Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Insuficiența cardiacă cronică, o provocare continuă. Prezentare de caz

Viața Medicală
Dr. Ruxandra-Nicoleta HORODINSCHI marţi, 12 decembrie 2017
Viața Medicală
Dr. Claudia IONESCU marţi, 12 decembrie 2017
Viața Medicală
Dr. Camelia Cristina DIACONU marţi, 12 decembrie 2017

Ruxandra Horodinschi este medic rezident medicină internă la Spitalul Clinic de Urgență București

Claudia Ionescu este medic primar medicină internă cu supraspecializare în diabet zaharat, la Spitalul Clinic de Urgență București

Camelia Diaconu este șef de lucrări la UMF „Carol Davila” București și medic primar medicină internă și medic specialist cardiologie la Spitalul Clinic de Urgență București. Este președinte internațional al Uniunii Medicale Balcanice și președinta secției naționale române. Este redactor șef al revistei Archives of the Balkan Medical Union

 

 

     Prevalența insuficienței cardiace în populația generală este de 1–2% și crește la peste 10% la populația cu vârsta peste 70 de ani. Unul din șase pacienți care se prezintă la medic pentru dispnee va fi diagnosticat cu insuficiență cardiacă, în marea majoritate a cazurilor fiind vorba de insuficiență cardiacă cu fracția de ejecție a ventriculului stâng păstrată (1).
     Pacientă în vârstă de 79 de ani, obeză, nefumătoare, cunoscută cu insuficiență cardiacă congestivă clasa III NYHA, cu hipertensiune arterială primară gradul II, cu fibrilație atrială permanentă, gușă polinodulară plonjantă, diabet zaharat tip II în tratament cu antidiabetice orale, insuficiență venoasă cronică a membrelor inferioare, în tratament la domiciliu cu acenocumarol, candesartan, metoprolol succinat, furosemid, spironolactonă, gliquidonă, pentoxifilină, diosmină, se prezintă la camera de gardă pentru dispnee la eforturi mici, tuse cu expectorație mucopurulentă, palpitații și durere la nivelul membrului inferior drept. Pacienta afirmă că dispneea a debutat în urmă cu trei săptămâni, pe fondul unei intercurențe respiratorii, tratate ambulatoriu cu antibiotic, și s-a agravat progresiv. De menționat că pacienta a prezentat și tuse cu spută hemoptoică.
     La examenul obiectiv, pacienta este conștientă, stabilă hemodinamic, afebrilă, cu stare generală mediocră, prezintă edeme gambiere bilateral (dreapta > stânga) (fig. 1). Se observă la nivelul feței interne a coapsei și gambei drepte traiectul venei safene interne inflamat, cu ulcerații pe fond eritematos(fig. 2). Țesutul conjunctiv-adipos este reprezentat în exces, predominant la nivel abdominal, obezitate gradul II (IMC 40 kg/m2). Murmurul vezicular este prezent bilateral, fără raluri pulmonare supraadăugate, SpO2 90% în aerul ambiental și 96–97% cu oxigenoterapie, tensiunea arterială 126/87 mm Hg, alura ventriculară 190 bpm, zgomotele cardiace aritmice, inechidistante, inechipotente, fără sufluri valvulare. Restul examenului obiectiv în limite normale.
     Testele biologice la internare au relevat leucocitoză ușoară (12.480/mm3) cu neutrofilie (87%), bilirubină totală crescută (2,27 mg/dl), LDH crescut (567 U/l), ureea crescută (49,70 mg/dl), INR în limite terapeutice (2,87). La unitatea de primire urgențe s-au lucrat D-dimerii, cu valoare crescută (2.266,09 ng/ml).
     Electrocardiograma relevă fibrilație atrială, alură ventriculară de 190 bpm, axul complexului QRS la +45 de grade, hipertrofie ventriculară stângă – indicele Sokolov-Lyon 36 mm, cu modificări secundare de repolarizare (fig. 3, 4).
     Radiografia toracică în incidență postero­anterioară relevă cardiomegalie, fără leziuni parenchimatoase pulmonare, fără lichid pleural, cu gușă plonjantă intra­toracic(fig. 5).
     Diagnosticul inițial a fost: insuficiență cardiacă congestivă clasa III NYHA, fibrilație atrială permanentă cu alură ventriculară rapidă, hipertensiune arterială primară gradul II grup de risc adițional foarte înalt, tromboflebită superficială la nivelul venei safene interne drepte, gușă plonjantă intratoracică, diabet zaharat tip II, obezitate grad II.
