Mircea
Beuran
este profesor și președinte al senatului universitar la UMF „Carol
Davila” București, unde conduce Departamentul de Chirurgie
generală. Este șeful Clinicii chirurgie din Spitalul Clinic de
Urgență București și președintele Societății Române de
Chirurgie
Dislipidemia este definită ca valori
ale colesterolului total, ale LDL-colesterolului, ale
trigliceridelor, ale apolipoproteinei-B, sau ale lipoproteinei (a)
mai mari de percentila 90 a populației generale sau ca valori ale
HDL-colesterolului sau ale apolipoproteinei-A mai mici de percentila
10 a populației generale (1, 2).
Pancreatita
acută cu etiologie hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia este a treia
cauză ca frecvență de apariție a pancreatitei acute, după
litiaza biliară și consumul de alcool, fiind raportată la 1–10%
din cazurile de pancreatită acută (3–5). Riscul de apariție a
pancreatitei acute este de aproximativ 5% la valori ale
trigliceridelor peste 1.000 mg/dl și de 10–20% la valori peste
2.000 mg/dl (6).
Pe de altă parte, valorile crescute
ale colesterolului nu sunt asociate cu apariția pancreatitei acute
(8). Mecanismul fiziopatologic include hidroliza trigliceridelor de
către lipaza pancreatică, cu formarea excesivă de acizi grași
liberi, modificări inflamatorii și apariția de leziuni capilare
(5). Un rol adițional îl joacă hipervâscozitatea sanguină și
ischemia tisulară. Cu toate că tabloul clinic al pancreatitei acute
prin hipertrigliceridemie este asemănător celorlalte forme
etiopatologice, severitatea simptomatologiei este mai accentuată
(9). Tai și colab., analizând comparativ 126 de cazuri de
pancreatită acută prin hipertrigliceridemie și 168 de pacienți cu
pancreatită acută biliară, au concluzionat că proporția
pancreatitelor acute severe și recurente a fost mai mare la
pacienții cu hipertrigliceridemie comparativ cu cei cu pancreatita
acută biliară (31 vs. 26,2%), la fel și comorbiditățile asociate
diabetului zaharat (20,6 vs. 1,6%) (10). Cu toate că proporția
hemoragiilor gastrointestinale, a sepsisului și a insuficienței
multiple de organe a fost mai mică la pacienții cu pancreatită
acută prin hipertrigliceridemie, nu au fost observate diferențe
privind mortalitatea (10).
Conform National
Cholesterol Education Program (Statele Unite), gradele de severitate
ale hipertrigliceridemiei pot fi definite astfel: a) moderat
crescute, 150–199 mg/dl; b) crescute, 200–499 mg/dl; c) foarte
crescute, peste 500 mg/dl (11).
Pentru a preveni apariția
pancreatitei acute, dovezile indică tratamentul farmacologic al
hipertrigliceridemiei (fibrați, ulei de pește, acid nicotinic) la
valori ale trigliceridelor de peste 1.000 mg/dl (2). Alături de
scăderea aportului de grăsimi alimentare și de carbohidrați,
fibrații sunt recomandați ca agenți terapeutici de primă linie
pentru a preveni apariția pancreatitei acute (12). Controlul
valorilor trigliceridelor, cu scăderea sub 500 mg/dl, poate preveni
în mod efectiv recurența episoadelor de pancreatită (6).
Plasmafereza poate fi luată în
calcul la pacienții cu pancreatită acută prin
hipertrigliceridemie, cu toate că un beneficiu semnificativ clinic
nu a fost dovedit. La majoritatea pacienților, plasmafereza produce
o scădere cu 66,3% a trigliceridelor după o sesiune și cu
aproximativ 83,3% după două sesiuni (13). Chen și colab. au
evaluat rezultatele plasmaferezei după introducerea acestei
proceduri, comparând 60 de pacienți din grupul de studiu cu un lot
control de 34 de pacienți cu pancreatită acută prin
hipertrigliceridemie (14). Autorii nu au observat nicio diferență
privind mortalitatea și morbiditatea globală între cele două
grupuri de studiu, concluzionând că efectuarea cât mai precoce a
plasmaferezei ar putea oferi rezultate superioare (14).
