Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Istoricul iatrogeniei chirurgicale

Viața Medicală
Dr. Valentina POP-BEGAN vineri, 28 iunie 2019
Viața Medicală
Prof. dr. Valentin GRIGOREAN vineri, 28 iunie 2019

Erorile medicale sunt mai evidente, dar nu neapărat mai evitabile, atunci când apar în specialităţile chirurgicale. O readucere a fenomenului în atenţia tuturor specialiștilor are drept scop diminuarea gravităţii evenimentelor adverse.

Medicina, în general, şi chirurgia, în particular, sunt profesii cu un mare ecou în societate, în rândul publicului atât medical, cât și nemedical. Acest public intră în sfera celor care judecă activitatea unui chirurg. Judecăţile şi aprecierile ţin prea puţin cont de cât de dificilă este viaţa profesională a chirurgului, de solicitările la care este supus chirurgul şi de cât de mult i se cere pentru a corespunde profesiei pe care a ales-o. Birocraţia, de multe ori inutilă, deviază preocuparea medicului de la bolnav, consumă energie şi epuizează capacitatea de lucru a chirurgului. Cei care nu înţeleg viaţa de chirurg şi care nu au posibilitatea de a judeca eventualele cauze ale insuccesului chirurgilor, insucces care nu întotdeauna coincide cu greșeala, îi hărţuiesc, imputându-le neajunsuri care nu le aparţin și care nu le oferă răgazul pentru satisfacerea obligaţiilor profesionale.
VM 26, p.8-9 -1Pentru chirurgul conştient de valoarea sa profesională, nedreptăţile pot fi descurajante. Buna reputaţie a chirurgului este un stimulent pentru el. Din nefericire, mass-media foloseşte și propagă informaţii necontrolate și neverificate, deşi are posibilitatea clarificării lor, contribuind cu mare bunăvoinţă la discreditarea chirurgilor, fără a fi conştientă de efectele asupra acestora.
Se impune identificarea incidenţelor, a complicaţiilor și a consecinţelor actelor medicale, deci, a efectelor negative induse de actul medical, ceea ce alcătuiește patologia iatrogenă. Astăzi, când calitatea actului medical și responsabilitatea medicului au căpătat noi dimensiuni, patologia iatrogenă trebuie definită și evaluată, nu numai ca urmare a vastităţii și diversităţii iatrogeniei, dar și pentru identificarea cauzelor sale, ceea ce duce la corectarea și evitarea lor, fapt benefic pentru executarea actului medical. Aceasta impune împărţirea responsabilităţii medico-legale între toate elementele sistemului medical (1).
Astăzi, mai mult ca oricând, se impune cunoaşterea istoriei iatrogeniei, deoarece uitarea trecutului ar însemna, precum spunea filosoful Santayana, repetarea lui: „Cei care nu își pot aminti trecutul sunt condamnaţi să îl repete”.

