Fibrilația atrială (FA) este cea mai frecventă aritmie, cu o
prevalență de 0,5–1,3% în populația generală, proporție care practic se
dublează cu fiecare decadă la vârste peste 50 de ani, ajungând la 10% la vârsta
de 80 de ani. În tratamentul FA există două strategii de tratament: prevenirea
recurențelor de FA și prevenirea accidentelor embolice. Inovația majoră adusă
de progresele din medicină este că, dacă până acum medicamentele antiaritmice
și antitrombotice erau absolut necesare în tratamentul FA, actualmente FA se
poate trata și fără medicație pe termen lung.
Cea mai frecventă complicație asociată FA – boala tromboembolică
– poate conduce la consecințe grave precum: accident vascular cerebral (AVC)
ischemic, ischemie periferică, crescând totodată și morbiditatea și
mortalitatea asociate FA. În ceea ce privește AVC ischemic, FA crește de trei-cinci
ori riscul de AVC la toate grupele de vârstă, fiind un factor independent major
de risc. Astfel, pentru prevenirea evenimentelor tromboembolice asociate FA,
un rol important îl are terapia anticoagulantă, a cărei indicație se stabilește
pe baza calculului scorului de risc CHA2DS2-VASc și a
celui de sângerare HAS-BLED. Uneori, terapia anticoagulantă poate fi greu de
manageriat în limite de siguranță, dat fiind riscul hemoragic, non-complianța
la tratament (în acest caz și cu lipsa eficacității, prin discontinuitate),
ceea ce a condus la dezvoltarea altor metode de prevenire a bolii
tromboembolice la pacienții cu FA non-valvulară.
Este bine cunoscut faptul că sediul principal de formare a
trombilor în FA este auriculul stâng (AAS), motiv pentru care aceste metode
inovatoare au ca scop „izolarea“ AAS prin implantarea percutană de diferite
dispozitive la nivelul AAS sau prin intervenție chirurgicală.
Prezentarea cazului
O pacientă în vârstă de
60 de ani, hipertensivă, diabetică, cu FA paroxistică recurentă (s-a tentat
terapie antiaritmică cu propafenonă, însă cu recurența FA, anticoagulată cronic
cu apixaban 5 mg x 2/zi), cardiostimulată permanent tip DDDR pentru BAV III se
prezintă în clinica noastră. Din istoricul pacientei reținem și evaluarea
coronarografică (2014) – coronare epicardice fără leziuni semnificative sub
control angiografic și neoplasm mamar operat, radio- și chimiotratat (2002). La
internare, stare generală satisfăcătoare, stabilă cardiorespirator, cu anamneza
pozitivă însă pentru hemoptizii în ultimele luni, biologic în limite normale.
S-a efectuat radiografie pulmonară și, ulterior, computer tomograf toracic,
care au pus în evidență bronșiectazii în ambele câmpuri pulmonare, cu minimă
fibroză pulmonară, dar fără alte aspecte patologice pleuro-pulmonare.
Electrocardiograma evidențiază ritm sinusal, AV 80 bpm, fără
modificări de repolarizare. Ecocardiografia transtoracică efectuată la
internare a arătat un VS nedilatat, ușor hipertrofiat, fără tulburare de
cinetică segmentară, cu mișcare diskinetică SIV (în contextul cardiostimulării
permanente), funcție sistolică conservată, cu FE globală 50%. Regurgitare
mitrală ușoară, degenerativă. Atriul stâng nedilatat (48 ml), cavități drepte
nedilatate. Pericard liber. Sonde de stimulare vizibile la nivelul cavităților
drepte.
Ca strategie de profilaxie a recurențelor FA, s-a optat pentru
ablația cu radiofrecvență a FA pentru episoadele de FA paroxistică recurentă,
după tentarea antiaritmicului de clasa I propafenonă, indicație de clasa I a
ghidului (1); în ceea ce privește profilaxia trombozelor, întrucât pacienta a
prezentat hemoptizii repetate, cel mai probabil secundare unor bronșiectazii
bazale, s-a luat în calcul raportul risc-beneficiu al anticoagulării pe termen
lung (CHA2DS2-VASc 3) și s-a decis, de comun acord cu
pacienta, pentru prevenția tromboembolică, închiderea intervențională
percutanată a AAS cu dispozitiv Watchman cu posibilitatea ulterioară de
întrerupere a tratamentului anticoagulant.
În vederea procedurilor, s-a practicat inițial ecocardiografie
transesofagiană, care a infirmat prezența trombilor la nivelul AS/AAS și care a
permis evaluarea dimensiunilor optime ale dispozitivului de implantat.
Ambele proceduri s-au efectuat în același timp operator, sub
anestezie generală și sub control ecografic transesofagian și fluoroscopic.
S-au realizat atât ablația cu radiofrecvență a aritmiei, cât și implantarea
dispozitivului Watchman pentru închiderea AAS.
S-a practicat dublă puncție transseptală; s-a efectuat 3D
mapping al AS și la nivelul venelor pulmonare utilizând sistemul de navigare
CARTO, astfel fiind identificate și izolate toate venele pulmonare. La finele
ablației cu RF, s-a schimbat cateterul ghid pentru a permite manevrarea cu
ușurință a dispozitivului Watchman 27, care a fost poziționat cu succes, cu
rezultat optim postprocedural (AAS acoperit, cu criterii corespunzătoare de
eliberare) (fig. 1).