Impactul
intervențiilor chirurgicale bariatrice asupra dislipidemiei
Intervențiile chirurgicale bariatrice
se asociază cu o îmbunătățire semnificativă a concentrației
lipidelor circulante și a dislipidemiei, peste 80% din pacienții
obezi aflați sub tratament hipolipemiant putând să renunțe la
acest tratament postoperator (16).
Studiul POSCH (Program
on the Surgical Control of the Hyperlipidemias),
publicat în New
England Journal of Medicine
în urmă cu 26 de ani, demonstrează efectele intervențiilor
chirurgicale de bypass ileal asupra mortalității și morbidității
cardiovasculare la pacienții cu hipercolesterolemie (17). Acest
studiu randomizat a inclus 838 de pacienți, cu o vârstă medie de
51 de ani, care au supraviețuit unui prim infarct miocardic, cu o
durată medie de supraveghere de 9,7 ani. Comparativ cu grupul
control, pacienții cu bypass ileal au prezentat o valoare a
colesterolului total cu 23,3% mai mică (p < 0,0001), a LDLc cu
37,7% (p < 0,0001), a HDLc cu 4,3% mai mare (p = 0,02). Însumate,
cele două obiective principale ale studiului (mortalitatea și
infarctul miocardic non-fatal) au fost întâlnite cu 35% mai puțin
în grupul chirurgical (p < 0,0001) (17).
Cunha și colab. au evaluat impactul
diferitelor tehnici chirurgicale bariatrice asupra profilului lipidic
la 229 de pacienți (18). Cu toate că profilul lipidic inițial nu a
diferit între subgrupele de pacienți, analiza la un an a arătat o
îmbunătățire asemănătoare a HDLc și a trigliceridelor în
toate tipurile de intervenții chirurgicale bariatrice. Valoarea
colesterolului total și a LDLc a scăzut semnificativ mai mult la
pacienții cu bypass gastric, comparativ cu gastrectomia
longitudinală și banding-ul gastric ajustabil (18).
O metaanaliză publicată anul acesta
include 178 de studii, cu 25.189 de pacienți, și a arătat scăderi
semnificative ale colesterolului total (cu 28,5 mg/dl), LDLc (cu 22
mg/dl) și trigliceridelor (cu 61,6 mg/dl) și o creștere
semnificativă a HDLc (cu 6,9 mg/dl) (p < 0,00001). Tehnica
chirurgicală bariatrică aleasă a prezentat un impact diferit
asupra profilului lipidic: diversia biliopancreatică > bypassul
gastric > banding-ul gastric ajustabil > gastrectomia
longitudinală (p < 0,00001 pentru LDLc); analiza la un an a
arătat lipsa diferențelor între grupul chirurgical și cel
nechirurgical pentru banding-ul gastric ajustabil și gastrectomia
longitudinală (18).
Dovezile
actuale susțin că beneficiile cardiovasculare ale intervențiilor
chirurgicale bariatrice apar într-o proporție importantă prin
efectul de remodelare a profilului lipidic, în special a
subtipurilor de HDLc, nu atât prin modificarea valorii totale a HDLc
sau LDLc.
Dislipidemia
și obezitatea ca factori de risc pentru intervențiile chirurgicale
abdominale
Obezitatea,
definită prin indicele de masă corporală de cel puțin 30 kg/m2,
este o patologie cronică prevenibilă, ce include copii, adolescenți
și adulți la nivelul întregului glob (19). Conform Organizației
Mondiale a Sănătății, prevalența obezității la nivel mondial
s-a dublat comparativ cu anii ʼ80 ai secolului trecut (20). O
evaluare efectuată în 2014 a arătat că, la nivel global, sunt
peste 1,9 miliarde de persoane supraponderale, dintre care 600 de
milioane obeze (20). Obezitatea se asociază cu prezența unor
comorbidități importante, cum ar fi boala coronariană ischemică,
hipertensiunea arterială, diabetul zaharat tip 2, insuficiența
respiratorie și dislipidemia. Este astfel ușor de observat cum
toate aceste condiții adaugă un risc important pentru morbiditate
postoperatorie pacienților cu intervenții chirurgicale abdominale.
Obezitatea crește riscul cardiovascular al pacienților chirurgicali
prin creșterea nivelului plasmatic al trigliceridelor, al LDLc, prin
scăderea HDLc, dar și prin creșterea valorilor glicemiei, a
rezistenței la insulină și a tensiunii arteriale.
