diabetici (11). Deseori, se întâlnesc forme severe, predominant motorii,
axonale.
Electroneuromiografic(fig. 3) se observă scăderea vitezei de conducere motorii la nivelul
cotului, alterarea conducerii senzitive, dar și denervare în mușchii inervați
de nervul ulnar (abductor deget mic, interosos dorsal 1) la EMG cu electrod ac.
De
notat că rezultatele chirurgiei (transpoziția de nerv) sunt deseori
nesatisfăcătoare, în sensul unei recuperări modeste, dar este totuși important
să oprim procesul de denervare înaintea constituirii unor amiotrofii
importante.
Mononeuropatia
de nerv fibular prin compresiune la nivelul capului fibulei
Katirji
și Wilbourn, pe o serie de 116 pacienți cu neuropatie fibulară, au observat că
8% din aceștia erau diabetici (12). Clinic, se observă tabloul clasic de
„picior căzut”. Cauza cea mai frecventă este compresia externă prin poziții
vicioase prelungite („picior peste picior”); deseori, survine la pacienți
diabetici emaciați, la care astfel nervul este mai expus.
Electroneuromiografic,
elementul dominant este blocul de conducere și scăderea vitezei de conducere
motorii la nivelul capului fibulei (fig. 4); dacă procesul patologic
este prelungit, se adaugă și suferință axonală evidențiată prin leziuni
neurogene la examenul EMG cu electrod ac în mușchiul tibial anterior.
Mononeuropatia
de nerv femurocutanat lateral – meralgia parestezică
În
majoritatea cazurilor, această neuropatie este idiopatică. Studiile statistice
au relevat faptul că diabetul zaharat este un factor de risc pentru meralgie
parestezică, iar obezitatea, deseori întâlnită la pacienții cu diabet zaharat
de tip 2, dublează riscul (13). Important: orice pacient care se prezintă cu o
simptomatologie de meralgie parestezică trebuie testat pentru diabet.
Electrodiagnosticul
este dificil din cauza localizării nervului și a obezității frecvente la acești
pacienți. Se stimulează nervul femurocutanat lateral la nivelul spinei iliace
antero-superioare și se înregistrează potențialul de nerv senzitiv la cca 12
cm, pe o linie care unește punctul de stimulare cu marginea laterală a rotulei.
Se ia în considerare alterarea sau absența răspunsului senzitiv de partea
bolnavă doar dacă de partea sănătoasă se obține un potențial normal.
Mononeuropatiile
de nervi cranieni
Nervii
cranieni III, IV și VI nu se evaluează electroneuromiografic. Se evaluează doar
pareza de nerv facial (VII). În aceste cazuri, se stimulează retroauricular
nervul facial și se înregistrează răspunsul motor din mușchii frontalis,
orbicularis oculi, nasalis și orbicularis oris; latența răspunsului
motor este prelungită, iar amplitudinea acestuia este diminuată comparativ cu
partea controlaterală sănătoasă; în aceste cazuri, examenul ENG are și valoare
prognostică: menținerea de partea bolnavă a unor răspunsuri motorii, cu amplitudini
de cel puțin 10% față de partea sănătoasă, indică o recuperare bună și rapidă
(leziune neurapraxică); dacă nu se obțin asemenea răspunsuri motorii, deficitul
motor va fi prelungit, accentuat, iar recuperarea va fi incompletă
(axonotmesis).
Radiculoplexoneuropatiile
Aceste
tipuri de neuropatii au morbiditate mai severă, dar sunt și mai rare, apărând
la cca 1% din pacienții diabetici; trebuie cunoscute din cauza
particularităților clinice și evolutive. Sunt asimetrice, debutează cu durere
deseori intensă, urmată de obicei de deficit motor și senzitiv inițial
unilateral, care se poate însă bilateraliza; evoluția este trenantă dar
progresivă, punând serioase probleme de diagnostic diferențial, mai ales cu
discopatiile (14).
Din
punctul de vedere al localizării, radiculoplexoneuropatiile pot fi:
lombosacrate (sinonime: mielopatie diabetică, amiotrofie diabetică, mononevrită
multiplex diabetică, sindrom Bruns-Garland), toracale (se pot confunda inițial
cu durerea de natură cardiacă sau cu herpes zoster înaintea apariției erupției
cutanate) sau cervicale, care afectează toate componentele plexului brahial
(superior, mijlociu, inferior, panplexopatie), spre deosebire de amiotrofia
nevralgică la non-diabetici, în care este afectat mai des plexul brahial superior.
Examenul
electroneuromiografic trebuie să țină cont de distribuția deficitului
neurologic. Deoarece afectarea este, conform denumirii, la nivel radicular, de
plex și de nerv, planul de investigație va fi corespunzător. Se efectuează
electroneurografia nervilor afectați, uneori și controlateral, pentru
comparație. Examinarea EMG cu electrod ac va fi cât mai cuprinzătoare, pentru a
evidenția cât mai complet mușchii denervați. Se vor observa alterări ale
conducerii motorii și senzitive și modificări neurogene la EMG, corespunzător
naturii axonale a acestor tipuri de afectări neuropatice.
Neuropatia
diabetică și poliradiculopatia cronică inflamatorie demielinizantă
Deși
s-a suspectat o incidență mai crescută a poliradiculopatiei cronice
inflamatorii demielinizante (CIDP) la pacienții diabetici, ceea ce ar fi făcut
diabetul un factor de risc, un studiu populațional efectuat în Minnesota între
1982 și 2001 a arătat că incidența CIDP a fost de 1,6/100.000/an, cu o
prevalență de 8,9/100.000 în 2000; doar unul din cei 23 de pacienți cu CIDP
avea diabet zaharat (4%), în timp ce 14 din 115 din lotul de control aveau
diabet zaharat (12%); a rezultat astfel că diabetul zaharat nu reprezintă un
factor de risc pentru CIDP. Un studiu italian publicat în 2007 a ajuns la
aceeași concluzie.
Concluzii
Examenul
electroneuromiografic este important la pacienții diabetici deoarece: pacienții
cu forma „clasică” de polineuropatie predominant senzitivă distală pot să
prezinte și alte complicații neuropatice, care pot fi astfel identificate și
tratate; simptomele senzitive dominante de la nivelul mâinii trebuie să ne
orienteze asupra importanței investigației electrofiziologice a nervilor median
și ulnar; ENMG cuantifică afectarea fibrelor nervoase groase; modificările ENMG
de demielinizare importantă sau afectare motorie semnificativă nu trebuie
atribuite diabetului, ci trebuie să ne orienteze asupra altor cauze care
trebuie identificate, dar absența modificărilor la ENMG nu e sinonimă cu lipsa
neuropatiei (pot fi afectate fibrele subțiri).