Marinela van den Heuvel-Olăroiu este medic geriatru-gerontolog cu specializare în
îngrijiri de tip nursing home și medic de familie la SOAZ (Stichting Onderzoek
en Advies Zorg)/RACE (Research and Advice in Care of Elderly) Olanda
Studiile
epidemiologice efectuate acum câteva decenii (în majoritate la bărbați adulți)
au arătat că există o corelație puternică între nivelul ridicat al
colesterolului sanguin, apariția aterosclerozei și riscul de a dezvolta boli
cardiovasculare (angină pectorală, infarct miocardic, accident vascular
cerebral, anevrism aortic, arteriopatii periferice). Această constatare a
determinat, în anii ʼ90 ai secolului trecut, elaborarea de consensuri
internaționale, de programe de screening, de prevenție și de scheme de tratament
pentru persoanele cu dislipidemii/hipercolesterolemie, cu vârsta de până în 65
de ani. Persoanele peste această vârstă au fost sistematic excluse din studiile
clinice cu anticolesterolemiante din motive practice (grup puțin numeros, cu
speranța de viață redusă) și economice (comorbidități ce ar fi complicat
analiza datelor și puteau întârzia sau chiar compromite aprobarea unor
medicamente).
Modificările
demografice prognozate pentru acest mileniu și creșterea continuă a ponderii
vârstnicilor în rândul populației au determinat însă modificări serioase în
politicile sociale și de sănătate din țările vestice, a crescut vârsta de
pensionare, iar în programele de prevenție și protocoalele de tratament au fost
incluse recomandări specifice pentru așa-numita „vârstă a treia”.
Prevenția
primară a hipercolesterolemiei s-a dovedit eficientă doar dacă se începe
devreme, de exemplu la copii, tineri sau adulți cu dislipidemii moștenite, prin
combinarea medicației anticolesterolemiante cu intervenții de schimbare a
stilului de viață (dietă, oprirea fumatului, programe de educație fizică ș.a.).
Prevenția secundară (reducerea colesterolului sanguin) și-a dovedit utilitatea
la adulții si vârstnicii cu sau fără comorbiditate asociată, dar care prezintă
risc cardiovascular crescut pe următorii zece ani. Obiectivul ei principal este
întârzierea manifestării simptomelor și a progresiei bolilor cardiovasculare
(BCV) și degenerative.
Sunt
puține studiile care arată utilitatea anticolesterolemiantelor la vârstnicii
sănătoși si vitali, ceea ce justifică faptul că, în general, medicii manifestă
reținere în prescrierea acestor medicamente la persoanele de peste 70 de ani
(1). Cu toate acestea, se poate spune că vârsta înaintată nu mai este un
impediment sau o contraindicație în tratamentul
dislipidemiilor/hipercolesterolemiei. Dar decizia de a recomanda și monitoriza
un asemenea tratament trebuie individualizată ținând cont de preferințele
pacientului, statusul funcțional, comorbidități, polifarmacie/interacțiuni
medicamentoase și de speranța de viață.
Valorile de referință ale lipidelor și
riscograma
Colesterolul
și trigliceridele nu sunt solubile în apă și circulă în sânge purtate de
apoproteine. Combinația dintre ele formează lipoproteinele, molecule
hidrosolubile care sunt de mai multe feluri (2): chilomicroni, care transportă
trigliceridele de la nivelul intestinului; VLDL (very low density
lipoproteins), formate în ficat, care transportă trigliceridele la nivelul
țesutului periferic; IDL (intermediate density lipoproteins), o formă
intermediară de VLDL; LDL (low density lipoproteins), formate în mare
parte din colesterol și care în mod normal sunt distruse în ficat de receptorii
LDL; HDL (high density lipoproteins), care transportă colesterolul de la
celulele din periferie la ficat fie direct, fie prin intermediul altor
lipoproteine.
Cea
mai mare cantitate de colesterol plasmatic (aproximativ 70%) se află în LDL. În
jur de 20% se găsește în HDL și mult mai puțin în VLDL și chilomicroni (2).
Pentru
determinarea profilului lipidic, se măsoară în sângele venos: colesterolul
total (CT), HDLc (sau „colesterolul bun”), raportul CT/HDLc, LDLc (sau
„colesterolul rău”) și trigliceridele (TG). Măsurarea lipidelor sanguine este
utilă în diagnosticul hiperlipemiilor, care pot fi primare (familiale) și
secundare, mult mai frecvente la vârstnici, de cauze metabolice (diabet
zaharat, hipotiroidie, boli renale/hepatice, abuz de alcool, artrită gutoasă)
sau iatrogene (hormoni steroidieni, diuretice, unele beta-blocante), precum și
în determinarea riscului de apariție și de deces prin BCV.
