Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Hipercolesterolemia familială la copil și adolescent

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU vineri, 11 noiembrie 2016

Albert Wiegman este pediatru și cardiolog pediatru la Centrul Medical Academic din Amsterdam. Este membru al panelului de consens privind hipercolesterolemia familială al Societății europene de ateroscleroză, precum și al Fundației internaționale de hipercolesterolemie familială, care au publicat ghidurile privind managementul pacienților cu hipercolesterolemie familială





   Ce cazuri de hipercolesterolemie familială (HF) necesită tratament?
   – Ar trebui să tratăm toate cazurile de hipercolesterolemie familială. În HF heterozigotă, deci când un singur părinte transmite mutația genetică copilului, riscul de a face infarct între 20 și 40 de ani este de o sută de ori mai mare decât la restul populației. Practic, există un risc extrem de mare între aceste vârste și ar trebui să îi protejăm pe tineri de infarct tratându-i cât de devreme posibil, încă de la 8 sau 10 ani. O opțiune bună, sigură și eficientă sunt statinele. Când sunt întrebat dacă HF heterozigotă este o boală (disease) sau o tulburare (disorder), răspund că este un dezastru (disaster). Asta pentru că vorbim de pacienți care își pierd devreme un părinte din cauza aterosclerozei și care, având aceeași boală, știu că riscă la rândul lor să moară timpuriu. Dar, acum, mulțumită tratamentelor dezvoltate, putem preveni aceste decese. Și ne putem ajuta pacienții să trăiască o sută de ani.

 

    – În practică însă, HF este mai degrabă subdiagnosticată?
    – În Olanda, am reușit să identificăm 7.500 de copii cu HF heterozigotă, dar știm că, de fapt, sunt 17.500 de copii cu HF, conform ultimelor estimări de prevalență. Prin urmare, chiar și în Olanda, unde avem un program axat pe HF, încă pierdem din vedere zece mii de copii care ar trebui depistați și tratați. În celelalte țări este mai rău. Doar Norvegia se apropie de noi în termeni de management al HF.

 

   De ce? Cum se explică succesul programului olandez?
    – Se datorează eforturilor comunității medicale și ale pacienților de a face cunoscut faptul că acești oameni pot muri de tineri. Astfel, ministerul sănătății a inițiat un program care își propune să îi identifice pe toți cei aflați la risc, mai ales la risc înalt. Un alt aspect important este că le-am spus companiilor de asigurări că ar trebui să fie îngăduitoare cu cei care suferă de această tulburare dacă sunt tratați bine și urmează tratamentul. Astfel că acum pacienții plătesc aceeași sumă pentru asigurarea medicală ca oamenii fără HF. Numai cei cu un nivel al colesterolului foarte ridicat și care nu sunt tratați plătesc dublu, fiindcă în cazul lor încă există un risc foarte mare să facă infarct sau AVC la vârstă tânără. Faptul că s-a îmbunătățit nivelul de cunoaștere și înțelegere la nivelul companiilor de asigurări a fost de mare ajutor. Face ca oamenii să se simtă ușurați după ce află diagnosticul.

 

Lipid Clinic Network

 

    – În Olanda există o rețea a clinicilor de lipidologie. Cum funcționează?
    – Așa e, avem o rețea de clinici de lipidologie, ceea ce ne dă garanția că o parte din spitalele olandeze se concentrează pe acest subiect. De exemplu, pentru copii, există acum cinci spitale care se concentrează pe HF, iar noi suntem principalul spital pentru această afecțiune, în special pentru HF homozigotă. Tratăm copii cu colesterolul peste 15 sau chiar peste 20 mmol/l și șase din cei 28 de copii cu HF homozigotă de care ne ocupăm în prezent sunt tratați cu plasmafereză lipoproteică. Centrul nostru se concentrează pe această temă. Alte cinci spitale din țară compun această rețea: Lipid Clinic Network. Suntem în legătură strânsă unii cu ceilalți și ne informăm asupra celor mai noi opțiuni terapeutice, discutăm ghidurile, astfel încât cu toții să știm ce trebuie să facem dacă un copil este trimis la noi, cum să îl diagnosticăm, cum să îl tratăm.

 

   Specialiștii în lipidologie trebuie să treacă printr-un training specific?
    – Da, toți cei implicați în această rețea avem întâlniri anuale și discutăm cum să tratăm bine și cum să facem să îi depistăm pe pacienții aflați la risc înalt. Și căutăm împreună cele mai bune formule pentru a ne adresa copiilor de 5 sau de 10 ani ori unui adolescent de 13 ani. Pentru că trebuie să avem o discuție cu pacienții noștri de la același nivel, să le câștigăm încrederea și să lucreze cu noi. Și trebuie să ne adaptăm vârstei lor și nivelului de dezvoltare. Pediatrii trebuie să le explice copiilor că, deși au un risc cardiovascular crescut, acesta va fi mult mai mic când reușim să scădem valorile colesterolului. Și trebuie să contăm pe ei.