Pacienta s-a externat în ziua următoare intervenției. La
externare s-a menținut indicația de anticoagulare cu apixaban 5 mg x 2/zi încă
45 de zile, urmând ca după acest interval pacienta să fie revăzută la
ecocardiografia transesofagiană, pentru a decide dacă NOAC poate fi întrerupt
și continuată terapia dublă antiagregantă. Reevaluarea la 45 de zile a decelat
un aspect normal postimplant al dispozitivului, fără complicații, fără trombi,
fără leak-uri paraprotetice (fig. 2, 3), ceea ce a permis întreruperea
apixabanului și inițierea dublei terapii cu aspirină și clopidogrel pentru încă
șase luni.
Notăm, ca particularitate a cazului, tratamentul complet
intervențional în aceeași procedură al unei paciente cu fibrilație atrială
paroxistică recurentă, pentru prevenirea atât a tromboembolismului, cât și a
recurențelor fibrilației atriale. Administrarea terapiei anticoagulante pe
termen lung la această pacientă determină un risc hemoragic înalt, dată fiind
apariția hemoptiziilor recurente. Prin implantarea dispozitivului Watchman se
poate renunța complet la terapia anticoagulantă, pacienta va rămâne cu dubla
terapie antiagregantă șase luni, apoi doar tratament cu aspirină.
Discuții
Indicațiile ablației cu cateter sunt (conform ghidului european
publicat în 2012) (1): FA simptomatică paroxistică (indicație de clasa I)
sau persistentă (clasa IIa) la care s-a tentat administrarea de
medicație antiaritmică de clasa 1 sau 3, FA paroxistică simptomatică înaintea
administrării de antiaritmice (clasa IIa).
Ablația prin radiofrecvență se realizează în laboratorul de
electrofiziologie, sub control radiologic asistat cu sistemul CARTO 3D, care
permite reconstrucția tridimensională a atriului stâng și oferă astfel maximum
de precizie în timpul ablației. Procedura se realizează cu pacientul anesteziat
general și durează în medie două-trei ore.
Medicația anticoagulantă trebuie menținută cel puțin două luni
postablație. Ulterior, necesarul anticoagulării se stabilește în funcție de
scorul CHA2DS2-VASc (1), astfel că succesul ablației nu
scutește pacientul de tratament anticoagulant dacă scorul CHA2DS2-VASc
al acestuia depășește 1.
Rata de succes a ablației FA, așa cum este raportată în studiile
clinice efectuate, este de 75–87%, mai eficace decât medicația antiaritmică, a
cărei rată de succes este de 66% (1). La un an de la procedură, rata de succes
în menținerea ritmului sinusal a fost de 66%, față de 16% sub medicația
antiaritmică (1).
În ceea ce privește închiderea percutană a auriculului stâng la
pacienții cu FA non-valvulară, regăsim această indicație (clasa IIb, nivel
de evidență B) în actualizarea din 2012 a ghidului european de FA (1).
Watchman este un dispozitiv autoexpandabil, conceput pentru a
putea fi „eliberat“ la nivelul AAS, cu o structură de nitinol acoperită de un
strat de polietilenă, care are ca scop „reținerea“ trombilor, dar care permite
trecerea sângelui inițial, motiv pentru care postprocedural este necesară
anticoagularea până la endotelizarea dispozitivului (45 de zile postimplant),
ulterior menținându-se dubla terapie antiagregantă cu aspirină (81–325 mg/zi)
și clopidogrel (75 mg/zi) încă șase luni (2).
Dispozitivul a fost studiat în multiple studii clinice, cel mai
important fiind studiul multicentric randomizat PROTECT AF, care îi
demonstrează superioritatea față de warfarină în scăderea mortalității
cardiovasculare și totale și a emboliilor sistemice cu 40% față de warfarină,
și în scăderea riscului de AVC cu 32% față de warfarină.
În plus, studiul ASAP (non-randomizat, care a evaluat
beneficiile implantării la pacienții cu FA cu CHADS2 ≥ 1, dar cu
contraindicație pentru tratamentul anticoagulant, tratați postimplant cu
aspirină permanent și cu tienopiridină timp de șase luni) a dovedit
superioritatea dispozitivului în prevenirea emboliei sistemice în comparație cu
datele din studiile anterioare privind pacienții cu FA tratați fie cu aspirină,
fie cu clopidogrel (3).
Dispozitivul Watchman este aprobat în prezent atât în Europa,
cât și în SUA pentru reducerea riscului tromboembolic având ca sursă AAS, la
pacienții cu FA non-valvulară, cu scor CHA2DS2-VASc >
1. Cu cât riscul hemoragic al pacientului este mai mare, cu atât această procedură
devine mai utilă, scăzând riscul hemoragic asociat. Rata de succes depășește
95% și depinde de anatomia auriculului stâng și de experiența echipei care
realizează procedura. Rata de complicații a scăzut mult (de la 8,7% în primele
studii la 4%, odată cu dezvoltarea tehnicii și a experienței operatorilor).
Concluzii
Prin metode inovatoare, așa cum exemplifică acest caz clinic, se
poate realiza tratamentul complet al FA. Ablația prin radiofrecvență a FA și
închiderea intervențională a auriculului stâng, realizate separat sau împreună,
în centre cu experiență, reduc recurența episoadelor de FA și necesarul de
medicație anticoagulantă, mai ales la pacienții cu risc hemoragic înalt.
În România, această terapie completă a fibrilației atriale a
fost efectuată doar în cadrul Centrelor de Excelență ARES București.
Notă autor:
Bibliografie
1. Calkins H et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. Europace. 2012 Apr;14(4):528-606
2. Möbius-Winkler S et al. The WATCHMAN left atrial appendage closure device for atrial fibrillation. J Vis Exp. 2012 Feb 28;(60)
3. Reddy VY et al. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation: 2.3-Year Follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation) Trial. Circulation. 2013 Feb 12;127(6):720-9
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.