În literatura de specialitate

Cele mai concise afirmaţii referitoare la iatrogenie le găsim în definiţiile diferitelor dicţionare. Astfel, în dicţionarul medical apărut în 1969 la Editura Medicală (2), vol. II, pag. 9, se spune că iatrogenia (gr. iatros = „medic” + gr. genan = „a produce”) este starea posibilă de acţiune greşită a indicaţiilor şi a personalului sanitar. În dicţionarul explicativ francez-român de medicină şi biologie al Editurii Dosoftei, Iaşi, rezultă că iatrogenia este starea psihică relativă produsă de atitudinea greşită a personalului medical (5). În acelaşi dicţionar se spune că iatrogenia este o „tulburare determinată de tratament medical sau chirurgical neadecvat”.
Şi în alte dicţionare medicale găsim afirmaţii asemănătoare. În „Stedman’s medical dictionary”, ediţia a 26-a, din 1995, pagina 1312, iatrogenia „denotă răspunsul la tratamentul medical sau chirurgical indus de obicei de răspunsul nefavorabil”. Dicţionarul medical ilustrat HarperCollins, ediţie internaţională, apărut la Editura Orizonturi, Bucureşti, evidenţiază că iatrogenia este „starea anormală provocată de medic” (7). Paginile diferitelor reviste medicale au oferit spaţiu pentru discutarea iatrogeniei, cum este „Revista Română de Bioetică”, din 2006, pag. 39-44, în care Ungureanu G. și Stoica O. evaluează dimensiunile problemei (1), sau, mai mult, revista „Jurnalul de Chirurgie”, Iaşi, 2012, 3:217-19, în care Georgescu Șt. O şi Vintilă D., vorbind despre patologia iatrogenă, arată că „datorită multiplilor factori implicaţi în etiopatogenia iatrogeniei, aceasta nu va dispărea” (8). Definiţii asemănătoare despre iatrogenie găsim şi în „Wörterbuch der medizin”, Band 1, A.K, Veb Veralg, Berlin, 1984, pag. 843 (9).
În literatura română de specialitate, iatrogeniei i-au fost dedicate numeroase lucrări, precum cele ale profesorului Pius Brânzeu – „Educaţia estetică în chirurgie”, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1966 (10), „Simţul clinic şi arta diagnosticului”, Ed. Facla, Timişoara, 1973 (11), „Dincolo de bisturiu în chirurgie”, Ed. Academiei Române, 1992, „Gândirea şi îndemânarea în chirurgie”, Ed. Academiei Române, 1992 (13) sau „Chirurgul şi lumea sa”, Ed. Albatros, Bucureşti, 2004 (14), volum pe care prof. dr. Dan Setlacec îl dedică „tuturor colegilor (săi) care, în mersul vieţii lor profesionale încărcate de greutăţi, griji şi îndoieli, îşi asumă responsabilitatea faţă de bolnavi, deşi sunt conștienţi de posibilele riscuri şi (de) rezultatele nefavorabile de care nu sunt întotdeauna răspunzători”. Acelaşi autor transmitea în volumul „Medicina românească, medicină europeană (1918-1940)”, apărut la Ed. Humanitas în 1998, „tuturor acelora care nu ştiu şi acelora care vor să ştie, că România a fost o ţară europeană” (15). Prof. dr. I. Iacobovici, în volumul de Chirurgie Semiotică, Clinică, Terapeutică „Stomacul”, apărut în 1940, spunea că: „Niciodată în lunga şi dureroasa istorie a poporului românesc n-a fost o epocă precum aceasta, în care trebuie să arătăm, ca în toate domeniile, ce putem să justificăm că suntem” (16).

Istoricul chirurgiei

Desigur, medicina este cea mai reală dintre ştiinţe. Ea pare a fi mai veche decât omul însuşi, deoarece la multe animale se pot observa multiple activităţi cu rol vindecător, cum ar fi toaleta plăgilor, alimentarea cu anumite ierburi şi fructe, îmbăierea în ape termale.
Istoricul chirurgiei începe odată cu omenirea. Un loc privilegiat l-a ocupat chirurgia în Egiptul Antic. Din Imperiul Vechi, adică de la dinastia a III-a până la dinastia a IV-a, perioadă cuprinsă între 2778 î.Hr. și 2269 î.Hr., datează cele mai însemnate papirusuri medicale – Edwin Smith și Eberts. Papirusul Edwin Smith, scris în 1600 î.Hr., dar copiat după o versiune mult mai veche, este un tratat de chirurgie. A fost studiat la noi de Ion Barbu (17). Încă din perioada Egiptului Antic existau reţete medicale, care trebuiau prescrise conform indicaţiilor clasice. Dacă medicii acţionau în moduri ce contraveneau reţetelor clasice, ei puteau fi condamnaţi la moarte.
Multe dintre reţetele clasice egiptene au fost însuşite de medicii greci din vremea lui Hipocrate (460-375 î.Hr.). Timp de secole, din epoca elenistică şi până în epoca modernă, „Jurământul hipocratic” (18), care conţine sub formă simbolică argumente solemne, expresie a atitudinii deontologice şi etice a medicilor, a fost rostit de viitorii medici, care s-au obligat astfel să-şi dovedească ataşamentul faţă de profesie şi dragostea faţă de om și să-şi îndeplinească datoria conştiincios.

Una din patru greșeli medicale este în chirurgie

Un sfert din erorile medicale sunt urmarea intervenţiilor chirurgicale, iar cele mai multe greşeli sunt efectuate în ginecologie (19). După diferite statistici, dacă anual se efectuează 32 de milioane de operaţii, aproximativ 6.000 de intervenţii vor fi însoţite de erori. În numeroase cazuri, chirurgii uită obiecte în corpul pacienţilor – în 70% dintre aceste situaţii este vorba de bureţi, iar în 10% – de ace chirurgicale. Depistarea acestor obiecte cu ajutorul radiofrecvenţei costă 8-12 dolari, faţă de 150.000 de dolari, cât costă un proces de malpraxis. Aceste accidente sunt urmarea faptului că intervenţiile complexe utilizează între 300 și 600 de instrumente chirurgicale. În 2011, în Marea Britanie, din 230 de greşeli medicale grave, în 161 au fost uitate în corpul pacienţilor diferite obiecte (20). Un alt exemplu de greșeală medicală gravă în chirurgie îl constituie mastectomia efectuată pe glanda mamară sănătoasă.