Odată
cu înaintarea în vârstă, se produc modificări la nivelul metabolismului
lipidelor. Activitatea lipoproteinlipazei, o enzimă care participă la
metabolismul chilomicronilor și al VLDL, este mai redusă, ceea ce are ca
rezultat accelerarea procesului de ateroscleroză. În populația vestică, nivelul
colesterolului (dar și al TG) în sânge crește la ambele sexe odată cu
înaintarea în vârstă până la 70 de ani, după care se înregistrează o ușoară
scădere; prevalența hipercolesterolemiei este mai ridicată decât în alte
populații de pe glob și se asociază cu o incidență ridicată a BCV și a
deceselor din această cauză (3).
O
metodă simplă de aproximare a valorilor de referință ale colesterolului,
lipidelor sanguine este regula 5-4-3-2-1 (tabelul 1).
Tabelul
1. Regula de aproximare a valorilor de referință ale colesterolului
|
Tipul |
Valori normale |
|
Colesterol total |
5 mmol/l sau mai puțin |
|
Raportul CT/HDLc |
4 mmol/l sau mai puțin |
|
LDLc |
3 mmol/l sau mai puțin |
|
Trigliceride |
2 mmol/l sau mai puțin |
|
HDLc |
1 mmol/l sau mai mult |
Notă: în
literatura de limbă engleză se folosesc mai des pentru colesterol valorile
exprimate în mmol/l (1 mmol/l x 0,387 = g/l, iar g/l x 2,58 = mmol/l) (4)
Un
nivel al CT ușor crescut în absența altor factori de risc este puțin relevant,
mai ales la vârstnici. Determinarea profilului lipidic la vârstnicii fragili nu
este indicată, fiind lipsit de semnificație clinică. Un nivel crescut al CT, al
LDLc și al TG, corelate cu un nivel scăzut de HDLc, sunt factori importanți de
risc în dezvoltarea BCV. Nivelul țintă al LDLc este ≤ 2,5mmol/l și se apreciază
că o scădere a LDLc de 1 mmol/l reduce riscul relativ de BCV cu 20% și pe cel
de deces cu 10%. CT peste 8 mmol/l sau LDLc peste 5 mmol/l sugerează o
hipercolesterolemie familială, de obicei depistată înaintea vârstei de 65 de
ani (5). TG peste 10 mmol/l este un factor de risc în dezvoltarea unei
pancreatite (5).
Identificarea
persoanelor cu risc crescut de a dezvolta BCV se face prin configurarea riscogramei,
în cadrul căreia profilul lipidic este unul dintre elemente. Pentru aprecierea
riscului, se folosește raportul CT/HDL. În acest sens, în Protocolul
multidisciplinar olandez de management al riscului cardiovascular (1), se face
distincția între pacienți cu și fără BCV, diabet zaharat (DZ) și artrită
reumatoidă (AR). Pacienților fără BCV, DZ sau AR li se poate poate recomanda
screening pentru determinarea riscului CV la zece ani dacă au o tensiune
arterială sistolică (Tas) peste 140 mm Hg, CT peste 6,5 mmol/l, fumează, au
rude de gradul I cu BCV (atenție la grupurile etnice), insuficiență renală
cronică (la vârste de 65 de ani sau mai mult, eGFR sub 45 ml/min/1,73 m2,
cu sau fără microalbuminurie) sau utilizează antihipertensive sau statine.
Pacienților cu TAs peste 180 mm Hg și raport CT/HDL peste 8 le este de obicei
recomandat tratament cu anticolesterolemiante (1).
La
o parte din acest grup, calcularea riscului de morbiditate prin BCV la zece ani
se poate face utilizând o diagramă SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation)
(6), modificată folosind vârsta, TAs, fumatul și raportul CT/HDL. Astfel, în
această diagramă, limita maximă de vârstă este de 70 de ani, iar cea minimă de
40 de ani (figura). Riscul cardiovascular se poate calcula online prin
introducerea datelor (www.scoremeter.nl). Interpretarea diagramei SCORE
este explicată în tabelul 2.
Tabelul 2. Interpretarea diagramei SCORE
|
VERDE: sub 10% risc de BCV sau deces din această cauză.