 

   Pediatrii și cardiologii lucrează împreună în aceste clinici?
   – Da. Și medicii interniști, în special în secțiile pediatrice. La copii, managementul e rezolvat în principal de pediatru, la care se adaugă sprijinul medicului internist. Internistul vede adulții care încă nu au suferit niciun infarct. Iar dacă au suferit o intervenție, un bypass sau o stentare, atunci sunt trimiși la cardiolog. Într-adevăr, unii pediatri lucrează foarte mult cu cardiologii, alții cu interniștii.

 

Cât mai devreme posibil

 

   Cât de devreme începe procesul de ateroscleroză la copiii cu HF? Ce ne spune cercetarea?
    – Depinde în primul rând dacă HF este homo- sau heterozigotă. HF heterozigotă este destul de frecventă în Olanda, un caz la 250 de oameni, în vreme ce HF homozigotă e rară, un caz la 250.000 de locuitori. În 2004, am publicat un studiu în Lancet legat de măsurătorile IMT (intima-media thickness) la copiii cu HF heterozigotă și frații lor neafectați de boală. Am fost foarte surprinși, deși ne așteptam să fie diferențe. Media grosimii combinate a intimei și mediei carotidiene la heterozigoți era semnificativ mai mare decât la frații sau surorile lor fără boală: 0,494 mm față de 0,473. Am fost foarte surprinși să vedem cât de rapid încep să se vadă diferențele: era deja semnificativă înainte de vârsta de 12 ani. Însă acum știm, am publicat un alt studiu în Circulation Research acum doi ani, că deja procesul e semnificativ de la vârsta de 7 ani și jumătate. Încă de atunci se vede clar diferența între copiii cu HF heterozigotă și frații lor neafectați de HF. IMT e mai mare la copiii cu HF heterozigotă față de copiii sănătoși, înaintea vârstei de 8 ani.

 

   Deci tratamentul pentru HF ar trebui să fie inițiat de la vârsta de 7 ani?
    – Exact. Ar trebui să începem tratamentul de la 7 ani. Cât mai devreme posibil.

 

   Cât mai devreme posibil înseamnă imediat după diagnostic sau ar trebui să începem mai întâi cu o modificare a stilului de viață, cu dieta, cu activitatea fizică?
    – De fiecare dată începem cu promovarea exercițiului fizic și prin a-i pregăti pentru adaptarea stilului de viață. După diagnostic, întreb copiii de șase-șapte ani: „Câte țigări fumezi?”. Și se uită cu ochii mari la mine și spun: „Nu fumez”. Și spun: „Minunat! Nu începe!”. Apoi facem un pact și repetăm anual discuția. Din cei 3.350 de copii pe care i-am îngrijit în ultimii 13 ani, trei mii nu fumau și niciunul dintre ei nu a început să fumeze. Iar 350 fumau și niciunul dintre ei nu s-a oprit. Intervenisem prea târziu. Dacă deja au început, este foarte greu să îi oprești. Trebuie să ajungi la ei înainte să se apuce. Un al doilea lucru este că noi le spunem că nu îi trecem pe ei pe o dietă specială. Le spunem că majoritatea copiilor olandezi sunt pe o dietă, cu mult prea multă mâncare, cu mult prea multe grăsimi, și că ei sunt singurii care n-au nevoie de dietă, ei sunt pe mâncarea sănătoasă (râde).

 

Un milion de undițe

 