În încercarea
de a scădea riscul cardiovascular la pacienții cu intervenții
chirurgicale non-cardiace, unii autori recomandă utilizarea terapiei
hipolipemiante cu scopul de a stabiliza plăcile de aterom. Feringa
și colab. au demonstrat că utilizarea perioperatorie a statinelor
la pacienții vârstnici cu intervenții chirurgicale vasculare a
fost asociată cu scăderea mortalității postoperatorii
intraspitalicești (OR 0,35, 95% CI: 0,18–0,68) și a mortalității
pe termen lung (OR 0,65, 95% CI: 0,49–0,87) (21). Un alt studiu,
publicat în 2004 în JAMA,
a inclus analiza retrospectivă a 780.591 de pacienți cu vârsta
peste 18 ani, cu intervenții chirurgicale non-cardiace majore, în
329 de spitale din SUA (22). Tratamentul hipolipemiant a fost asociat
cu scăderea mortalității globale (2,13 vs. 3,05%, p < 0,001).
După eliminarea altor factori, efectele favorabile ale tratamentului
hipolipeminat asupra mortalității s-au păstrat (2,18 vs. 3,15%).
În acest studiu, numărul de pacienți care trebuie tratați pentru
a preveni un deces a fost de 85, cu un maximum de 186 pentru
pacienții cu risc cardiac minim și un minimum de 30 la pacienții
cu risc cardiovascular crescut (22).
Winfield și
colab. au evaluat impactul obezității ca factor de risc independent
pentru apariția infecțiilor postoperatorii, prin studierea a 89.148
pacienți incluși în American College of Surgeons,
National Surgical Quality Improvement Program (23). Pacienții obezi
au prezentat o rată semnificativ mai mare a infecțiilor
postoperatorii în cazul plăgilor curate (OR 1,757, OR pentru
obezitatea morbidă 2,5444, p < 0,001) și curat-contaminate (OR
1,239, OR pentru obezitatea morbidă 1,287, p < 0,001), dar nu în
cazurile cu plăgi contaminate sau infectate (23).
Mullen și colab. au evaluat impactul
indicelui de masă corporală asupra morbidității la 30 de zile
după intervențiile chirurgicale generale non-bariatrice, incluzând
prospectiv 118.707 pacienți cu intervenții chirurgicale
non-bariatrice din aria chirurgiei generale (24). După ajustarea
tuturor factorilor de risc pentru complicații postoperatorii, riscul
de deces a prezentat o distribuție conform literei „J”, cu
valori maxime la pacienții subponderali și cu obezitate morbidă,
riscul minim prezentându-l pacienții supraponderali și cu
obezitate medie. În acest studiu, pacienții supraponderali (OR
0,85, 95% CI: 0,75–0,99) și cu obezitate medie (OR 0,73, 95% CI:
0,57–0,94) au prezentat un risc de deces mai mic comparativ cu
pacienții normoponderali (24). Grupul de la Zürich a concluzionat
încă din anul 2003 că obezitatea neasociată altor comorbidități
nu este un factor de risc pentru complicațiile postoperatorii în
chirurgia generală electivă (25). Autorii au analizat prospectiv o
cohortă de 6.336 de pacienți cu intervenții elective din aria
chirurgiei generale. Rata complicațiilor postoperatorii nu a diferit
între pacienții obezi și cei normoponderali (15,1 vs. 16,3%, p =
0,26), exceptând infecțiile de plagă postoperatorie în chirurgia
deschisă (4 vs. 3%, p = 0,03). După analiza multivariată,
obezitatea nu a rămas un factor de risc pentru apariția
complicațiilor postoperatorii (25). Pe de altă parte, o concluzie
contradictorie este formulată de Bamgbade și colab (26). Analiza
retrospectivă a 7.271 de pacienți internați pe o perioadă de
patru ani a arătat o frecvență a complicațiilor postoperatorii de
7,7%. Pacienții obezi au prezentat o frecvență mai mare pentru
infarctul miocardic (p = 0,001), a leziunilor nervoase periferice (p
= 0,039), a infecțiilor de plagă (p = 0,0001) și a infecțiilor
urinare (p = 0,004). Subgrupul de pacienți cu obezitate morbidă a
prezentat o mortalitate mai mare (2,2 vs. 1,2%,p = 0,034), a
reintubării traheale (p = 0,009) și a stopului cardiac (p = 0,015).