     Având în vedere manifestările clinice de tromboflebită superficială la nivelul venei safene interne drepte, agravarea dispneei până la dispnee de repaus și D-dimerii crescuți de peste cinci ori față de valoarea normală, s-a ridicat suspiciunea de tromb­embolism pulmonar și s-a efectuat tomografie computerizată toracică cu substanță de contrast. Aceasta a infirmat trombembolismul pulmonar (fig. 6), însă a decelat o lamă de lichid cu grosimea maximă de 20 mm la nivelul sacului pericardic(fig. 7, 8). De asemenea la CT, lobii tiroidieni sunt de dimensiuni crescute, cel drept plonjat intratoracic, ambii cu structură micronodulară. Se observă moderată hepatomegalie, cu suprafață regulată, fără leziuni focale și ambele glande suprarenale cu discretă hiperplazie de tip adenomatos.
     La ecocardiografia transtoracică remarcăm următoarele elemente patologice: hipertrofie ventriculară stângă concentrică importantă (grosimea septului interventricular 17 mm, grosimea peretelui posterior al ventriculului stâng 16 mm) (fig. 9), dilatație biatrială (diametrul antero­posterior al atriului stâng 51 mm – fig. 10, diametrul atriului drept transversal 47 mm), calcificarea inelului mitral posterior, regurgitare mitrală ușoară (fig. 11), valva aortică este tricuspă, sclerozată focal, cu deschidere normală, regurgitare aortică ușoară (fig. 12), gradientul maxim VS-Ao 39 mm Hg, regurgitare tricuspidiană ușoară (fig. 13), fracția de ejecție a ventriculului stâng păstrată (55%), lamă de lichid cu grosimea de 20 mm la nivel pericardic.
     Consultul endocrinologic a stabilit diagnosticul de gușă polinodulară cu extensie intratoracică. S-a dozat TSH, a cărui valoare a fost în limite normale (1,19 pUI/ml). S-a recomandat, de asemenea, efectuarea fT4, ATPO, calcitonină, care nu se pot efectua la spitalul nostru, urmând a fi efectuate ambulatoriu.
    În urma corelării datelor clinice și paraclinice, s-a stabilit diagnosticul pozitiv: insuficiență cardiacă congestivă clasa III NYHA cu fracție de ejecție păstrată; fibrilație atrială permanentă; pericardită lichidiană în cantitate medie; insuficiență mitrală ușoară degenerativă; insuficiență aortică ușoară degenerativă; insuficiență tricuspidiană ușoară; hipertensiune arterială primară gradul II grup de risc adițional foarte înalt; diabet zaharat tip II în tratament cu antidiabetice orale; gușă polinodulară plonjantă, eutiroidiană; tromboflebită superficială la nivelul venei safene interne drepte; insuficiență venoasă cronică a membrelor inferioare stadiul C4b CEAP; obezitate grad II; bronșită acută.
    Am utilizat scorurile HAS-BLED și CHA2DS2-VASc pentru a evalua riscul de sângerare majoră al pacientei, respectiv riscul unui eveniment trombembolic. Scorul HAS-BLED de 3 puncte (hipertensiunea arterială primară – 1 punct, vârsta peste 65 de ani – 1 punct, tratamentul cu antiinflamator nesteroidian – 1 punct) denotă că pacienta are risc înalt de sângerare majoră. Totodată, scorul CHA2DS2-VASc de 6 puncte (vârsta peste 75 de ani – 2 puncte, sexul feminin – 1 punct, istoricul de insuficiență cardiacă – 1 punct, istoricul de hipertensiune arterială primară – 1 punct, istoricul de diabet zaharat – 1 punct) denotă că pacienta are risc înalt pentru un eveniment trombembolic, fiind necesară în acest caz administrarea anticoagulantelor orale (2).
    S-a instituit tratament cu: digoxină, carvedilol, atorvastatină, diuretic de ansă, candesartan, anticoagulant oral (acenocumarol), antibiotic (cefoperazon + sulbactam), protector gastric, antiinflamator nesteroidian, antidiabetic oral și oxigenoterapie. S-au monitorizat pe durata tratamentului hemoleucograma, INR, ionograma serică, markerii inflamatori.
    Evoluția pe parcursul internării a fost favorabilă, cu ameliorarea dispneei, remisia edemelor gambiere, corectarea alurii ventriculare și reducerea lamei de lichid pericardic.
     Prognosticul pacientei sub tratament este favorabil pe interval de timp mediu. Factorii de prognostic nefavorabil în insuficiența cardiacă cronică prezenți la această pacientă sunt: vârsta avansată, prezența diabetului zaharat, clasa funcțională NYHA III, hipertrofia ventriculară stângă, prezența fibrilației atriale, valoarea crescută a bilirubinei, valoarea crescută a ureei serice (3).