Management: după caz, optimizarea stilului de viață și foarte rar tratament medicamentos. |
|
GALBEN: 10–20% risc de BCV sau deces din această cauză.
Management: optimizarea stilului de viață și tratament medicamentos în prezența factorilor de risc și a TAs peste 140 mm Hg și/sau a LDLc peste 2,5 mmol/l. |
|
ROȘU:
risc ridicat de BCV sau deces din această cauză.
Management: optimizarea stilului de viață și tratament medicamentos, dacă TAs este peste 140 mm Hg și/sau LDLc este mai mare de 2,5 mmol/l. |
Din
studii reiese că riscul de deces prin BCV la vârstnici este de cel puțin 20%.
În acest caz, vârstnicii peste 70 de ani, care fumează, au TAs mai mare de 140
mm Hg sau LDLc peste 2,5 mmol/l prezintă un risc de deces sau de a dezvolta BCV
mai mare de 20% și intră în categoria celor cărora li se poate recomanda tratament
cu măsuri de schimbare a stilului de viață și anticolesterolemiante (1).
Pacienții
cu BCV, DZ, dislipidemii sau RA prezintă un risc crescut de a dezvolta încă o
afecțiune cardiovasculară și, de aceea, la calcularea riscului cu diagrama de
mai sus se adaugă 15 ani la vârsta actuală. În general, la acest grup, în cazul
LDLc > 2,5 mmol/l, se indică tratamentul cu anticolesterolemiante (4).
La
vârstnicii din ambele grupe menționate mai sus, inițierea tratamentului se face
ținând cont de preferințe, speranța de viață (nu mai mică de doi ani),
beneficiu vs. calitatea vieții, statusul funcțional, comorbidități și
polifarmacie asociate.
Particularități în prescrierea și
urmărirea tratamentului anticolesterolemiant
Pacienții
vârstnici cu dislipidemie au concomitent mai multe afecțiuni, iar îngrijirea
necesară este de lungă durată și multidisciplinară. Alegerea terapiei optime a
dislipidemiilor la vârstnici depinde în mare parte de vârsta pacientului și de
comorbiditatea asociată. Pe lângă controlul nivelului lipidelor și prevenirea
apariției BCV, sunt importante, de asemenea, menținerea calității vieții și a
autonomiei pacientului.
Managementul
dislipidemiilor trebuie individualizat, deoarece vârstnicii nu constituie un
grup omogen, ci fiecare dintre ei trebuie privit ca un caz distinct, cu nevoi
specifice, printre altele și din cauza disfuncției cognitive și a depresiei,
care deseori fac dificile instituirea și aplicarea unui tratament adecvat și
menținerea complianței.
De
la început trebuie insistat asupra faptului că, deși teoretic ar trebui să se
folosească și la vârstnici aceleași standarde biologice ca pentru adulți, din
cauza „fragilității” acestor pacienți, este necesară abordarea lor cu multă
prudență.
Pentru
reducerea nivelului sanguin al lipidelor, se pot indica măsuri pentru
modificarea stilului de viață și tratament medicamentos (7). Intervențiile
privitoare la îmbunătățirea stilului de viață se recomandă și la pacienții care
au avut de la început indicație pentru terapia medicamentoasă.
Pacienților
peste 65 de ani fără factori de risc și comorbidități asociate, cu un risc
cardiovascular la zece ani de până la 20%, determinat pe diagramă, li se
recomandă pentru început tratament nemedicamentos.
La
vârstnici, tratamentul cu statine este la fel de eficace ca la persoanele mai
tinere, iar rezultatul se observă la unu-doi ani de la începutul tratamentului
(1). Eficacitatea tratamentului se reflectă în reducerea LDLc și TG și în
creșterea HDLc. Dacă raportul CT/HDL este folosit pentru aprecierea riscului
cardiovascular, pentru monitorizarea tratamentului este utilizat nivelul LDLc
ideal (în jurul valorii de cel mult 2,5 mmol/l). Conform studiilor, scăderea
LDLc la vârstnicii cu vârsta de 70–79 ani ori 80–89 ani conduce la scăderea
morbidității și mortalității prin BCV (1).
Modificarea stilului de viață
Măsurile
pentru modificarea stilului de viață trebuie să se încadreze în limitele
posibile și ținând cont de preferințele pacientului și/sau a celor care îl
îngrijesc:
–
Renunțarea la fumat. Fumatul este factor de risc major pentru
BCV și se recomandă renunțarea la fumat, ceea ce în practică este dificil de
efectuat, dar merită încercat.
