Prof. dr. Mircea Nicolae PENESCU
vineri, 24 martie 2017
Mircea Nicolae Penescu este profesor la UMF „Carol Davila” București și managerul Spitalului Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila” București
Hipertensiunea arterială (HTA) este
o comorbiditate frecventă, mai ales la pacienții cu diabet zaharat
(DZ), reprezentând un factor de risc pentru progresia bolii renale,
care însă poate fi stăpânit terapeutic. HTA poate fi esențială
sau de orice altă cauză extrarenală, agravând cursul evolutiv al
DZ și conducând la instalarea precoce a nefropatiei diabetice sau
poate să se instaleze ca o consecință a acesteia, închizându-se
astfel un cerc vicios de potențare reciprocă. Prezența
hipertensiunii crește riscul evenimentelor cardiovasculare –
infarct miocardic acut, accident vascular, amputații de membre,
favorizând apariția și progresia complicațiilor micro- și
macrovasculare din DZ (retinopatie, nefropatie, polineuropatie,
ateromatoză sistemică) și crescând mortalitatea în general.
DZ este
afecțiunea responsabilă de cele mai multe cazuri care necesită
dializă (până la 43,8% din dializați în anumite țări),
generând costuri imense. Nefropatia diabetică este una din cele mai
frecvente și mai serioase complicații ale DZ, având importante
implicații terapeutice și prognostice. Boala renală diabetică
este definită prin: rata de eliminare urinară a albuminei (REA)
peste 300 mg/zi (macroalbuminurie) indiferent de valoarea estimată a
ratei de filtrare glomerulară (eRFG) sau eRFG < 60 ml/min/1,73 m2
indiferent de valoarea eliminării urinare de albumină sau prezența
unei REA între 30 și 300 mg/zi (microalbuminurie) asociată cu
retinopatie diabetică proliferativă. Termenul de „nefropatie
diabetică” se referă la evidențierea histopatologică a
leziunilor de glomeruloscleroză caracteristice pentru DZ, prin
puncție biopsie renală (glomeruloscleroză nodulară
Kimmelstiel-Wilson, glomeruloscleroză exsudativă Spühler-Zollinger,
glomeruloscleroză difuză Fahr-Bell).
Principalele cauze care determină
HTA în DZ sunt: afectarea glomerulară (nefropatia diabetică în
sine), retenția hidrosalină și rigiditatea arterială, cu
implicarea proporțional diferită a acestor mecanisme în funcție
de tipul și stadiul DZ. Astfel, în DZ 1, nefropatia diabetică este
factorul principal care declanșează HTA, aceasta fiind secundară,
de tip reno-parenchimatos, iar debutul este tipic odată cu
microalbuminuria. De asemenea, există o predispoziție genetică
pentru a dezvolta nefropatie și HTA. La pacienții cu DZ 2, cauza
este în principal insulinorezistența, implicată în complicații
micro- și macrovasculare prin glicozilarea proteinelor, iar debutul
acestei anomalii precedă apariția nefropatiei și chiar debutul DZ
2 cu ani sau decade.
Există o legătură strânsă între
mediul diabetic, apariția bolii renale cronice și a bolii
cardiovasculare. Insulina are efecte pe țesutul vascular care
favorizează ateroscleroza: proliferarea fibrelor musculare netede și
a fibroblaștilor, preluarea și esterificarea crescută a
LDL-colesterolului de fibrele musculare netede subintimale și
macrofage, stimularea eliminării PDGF și ILGF și alți factori de
creștere, stimularea sintezei de țesut conjunctiv, scăderea
dezesterificării și îndepărtării colesterolului din celulele
spumoase din zona subintimală.
HTA la pacienții diabetici are un
profil asemănător cu hipertensiunea vârstnicului: creșterea
rezistenței vasculare, prezența HTA sistolice izolate, modificarea
reflexului baroreceptor înainte de apariția tulburărilor
neurologice, scăderea sensibilității reflexului baroreceptor și
alterarea inervației cardiace, care explică variabilitatea crescută
a valorilor TA, predispoziția la hipotensiune arterială
ortostatică. Obezitatea este un alt factor frecvent asociat (mai
ales în DZ 2) și care agravează evoluția HTA.
Valorile crescute ale TA duc la
declinul mai rapid al funcției renale față de pacienții diabetici
non-hipertensivi. În rinichiul sănătos, mecanismele de autoreglare
locală a presiunilor intraglomerulare funcționează perfect,
glomerulul fiind protejat prin mecanisme de adaptare locală de mare
finețe (SRAA, sistemul prostaglandinelor și bradikininelor, VEM
etc.), păstrând un debit și o presiune relativ constante,
indiferent de valorile presiunii sistemice. În nefropatia diabetică,
anularea acestor intervenții locale adaptative lasă glomerulul
pradă tuturor acestor variații. Prima consecință este
hiperfiltrarea cronică, ce uzează membrana glomerulară, având
drept consecințe proteinuria și retenția azotată. La modul ideal,
hipertensiunea generată de diabetul zaharat trebuie controlată prin
agenți antihipertensivi care nu acționează doar ca vasodilatatoare
pe arteriola aferentă (lăsând nemodificat tonusul arteriolei
eferente, ceea ce ar duce la creșterea presiunii intraglomerulare,
accentuarea hiperfiltrării și a proteinuriei, dar cu menținerea
unor parametri acceptabili ai funcției renale), ci prin medicație
care vizează și vasodilatația eferentei, menținând astfel un
echilibru al presiunilor intraglomerulare.
Marea majoritate a studiilor privind
tratamentul HTA din DZ, în ultimii 20 de ani, converg spre concluzia
că ținta ideală a valorilor tensionale ar fi sub limita vizată de
terapia corectă a hipertensiunilor de altă cauză, respectiv în
jur de 125/70 mmHg. În ultimii ani, acest deziderat a început să
fie mai nuanțat, fiind adaptat și la vârsta, și la istoricul
hipertensiunii, acceptându-se (de la caz la caz) valori de până la
140/80 mm Hg. Menținând valorile TA în limitele recomandate, se
poate obține scăderea mortalității cardiovasculare, diminuarea
ritmului de degradare a funcției renale, scăderea incidenței
evenimentelor cardiovasculare (AVC, IMA, ICC), frânarea progresiei
arteriopatiei periferice și a necesității amputărilor,
încetinirea evoluției retinopatiei diabetice. Conduita terapeutică
vizând stoparea progresiei nefropatiei diabetice este prezentată în
schema alăturată.
Relația biunivocă dintre
hipertensiunea arterială și nefropatia diabetică reprezintă un
argument puternic, ce impune tratamentul HTA. Medicamentele
antihipertensive recomandate în boala cronică de rinichi, în
special în nefropatia diabetică, trebuie să vizeze mecanismele
hemodinamicii glomerulare, pentru a nu scădea irigația globală a
glomerulului și a nu induce hiperfiltrare și uzură glomerulară și
trebuie să aibă un rol renoprotector. De multe ori, schema
terapeutică antihipertensivă trebuie să cuprindă mai multe
medicamente pentru a atinge ținta propusă (în medie, trei
medicamente).