Statistici britanice și australiene

Informaţii despre natura sau magnitudinea erorilor practicii medicale găsim în „Epidemiologia erorilor medicale”, publicată în BMJ din 2000, vol. 320, pag. 774-77 (22), care analizează date la nivel de populaţie. Studiile Harvard şi cele australiene citate în acest material arată că „erorile medicale apar cel mai frecvent în situaţiile în care clinicienii nu au experienţă şi atunci când sunt introduse noi proceduri”. O analiză pe 30.121 de persoane operate de urgenţă în statul New York a demonstrat o invaliditate la externare de 3,7%, iar o analiză ulterioară a evidenţiat că 69% dintre aceste leziuni erau produse de erori medicale. Studiul australian indică prezenţa evenimentelor adverse la 16,6% dintre persoanele internate, acestea determinând invaliditate permanentă la 13,7% dintre pacienţi, deces la 4,9%; de asemenea, cercetătorii au conchis că 51% dintre efectele adverse puteau fi prevenite. Studiul Harvard şi cel australian arată că aproape jumătate dintre evenimentele adverse au rezultat în urma intervenţiilor chirurgicale. Între cazurile nechirurgicale, cele mai multe evenimente adverse au fost reprezentate de complicaţii la administrarea tratamentului, la greșeli terapeutice și de greșeli de diagnostic. Un studiu care a analizat necropsiile în cazul a 61 de pacienţi care au decedat după internare de urgenţă în Spania a descoperit în 44% dintre cazuri probleme medicale grave, nesuspectate, precum tumori maligne sau pancreatită hemoragică, iar în 26% dintre ele contraziceau diagnosticul clinic.
Accidentele sunt mai frecvente și mai evidente atunci când se produc în timpul procedurilor din specialităţile chirurgicale. Greşelile sunt mai numeroase pentru clinicienii lipsiţi de experienţă, atunci când se aplică tehnici noi sau când se interpretează greşit radiografiile, probele de laborator sau când se administrează radioterapia.
Factorii de risc pentru iatrogenie sunt vârsta înaintată a pacienţilor (peste 64 de ani), prezenţa comorbidităţilor, cazurile complexe, care necesită intervenţie rapidă. De asemenea, anumite domenii ale chirurgiei, cum ar fi chirurgia cardiovasculară, chirurgia vasculară, neurochirurgia, sunt surse mai susceptibile de evenimente adverse. „De fapt, nu se acordă îngrijiri medicale fără greşeli. Nicio instituţie nu este lipsită de riscuri şi nicio specialitate nu este imună la erori, iar pacienţii sunt supuşi riscului indiferent de vârstă, de sex sau de starea sănătăţii”, se spune în studiul Harvard şi în cel australian.

Reglementări OMS

Organizaţia Mondială a Sănătăţii a propus măsuri care să facă intervenţiile chirurgicale mai sigure și a lansat în 2008 „Lista de verificare a procedurilor chirurgicale” (21). VM 26, p.8-9 -2Aceste măsuri au fost adoptate şi de Ministerul Sănătăţii din România. Ele vizează „creşterea siguranţei serviciilor de anestezie, evitarea infecţiilor în chirurgie şi stimularea comunicării între membrii echipei medicale”.

Ce este evenimentul advers

Grupul de lucru privind siguranţa pacienţilor şi calitatea asistenţei medicale din Uniunea Europeană estimează că 9-12% dintre pacienţii spitalizaţi în Uniunea Europeană suferă evenimente diverse pe durata primirii îngrijirilor medicale. VM 26, p.8-9 -3Acestea pot fi infecţii asociate îngrijirilor medicale (reprezintă circa 25% din totalul reacţiilor adverse), erori de medicaţie, erori chirurgicale, defecţiuni ale dispozitivelor medicale, erori de diagnostic necorectate în urma primirii rezultatelor analizelor medicale.
În recomandările Consiliului Comunităţii Europene din 2009, evenimentul advers este denumit incidentul care dăunează unui pacient. Daunele implică deteriorarea structurii corpului şi/sau efectele vătămătoare care rezultă din aceasta. Multe dintre aceste probleme sunt prevenibile, dar modul de aplicare a strategiilor de prevenţie în domeniu diferă mult de la o ţară la alta, recunoaşte Comisia Europeană de Sănătate Publică. Înainte de 1989, erorile medicale erau trecute parţial cu vederea, dar astăzi asistăm la un val de erori medicale făcute publice. Și totuși, erorile medicale se găsesc într-o inferioritate zdrobitoare faţă de rezultatele obţinute cu posibilităţile actuale ale practicii profesionale.