–
Reducerea consumului de alcool. Un consum moderat de alcool este
acceptabil dacă nu există contraindicații sau interacțiuni cu medicamentele
administrate. Conform unor studii, consumul moderat de alcool are atât efecte
pozitive, cât și negative și poate proteja împotriva BCV. Pentru femei, se
recomandă nu mai mult de unu-două pahare/zi, iar pentru bărbați cel mult două-trei
pahare/zi. La utilizarea băuturilor alcoolice dulci, cum ar fi lichiorurile,
persoanele cu DZ ar trebui să țină seama și de energia și conținutul de
carbohidrați al băuturii.
–
Suficient exercițiu fizic. În general, majoritatea persoanelor cu
vârsta de peste 60 de ani au o viață sedentară, ceea ce conduce la scăderea
capacităților lor funcționale. Efectuarea de exerciții fizice aduce beneficii,
dar, cu toate acestea, nu este întotdeauna fezabilă și uneori este chiar
periculoasă, mai ales la pacienții cu limitări severe fizice și cognitive. De
cele mai multe ori, este nevoie de sporirea motivației și de crearea de
oportunități pentru participarea vârstnicilor în programe de exerciții fizice.
–
Reducerea greutății corporale. IMC acceptabil la vârstnicii de până în
70 de ani este de cel mult 25 kg/m2, iar peste această vârstă de cel
mult 30 kg/m2. La vârstnici, dacă din anumite motive greutatea
corporală nu poate fi redusă la un nivel optim, o reducere de 5–10% din
greutatea inițială poate fi un obiectiv de dorit. Pentru fiecare kilogram
scăzut din greutatea corporală, HDLc poate crește cu 0,01 mmol/l. Reducerea
greutății corporale poate avea și alte efecte benefice, cum ar fi reducerea
simptomelor generate de degenerarea articulațiilor și scăderea valorilor
tensiunii arteriale și ale glicemiei. O scădere de 3–9% a greutății corporale
poate reduce TAs cu 3 mm Hg (5). La persoanele supraponderale care urmează o
dietă de pierdere în greutate, există riscul de carențe de vitamine, minerale
și oligoelemente. Prin urmare, este important ca acestea să utilizeze un regim
alimentar complet.
–
Dieta sănătoasă. Se recomandă un aport zilnic de grăsimi de
35% din aportul energetic total, din care grăsimi saturate mai puțin de 10%.
Consumul de unt, margarină, carne grasă, produse lactate, dulciuri și sare ar
trebui redus. Din dietă nu ar trebui să lipsească peștele (două porții de 150
g/săptămână, din care cel puțin o porție de pește gras) și 150–200 g de legume
și 200 g de fructe/zi.
–
Evitarea stresului. La vârstnici, stresul este în mare parte
urmarea pierderii controlului asupra propriei vieți, a lipsei de perspectivă
socială și a izolării, a dizabilităților și a dependenței de îngrijire, dar și
a persistenței unor simptome (durere, fatigabilitate, anxietate etc.). Stresul
este dificil de obiectivat și mai ales de tratat; sprijinul familiei și
intervențiile unui lucrător social sau ale unui psiholog pot fi utile în
reducerea stresului.
Tratamentul medicamentos
La
indicarea tratamentului medicamentos, protocoalele fac distincție între
pacienții cu și cei fără BCV, DZ, AR, ținând cont de riscul cardiovascular
determinat prin diagrama SCORE. Tratamentul cu statine este cel mai indicat și
mai eficace, inclusiv la vârstnici.
În
funcție de răspunsul la tratament, se urmează pașii descriși mai jos, trecând
la următorul pas daca nivelul țintă LDLc de cel mult 2,5 mmol/l nu a fost atins
(1):
Pasul
1. Se începe cu simvastatină 40 mg/zi (sau mai puțin dacă
valorile LDLc sunt puțin crescute).
Pasul
2. Se schimbă cu atorvastatină 20 sau 40 mg/zi sau
rosuvastatină 10 sau 20 mg/zi (în funcție de nivelul LDLc).
Pasul
3. Se crește doza de atorvastatină până la maximum 80
mg/zi sau cea de rosuvastatină până la maximum 40 mg/zi.
Pasul
4. Se revizuiește tratamentul dacă nivelul țintă de LDLc
nu a fost atins.