   Sună foarte bine.
    – Da, le place asta. Vorbindu-le așa, ei știu că tot ce au de făcut este să mănânce lucruri bune: legume, fructe, nu prea multă carne. Îi întreb dacă le place ciocolata – evident că da. Așa că atunci le spun: nu e nevoie să mănânci toată tableta de ciocolata, ci doar o bucată. Nu faci ca adulții, nu mănânci o ciocolată întreagă, bucățică după bucățică, ci procedezi ca un copil sănătos, doar o bucată pe zi. La fel și pentru chipsuri. Au voie să mănânce chipsuri, dar nu multe. Le spun că lor le lipsește jumătate din numărul de „undițe” din sânge. Le spunem că ficatul lor are doar un milion de undițe, în loc de două milioane. Și acelor undițe le ia de două ori mai mult timp să pescuiască tot colesterolul din sânge. Așa că încercăm să evaluăm toate alimentele așa, ca ei să știe să fie atenți să nu mănânce prea multă grăsime. Și ideea cu undițele îi ajută să vizualizeze problema și să fie stăpâni pe situație. Ca să vă răspund la întrebare, totul începe cu stilul de viață: discuția despre „undițe”, discuția despre fumat, discuția despre faptul că nu ei sunt la regim, ci sunt cei care mănâncă sănătos, și desigur adăugăm mult exercițiu fizic, dar într-un fel amuzant. Și despre exercițiul fizic avem o poveste: le spunem că sportul va crește HDL, pe care îl reprezentăm ca fiind „aspiratorul”. Așa că fac sport fiindcă le place, dar și fiindcă știu că astfel creează aspiratoare care să curețe vasele de sânge, care captează LDL și îl aduc înapoi la ficat Și dacă nu ajungem la rezultatele optime prin dietă, exercițiu fizic și abținere de la fumat, trebuie să știe că nu e vina lor. Dar mai întâi îi provoc să mă facă „șomer”. Nu am niciun beneficiu din prescrierea medicamentelor. Le spun să încerce să mă facă pe mine cât mai inutil, dar, dacă nu reușesc, avem o discuție. Le explic că în urmă cu o sută de ani a fost inventat un medicament pe care, dacă îl aplici pe dinții tăi, poți avea dinți până la vârsta de 70 de ani – iar acel medicament se numește pastă de dinți. Și știu acest medicament. Și acum avem o pastă de dinți pentru vasele de sânge, o tabletă care îți curăță vasele de sânge și poți să ai vase sanguine curate până la vârsta de 70 de ani. Dar, dacă îți perii dinții o lună și apoi te oprești o lună și apoi îi perii iar, vor cădea oricum. Așa că trebuie să continui să îți perii zi de zi dinții. La fel e și cu tabletele pentru vasele de sânge. Trebuie să iei tabletele să îți curețe vasele seară de seară. Așa că îi învățăm să pună pastilele lângă pasta de dinți, ceea ce ajută foarte mult. E o poveste frumoasă, nu credeți?

 

   Aveți nevoie de mult talent la povestit ca să încercați să îi convingeți într-o manieră prietenoasă.
   – Exact, dar totul se bazează pe cercetări serioase. Mai întâi am investigat eficiența acestor măsuri prin studii clinice. Am investigat dacă placebo este eficient, nu a fost. Dacă statinele sunt eficiente, au fost. Și, dacă începând devreme terapia, vesele rămân curate și așa a fost. Așa că acum știm sigur că nu este doar o poveste frumoasă, ci și una adevărată. Iar la o parte din pacienți am făcut follow-up pentru cel puțin 15 ani – au început tratamentul între 8 și 18 ani, iar acum au între 23 și 33 de ani. Toți au rămas în viață, niciunul n-a făcut infarct. Este minunat pentru noi că aceste medicamente îi protejează împotriva unui infarct miocardic. Precizez că mă refer aici doar la copiii cu HF heterozigotă. În cazul copiilor cu HF homozigotă, suntem nevoiți să avem o abordare din ce în ce mai agresivă ca să prevenim un infarct de miocard. Un copil din Elveția a murit la vârsta de 2 ani și jumătate, un copil din Austria a murit la 4 ani, un copil din Germania la 4 ani și jumătate, iar un copil din Italia a murit la 5 ani. Recent, un copil din Anglia a murit la vârsta de 3 ani din cauza unui infarct. Aceste cazuri înseamnă că ajungem prea târziu cu tratamentul la copii și trebuie să găsim soluții pentru aceste situații rare, dar teribile. HF homozigotă este o boală foarte rară, dar una agresivă.

 

Screeningul la copii

 

   Care sunt principalele aspecte de care clinicienii ar trebui să țină cont în screeningul aterosclerozei la copiii cu HF homozigotă?
    – Deși nu sunt exclusiv asociate cu HF homozigotă, prezența xantoamelor cutanate sau tuberoase la copii sugerează de cele mai multe ori acest diagnostic. Xantoamele sunt semne serioase pentru HF homozigotă și trebuie să te determine să măsori colesterolul, care de cele mai multe ori va fi la un nivel foarte înalt. Atunci măsori IMT în artera carotidă sau faci CT și vei găsi plăci de la o vârstă foarte mică. HF homozigotă poate fi devastatoare pentru pereții arteriali. În 2011, în Journal of Pediatrics a fost publicat un studiu de caz privind moartea unui copil de 4 ani din Austria care avea o ocluzie de 98% a arterei carotide. În HF homozigotă există practic un spectru larg: de la afectare masivă la afectare minoră a vaselor de sânge, subclinică. Dar semnele exterioare sunt xantoamele.