Infecţia chirurgicală

Majoritatea covârşitoare a chirurgilor fac toate eforturile care depind de ei să le ofere pacienţilor maximumul lor de competenţă, de efort fizic şi psihic, mai ales că astăzi progresele realizate de medicină sunt foarte diversificate, iar practica medicală a adâncit profunzimea cunoştinţelor. VM 26, p.8-9 -4Cu toate aceste progrese, sunt încă frecvente infecţiile postoperatorii, a căror etiologie, după 80 ani de folosire a agenţilor antimicrobieni, s-a schimbat, iar numărul infecţiilor nosocomiale a crescut (23).
Infecţia chirurgicală apare după tratamentul chirurgical (24). Sunt cunoscute peritonitele granulomatoase, care apar după folosirea talcului pe mănuşile chirurgicale, sau formarea de abcese intraabdominale, după ce corpii străini, precum bureţii sau instrumentele chirurgicale, rămân în cavitatea peritoneală.

1. Ungureanu G., Stoica O. Patologia iatrogenă – dificultăţile abordării, delimitarea domeniului şi evaluarea dimensiunii problemei. Revista Română de Bioetică; 2006, 4:39-44
2. Simici P. (ed). Dicţionar medical, Ed. Medicală, Bucureşti, 1969, vol. II, i-z, p. 9
3. Rusu V. Mic dicţionar medical Litografia IMF Iaşi, 1983, vol. I, p. 359
4. Rusu V. Dicţionar medical, Ed. Medicală, Bucureşti, 2007, ediţia III-a
5. Bejenaru G., Bejenaru V., Năstase V. Dicţionar explicativ francez-român de medicină şi biologie. Ed. Dosiftei, Iaşi
6. Stedman-Medical Dictionary, ed. A 26-a, Williams and Wikins, Baltimore, 1995, p. 1312
7. Harper Collins, Dicţionar medical ilustrat, Ediţie Internaţională, p. 241
8. Georgescu St. O., Vintilă D. Despre patologia iatrogenă. Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, 8:217-19
9. Heinz D. Wörterbuch der medicin, Vol I, A-K, VEB Verlag Volk, Berlin, 1984, p. 843
10. Brânzeu P. Educaţia estetică în chirurgie, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1966
11. Brânzeu P. Simţul clinic şi arta diagnosticului, Ed. Facla, Timişoara, 1973
12. Brânzeu P. Dincolo de bisturiu în chirurgie, Ed. Academia Republicii Socialiste Române, Bucureşti, 1988
13. Brânzeu P. Gândirea şi îndemânarea în chirurgie, Ed. Academiei Române, Bucureşti, 1992
14. Setlacec D. Chirurgul şi lumea sa, Ed. Albatros, Bucureşti, 2004
15. Setlacec D. Medicina românească, medicina europeană, 1918-1940, Ed. Humanitas, Bucureşti, 1998
16. Iacobovici I. „Stomacul”, Ed. Socec and Co, SAR, Bucureşti, 1943
17. Daniel C. Civilizaţia Egiptului Antic, Ed. Sport-Turism, Bucureşti, 1976, p. 20
18. Brătescu G. „Miracolul grec în medicină. Hipocratismul”, Ed. Humanitas, Bucureşti, 1992, p.235
19. www.e-sanatate.md
20. www.doctorulzilei.ro
21. Organizaţia Mondială a Sănătăţii. „Lista de verificare a procedurilor chirurgicale”, 2008
22. Wiengart S.N., Wilson R.M.L, Harrison B., Giberd R.W. Epidemiology of medical error, Brit. Med. J.; 2000; 320:774-77
23. Comisia Comunităţilor Europene. Propunere de recomandare a Consiliului privind siguranţa pacienţilor, inclusiv prevenirea şi controlul infecţiilor asociate asistenţei medicale, Bruxelles, 2008
24. Comisia Europeană. Raport de Comisie către Consiliu bazat pe rapoartele statelor membre privind punerea în aplicare a Recomandării Consiliului (2009/C151/01) în ceea ce privește siguranţa pacienţilor, inclusiv profilaxia şi controlul infecţiilor asociate asistenţei medicale. Bruxelles, noiembrie 2012

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.