Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Insuficiență cardiacă acută cu fracție de ejecție păstrată. Prezentare de caz

Viața Medicală
Dr. Dana-Oliviana GEAVLETE vineri, 17 noiembrie 2017
Viața Medicală
Dr. Iulia KULCSAR vineri, 17 noiembrie 2017
Viața Medicală
Dr. Laura ANTOHI vineri, 17 noiembrie 2017

Dana-Oliviana Geavlete este medic specialist cardiolog la Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C Iliescu” București

 

Iulia Kulcsar este medic primar cardiolog la Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C Iliescu” București

 

Laura Antohi este medic specialist cardiolog la Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C Iliescu” București

 

 

     Prezentăm cazul unui pacient cu multiple episoade de edem pulmonar acut (EPA) în contextul puseurilor hipertensive repetate având ca etiologie stenoza aterosclerotică bilaterală de arteră renală (SAAR).
     EPA reprezintă o urgență medicală imediată la care identificarea rapidă a etiologiei este crucială pentru prognosticul imediat și pe termen mediu. Pe de o parte, hipertensiunea arterială (HTA) poate reprezenta atât etiologia insuficienței cardiace acute (ICA), cât și factorul precipitant al acesteia. Pe de altă parte, insuficiența renală (IR) contribuie major la deteriorare cardiacă progresivă, iar, în sens invers, IC congestivă favorizează progresia bolii renale cronice.
     HTA renovasculară, reflectând relația cauzală dintre aceste entități clinice, reprezintă una dintre cauzele mai puțin frecvente de ICA cu fracție de ejecție ventriculară stângă păstrată (FEVSp), deseori subdiagnosticată în practica curentă.

 

Prezentarea cazului

 

     Pacient în vârstă de 58 de ani, mare fumător, hipertensiv sever de aproximativ trei ani, dislipidemic, supraponderal și diabetic (neglijat terapeutic), se prezintă la unitatea de primire urgențe (UPU) pentru EPA brusc instalat în context hipertensiv, însoțit de dureri retosternale cu caracter anginos. Pacientul menționează istoric recent de HTA accelerată, rezistentă la tratament medicamentos (trei clase antihipertensive, incluzând un diuretic) și fenomene de ICA repetate, fiind spitalizat pentru trei episoade de EPA hipertensiv în ultimul an. Antecedentele personale patologice includ episoade vechi de colică renală stângă secundare microlitiazei renale și diagnostic de rinichi stâng hipofuncțional stabilit prin evaluare scintigrafică renală în urmă cu un an.
     Examenul clinic la internare a decelat TA 290/125 mm Hg, alură ventriculară 98/minut, polipnee (rata respiratorie 36/min), saturația în oxigen 89% în aerul atmosferic – corectată la 94% cu oxigen 8 litri/minut, galop VS prezent, raluri subcrepitante în ambele câmpuri pulmonare până la vârf, agitație psihomotorie, tegumente palide, diaforeză. Examenul clinic pe aparate și sisteme a evidențiat suflu sistolic la nivelul arterei carotide drepte, sufluri abdominale și femurale audibile bilateral și pulsuri arteriale periferice diminuate.
     Bilanțul biologic a evidențiat peptid nariuretic atrial tip B (BNP) 1.150 pg/ml, troponină I 0,001 ng/ml, D-dimeri 0,75 µg/ml, hiperglicemie (253 mg/dl), hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, creatinină serică 1,88 mg/dl, clearance la creatinină calculat 39 ml/min/1,73m2 (ecuația CKD-EPI).
     Electrocardiografic s-a decelat hipertrofie ventriculară stângă (HVS) – criterii de voltaj și modificări secundare de fază terminală (figura – A).
     Triajul la UPU – s-a decis internarea pacientului în unitatea de asistare și terapie avansată a pacienților critici (USTACC) în scopul continuării în paralel a tratamentului și a investigațiilor.
     Ecocardiografia transtoracică a arătat HVS concentrică importantă (sept interventricular 13 mm, perete posterior 13 mm – dimensiuni telediastolice), masa VS 296 g, masa indexată VS 162 g/m2, grosime parietală relativă 0,48, funcție sistolică VS păstrată (FEVS 50%), dilatare de atriu stâng, minimă hipokinezie la nivelul peretelui inferior și septului inferior bazal, disfuncție diastolică de gradul II cu presiuni de umplere crescute VS și regurgitare mitrală ușoară funcțională(figura – B).
     Pe parcursul internării, pacientul a prezentat valori tensionale sever crescute, asociate cu repetarea fenomene de ICA și cu creșterea retenției azotate la inițierea tratamentului cu inhibitori de enzimă de conversie (IEC) – creșterea creatininei de la 1,88 la 2,85 mg/dl.
     Evaluarea ecografică abdominală și Doppler arterială la nivelul arterelor renale a evidențiat rinichi drept cu dimensiuni de 12,5/5 cm cu vascularizație renală uniform distribuită și rinichi stâng cu dimensiuni de 10,5/5 cm, vascularizație intrarenală diminuată comparativ cu rinichiul drept (diferență de peste 1,5 cm între cei doi rinichi). AR stângă prezenta în porțiunea medie lumen îngustat, cu turbulență importantă a fluxului la acest nivel și indice de rezistență (IR) de 0,85. Astfel, s-a ridicat suspiciunea unei stenoze de AR stângă.
     Ținând cont de tabloul clinic la prezentare, pacientul a fost evaluat extensiv angiografic: coronarografia a evidențiat leziune unicoronariană nesemnificativă – stenoză 50% la nivelul arterei coronare drepte; evaluarea arteriografică renală a arătat stenoză de 80–90% la nivelul AR stângi în segmentul mediu (figura – C) și stenoză de 70–80% la nivelul AR drepte în porțiunea proximală (figura – D), pentru care s-a practicat angioplastie cu implantare de stent la nivelul ambelor stenoze semnificative (figura – E).
     Postintervențional, evoluția clinică a fost spectaculoasă, cu scăderea semnificativă a valorilor tensionale, dispariția anginei și a fenomenelor de ICA. Imediat postrevascularizare renală, valoarea BNP a scăzut sub 50% din valoarea de la internare, la externare fiind de 219 pg/ml. Ca urmare a controlului eficient al TA, atât clasele de medicație antihipertensivă (patru inițial), cât și dozele celorlalte asocieri medicamentoase (antagonist al receptorilor de angiotensină – IECA, blocant al canalelor de calciu, diuretic de ansă) au scăzut. Toate aceste date au reflectat un răspuns clinic și biologic favorabil la terapie.