     Discuții. Pacienta s-a prezentat la camera de gardă pentru dispnee agravată până la dispnee de repaus, aceasta putând fi cauzată fie de decompensarea insuficienței cardiace cronice pe fondul intercurenței respiratorii, fie de prezența unui trombembolism pulmonar pe fondul tromboflebitei superficiale de la nivelul venei safene interne drepte. S-a recomandat inițial măsurarea D-dimerilor a căror valoare a fost de peste cinci ori mai mare decât valoarea normală, ceea ce a crescut suspiciunea de trombembolism pulmonar. De aceea, a fost recomandată tomografia computerizată toracică cu substanță de contrast. Aceasta a infirmat diagnosticul de trombembolism pulmonar, însă a decelat o lamă de lichid în sacul pericardic cu grosimea de 20 mm. Prin urmare, putem concluziona că agravarea dispneei s-a datorat în principal insuficienței cardiace cronice decompensate în contextul intercurenței respiratorii. Asocierea pericarditei lichidiene în cantitate medie a contribuit la agravarea dispneei, care în pericardită este pozițională, accentuându-se în decubit dorsal. Pacienta a prezentat o valoare fals crescută a D-dimerilor, fie pe fond inflamator în contextul tromboflebitei superficiale a venei safene interne drepte, fie în contextul intercurenței respiratorii, ambele reprezentând factori care pot duce la modificarea valorii D-dimerilor. Etiologia pericarditei a fost cel mai probabil infecțioasă, în contextul intercurenței respiratorii.
     Hipertiroidismul reprezintă o cauză non-cardiacă de fibrilație atrială, mai ales la femeile vârstnice, și, de asemenea, poate constitui o cauză de insuficiență cardiacă cronică (3). Având în vedere că pacienta prezintă la examenul obiectiv gușă plonjantă cu extensie intratoracică, s-a recomandat dozarea hormonilor tiroidieni. În cadrul spitalului nostru a fost posibilă doar dozarea TSH, a cărui valoare a fost în limite normale (1,19 pUI/ml). Ceilalți hormoni tiroidieni, fT4, ATPO, calcitonina, urmează a fi efectuați în ambulatoriu.
     Pacienta are insuficiență cardiacă cronică cu fracție de ejecție a ventriculului stâng păstrată, criteriile de diagnostic pozitiv fiind: prezența semnelor și a simptomelor specifice de insuficiență cardiacă (dispnee de repaus, astenie fizică) (5), dar cu fracția de ejecție a ventriculului stâng peste 50% (6) (55% în cazul acestei paciente), modificări structurale la nivelul cordului (hipertrofie ventriculară stângă). Menționăm că în majoritatea cazurilor de insuficiență cardiacă cronică cu fracție de ejecție păstrată, ventriculul stâng nu este dilatat, pereții acestuia sunt hipertrofiați (1), precum în cazul acestei paciente.
     Obiectivele terapeutice în acest caz sunt următoarele: scăderea alurii ventriculare (digoxină, betablocant) (6, 7), ameliorarea congestiei sistemice (diuretic de ansă), scăderea valorilor tensionale arteriale (candesartan), profilaxia trombembolismului venos (acenocumarol), remisia lichidului pericardic (antiinflamator nesteroidian), controlul profilului lipidic și al diabetului zaharat.
     Pacienta urmează tratament anticoagulant oral cu acenocumarol pentru fibrilația atrială permanentă. Având în vedere contextul actual care a impus instituirea tratamentului antiinflamator nesteroidian cu ketoprofen pentru pericardită lichidiană și scorul HAS-BLED de 3 care semnifică un risc înalt de sângerare majoră, s-a luat în discuție întreruperea anticoagulantului oral. În această situație, având în vedere totodată și riscul înalt de producere a unui eveniment trombembolic – scorul CHA2DS2-VASc de 7 – s-a considerat oportună continuarea tratamentului anticoagulant oral, cu monitorizarea zilnică a INR și ajustarea dozei de acenocumarol pentru menținerea acestuia între 2 și 2,5.
     Concluzii. Insuficiența cardiacă cu disfuncție diastolică nu beneficiază de un tratament farmacologic care să reducă morbiditatea și mortalitatea, spre deosebire de insuficiența cardiacă cu disfuncție sistolică (1, 3). Studiile privind efectul beta-blocantelor, al inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, al antagoniștilor de receptori mineralocorticoizi și al blocantelor de receptori de angiotensină asupra mortalității bolnavilor cu insuficiență cardiacă cronică cu fracție de ejecție păstrată nu au oferit dovezi clare (1, 8–12). Tratamentul este simptomatic, având scopul de a reduce congestia hepatică și sistemică și de a ameliora dispneea.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.