 

   Cum alegem între screeningul universal, cel selectiv și cel în cascadă?
    – Depinde. În majoritatea țărilor, sunt combinate într-un fel sau altul aceste tipuri de screening. Noi ne simțim destul de încrezători în screeningul în cascadă: ai un caz index și încerci să găsești mai mulți membri ai familiei încă nediagnosticați. Iar dacă găsești suficienți membri ai familiei dispuși să își facă analizele de sânge, cu siguranță vei identifica opt-nouă cazuri în plus. Cu alte cuvinte, un singur caz index te poate duce la opt-nouă cazuri noi. Marina Umans-Eckenhausen a publicat acest rezultat în Lancet, în 2001. Și a arătat că așa grăbești depistarea cazurilor de hipercolesterolemie familială. Așa am reușit în Olanda ca de la 5.000 de cazuri index să ajungem la 32.000 de cazuri noi. În alte țări, precum Slovenia, se face, la vârsta de cinci ani, screening universal. Dacă procedezi astfel, ai nevoie de anumite praguri de colesterol, de la care să spui că este HF. În European Heart Journal, în 2014, am publicat alături de 32 de specialiști o lucrare de consens despre cum să diagnostichezi HF – sunt autorul principal și nu sunt deloc modest în legătură cu asta (râde). Stabileam atunci că pentru pacienții cu o mutație dovedită, pragul de diagnostic pentru nivelul colesterolului este 3,5 mmol/l. Dacă nu a fost dovedită o mutație genetică, dar copiii au LDLc peste 190 mg/dl, este foarte probabil să aibă HF. Iar dacă părinții sau o rudă de gradul doi au un nivel înalt de colesterol sau chiar au suferit un infarct prematur (înainte de 45 de ani), pentru diagnosticul copilului, pragul de colesterol e 160 mg/dl. Și prin intermediul histogramei poți determina dacă este HF sau nu. Așadar, screeningul universal poate fi de ajutor. Dar noi ne simțim mai bine folosind screeningul cu ajutorul testelor pentru depistarea mutației: așa știm sigur dacă este moleculară, dacă a fost moștenită și dacă se va transmite la generația următoare.

 

   Practic, HF este boala genetică cea mai frecventă. Dacă ați avea de ales, ce tip de screening ați alege, care ar ajuta la descoperirea mai multor cazuri și ar fi mai cost-eficient?
   – Nu peste tot răspunsul este același. Acum se încearcă să se facă același tip de screening în cascadă din Olanda și în Scoția și Țara Galilor, dar întâmpină dificultăți fiindcă ei găsesc pentru fiecare caz index, în majoritatea cazurilor, doar o altă persoană cu o mutație genetică. Deci nu se prefigurează deloc că va fi cost-eficient acolo. În Olanda a mers foarte bine. Ne-am oprit recent cu screeningul în cascadă, din păcate, fiindcă deja 70% din cazurile de hipercolesterolemie familială au fost descoperite și ultimele 30% ar fi foarte dificil de identificat, dar nu suntem nici la jumătatea drumului. Trebuie să convingem ministerul să repornească acest program. Am mare încredere în screeningul în cascadă, dar sunt și foarte interesat de ideea slovenilor de a încerca să depisteze cazurile de HF la vârsta de 5 ani. Diferența dintre Slovenia și Olanda este că noi nu facem niciodată de rutină analizele de sânge în copilărie. Doar la vârsta de cinci zile luăm sânge pentru a încerca să depistăm afecțiunile rare imediat după naștere. Deci probabil ar trebui să facem screeningul HF tot la vârsta de cinci zile, la toți copiii.

 

   Care sunt provocările specifice în tratamentul copiilor cu hipercolesterolemie de cauză necunoscută?
   – Eu am mai multă experiență în tratamentul copiilor cu HF, cu o mutație dovedită: 97% din copiii cu hipercolesterolemie au HF cu mutație dovedită, confirmată. Ceilalți copii tratați la clinica noastră reprezintă o minoritate. Știm că obezitatea, hipotiroidismul și sindromul nefrotic pot duce la un nivel înalt de colesterol. Deci pentru diagnostic ar trebui să excludem hipotiroidismul, sindromul nefrotic, așa că de rutină măsurăm hormonii de stimulare tiroidiană și nivelul de creatină. Dacă acestea sunt normale, încercăm să tratăm obezitatea severă, fiindcă doar în obezitatea extremă vei găsi un nivel crescut de colesterol. Deci încercăm să scăpăm de obezitate mai întâi, nu să scădem colesterolul prin statine. Dacă copilul rămâne cu colesterolul înalt și după scăderea în greutate, trebuie să facem ceva. Știu că acum discuția rămâne deschisă, iar copiii cu diabet trebuie să fie tratați bine. Este încă o provocare pentru noi.

 

 
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.