Efectele
adverse ale statinelor observate la vârstnici nu sunt mai severe
decât la adulți. Cele mai frecvente sunt tulburările gastrointestinale,
miopatiile (dureri și crampe musculare, prezente la 1–7% din pacienți) și
foarte rar rabdomioliza sau intoxicațiile hepatice. Unele medicamente, multe
frecvent indicate la vârstnici, interacționează cu statinele inhibând sau
potențând enzimele care le metabolizează, cu precădere CYP3A4 (din familia de
enzime a citocromului P450). De aceea, se recomandă ca în timpul tratamentului
cu simvastatină sau atorvastatină unele medicamente să nu fie administrate sau
doza sa fie scăzută (tabelul 3).
Tabelul 3. Interacțiunile simvastatinei și atorvastatinei cu alte
medicamente
|
Contraindicate:
– antimicoticele
orale (itraconazol, ketoconazol, voriconazol);
–
ritonavir;
–
cilosporine;
– sucul
de grapefruit. |
|
Temporar
scăzută doza sau evitate combinațiile:
–
macrolide (azitromicină,
claritromicină,
eritromicină);
–
blocanți de calciu (diltiazem, verapamil);
–
gemfibrozil (mai ales cu simvastatină);
–
amiodaronă. |
|
Medicamente
care scad efectul statinelor:
–
rifampicină;
–
antiepileptice (carbamazepină,
fenobarbital);
–
fenitoină;
–
efavirenz;
–
nevirapină. |
modificat după (1)
Combinarea
statinelor cu fibrați nu este mai eficace în reducerea colesterolemiei și a
riscului cardiovascular în comparație cu administrarea numai a statinelor (5).
Combinațiile statine + fibrați sau acid nicotinic + fibrați sunt cele mai
eficace în reducerea nivelului TG (cu aproximativ 25%) (1). Din cauza
interacțiunilor medicamentoase și a efectelor adverse, astfel de combinații sau
inhibitorii absorbției colesterolului în intestinul subțire (ezetimibul) nu
sunt indicate la vârstnici decât în anumite situații și, de preferat, după
consult la medicul specialist. De exemplu, dacă, în timpul tratamentului cu
statine, TG se mențin la un nivel de peste 10 mmol/l, se pot adăuga fibrați sau
acid nicotinic pentru prevenția pancreatitei; se recomandă și un eventual
consult la medicul internist (5).
Monitorizarea
tratamentului cu statine se face prin determinarea LDLc. În privința
frecvenței controalelor la vârstnici nu există un consens absolut. În
protocoale, se recomandă o dată la una-trei luni, până la atingerea valorii
țintă, după care, la pacienții fără comorbidități asociate, o dată pe an. La
pacienții cu BCV, DZ, RA, disfuncții renale ș.a., controalele se indică în
funcție de stadiul și evoluția bolilor asociate și se verifică și alți
parametri decât lipidele (1).
Dacă,
după un an de la începutul tratamentului, nu s-a realizat atingerea și
menținerea țintei terapeutice (LDLc ≤ 2,5 mmol/l), se au în vedere următoarele:
evaluarea complianței terapeutice și a utilității tratamentului; evaluarea și
intensificarea intervențiilor de optimizare a stilului de viață; depistarea
afecțiunilor care se manifestă cu hipercolesterolemie (hipotiroidie,
hiperlipemii familiale); intensificarea tratamentului antihipertensiv, care
poate duce la scăderea riscului cardiovascular; înlocuirea simvastatinei cu o
altă statină; consultul la medicul internist dacă riscul cardiovascular se
menține ridicat (peste 20%).
Încetarea
tratamentului cu statine se poate face oricând și fără a fi nevoie de o schemă
de reducere treptată a dozei.
Concluzii
Ca
în multe alte boli, studiile care stabilesc criteriile de diagnostic și terapie
în dislipidemii sunt efectuate mai ales pe subiecții relativ tineri și mai
puțin la persoane cu vârsta peste 65 de ani. La pacienții vârstnici, sunt mai
mulți factori de risc pentru BCV și pentru boli degenerative, dar și
comorbidități, polifarmacie și o serie de alte situații care presupun o
abordare diferită de cea stabilită prin standardele și protocoalele de
management al dislipidemiilor.
La
vârste înaintate, timpul are o altă dimensiune, iar tratamentul
anticolesterolemiant începe să își arate efectele abia după primul an, ceea ce
constituie un impediment în prescrierea la vârstnici. Ideal ar fi ca
tratamentul anticolesterolemiant să fie prescris după o riguroasă analiză de
caz și început înaintea vârstei de 80 de ani pentru a se obține beneficiul
maxim.