 

Discuții

 

     Prezentarea ilustrează un scenariu clasic de ICA cu FEVSp – EPA brusc instalat la un pacient cu SAAR bilaterală semnificativă. Nu de puține ori, lipsa specificității factorilor clinici și paraclinici sugestivi pentru o anumită patologie poate conduce la subdiagnosticarea afecțiunilor mai puțin frecvente în practica clinică.
     Episoade repetate de EPA hipertensiv în cazul unui pacient cu FRCV importanți care asocia angină pectorală au indicat inițial o etiologie ischemică. Absența altor elemente care pledau pentru ischemie miocardică acută (electrocardiografice, ecocardiografice, biologice) în prezența valorilor tensionale ridicate și a unei insuficiențe renale (IR) moderate au reprezentat elemente care au dus la temporizarea evaluării coronarografice de urgență.
     Persistența valorilor tensionale crescute în ciuda tratamentului antihipertensiv maximal, pe fondul cărora pacientul a continuat să prezinte fenomene de ICA pe parcursul internării, dar mai ales declinul brusc al funcției renale în momentul asocierii IEC la tratamentul antihipertensiv, au ridicat suspiciunea HTA secundare de cauza renovasculară.
     Vârsta pacientului, sexul masculin, EPA brusc instalat, prăbușirea perfuziei renale manifestată prin IR acutizată secundară blocării activității sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA), HTA rezistentă, diferența de peste 1,5 cm între rinichi au reprezentat factorii clinici predictivi pentru SAAR care au ghidat investigațiile ulterioare și terapia. În ciuda leziunilor coronariene minime, angina refractară asociată episoadelor de decompensare cardiacă s-a dovedit a reprezenta un alt indiciu al prezenței SAAR, explicată prin creșterea bruscă a necesarului de oxigen produsă de vasoconstricție și postsarcină VS crescută (1, 2).
     Cazul abordează, în fapt, scenariul clinic cu cele mai puternice recomandări pentru tratamentul intervențional în cazul pacienților cu SAAR – EPA brusc instalat și fenomene de ICC la pacienți cu FEVS păstrată (recomandare de clasă 1) (1, 2). Acest subgrup (sub 10% din cazurile SAAR) se distinge prin severitatea manifestărilor clinice și prin prognosticul nefavorabil ulterior, chiar în absența disfuncției sistolice VS sau a valvulopatiilor severe care ar putea explica tabloul clinic. Efectul umoral al SRAA asupra cordului și prevalența crescută a disfuncției diastolice la acești pacienți, răspunzătoare pentru manifestările clinice, pot fi explicate atât prin stimularea procesului de fibroză miocardică, remodelare și HVS induse de activarea SRAA, cu consecințe directe asupra funcției diastolice, cât și prin acumulare și producție crescută de colagen la nivelul miocitelor induse de acțiunea angiotensinei II (3).
    Beneficiul revascularizării a fost evidențiat într-o serie de cazuri la care istoricul de EPA a fost consemnat în 44% din cazurile de SAAR bilaterală, remisia episoadelor fiind obiectivată poststentare în peste 77% din cazuri (4). Deși dovezile privind beneficiul terapiei intervenționale în SAAR nu sunt foarte solide, există categorii de pacienți cu risc crescut la care beneficiul revascularizării renale are impact prognostic important pe supraviețuire, astfel încât fenotipul clinic și selecția pacienților supuși terapiilor intervenționale devine prioritară (5).

 


 
Bibliografie

1. Hirsch AT et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation. 2006 Mar 21;113(11):e463-654

2. European Stroke Organisation et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011 Nov;32(22):2851-906

3. Wright JR et al. Left ventricular morphology and function in patients with atherosclerotic renovascular disease. J Am Soc Nephrol. 2005 Sep;16(9):2746-53

4. Bloch MJ et al. Prevention of recurrent pulmonary edema in patients with bilateral renovascular disease through renal artery stent placement. Am J Hypertens. 1999 Jan;12(1 Pt 1):1-7

5. Cooper CJ et al. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2014 Jan 2;370(1):13-22

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.