S-a constatat că majoritatea bolnavilor de COVID-19 fac forme foarte ușoare de boală și doar o mică parte fac complicaţii foarte grave, cum ar fi sindromul de detresă respiratorie acută severă și coagularea intravasculară diseminată, care pot duce la deces.

Peste 94% dintre decese survin la bolnavii de peste 60 de ani, iar 97% dintre cei decedaţi aveau cel puţin o boală cronică asociată, precum hipertensiunea arterială, insuficienţa cardiacă, diabetul zaharat, obezitatea, insuficienţa renală cronică, boala Alzheimer sau cancerul.

Iniţial, s-a crezut că cel mai important factor de risc pentru apariţia complicaţiilor ar fi vârsta înaintată a bolnavilor, care ar fi însoţită de o scădere a mecanismelor de apărare imunitară.

Dar la o analiză mai atentă s-a constatat că cele mai „vinovate” pentru decesul bolnavilor sunt bolile asociate, decesul depinzând nu atât de vârstă, cât de numărul și de gravitatea bolilor asociate.

De aceea se pune întrebarea care sunt mecanismele prin care bolile asociate pot influenţa evoluţia și riscul de deces al bolnavilor de COVID-19. Dacă am cunoaște mai bine aceste mecanisme, am putea influenţa evoluţia bolii.

Organismul nu este poliglot

După cum se știe, asupra organismului nostru pot acţiona numeroși agenţi patogeni, de natură fizică, chimică, biologică, psihică și socială. Iar organismul dispune și el de o multitudine de mecanisme de apărare cu ajutorul cărora reușește, de obicei, să facă faţă diferiţilor patogeni.

Numai că nu dispune de mecanisme de apărare specifice pentru fiecare tip de agent patogen, el fiind obligat să le folosească pe aceleași pentru diferiţi agresori. De aceea fiziopatologul francez Henry Laborit spunea că organismul nostru nu este poliglot.

O astfel de apărare este reprezentată de sistemul imunitar, care intervine nu numai în apărarea faţă de bolile transmisibile, ci și în apărarea faţă de bolile netransmisibile, precum cancerul, spre exemplu, și în toate bolile cronice care agravează COVID-19 ori sunt agravate de această infecţie.

Motivul este că în toate acestea se întâlnește un proces inflamator, unul dintre cele mai importante mecanisme patogenice în evoluţia acestor boli.
Spre exemplu, multă vreme s-a crezut că ateroscleroza este rezultatul unor tulburări metabolice determinate de creșterea nivelului colesterolului și de depunerea lui în pereţii arterelor.

Dar la un moment dat s-a constatat că pătrunderea moleculelor de colesterol oxidat în pereţii arterelor produce, pe lângă modificările anatomopatologice, și o reacţie inflamatorie, care ar avea ca scop eliminarea modificărilor respective și repararea endoteliului vascular.

Această reparare nu prea are loc, pe de o parte pentru că dislipidemia persistentă introduce mereu colesterol în endoteliul vascular și, pe de altă parte, pentru că în reacţia inflamatorie intervin numeroși factori proinflamatori și antiinflamatori, al căror echilibru este foarte greu de realizat. În acest sens, statinele sunt foarte utile, deoarece pe lângă efectul hipocolesterolemiant, au și efect antiinflamator.

Coronavirusul și terenul inflamator

Toate bolile cronice sunt caracterizate printr-un proces inflamator care întreţine boala și contribuie la evoluţia ei: hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, obezitatea, insuficienţa renală, astmul bronșic, lupusul eritematos sistemic, boala Chron, boala Parkinson, boala Alzheimer ori cancerul.

De aceea, în boala Alzheimer și în cancerul de colon s-a și încercat tratamentul cu antiinflamatoare, care din păcate nu a dat rezultate. După cum se știe, în procesul inflamator intervin o serie întreagă de:
- celule – neutrofilele, macro­fagele, mastocitele, eozinofilele, limfocitele și celulele NK;
- molecule – selectinele, integrinele, prostaglandinele, leucotrienele, histamina, serotonina, bradikininele, proteoglicanii, radicalii liberi, rezolvinele și
pro­tec­tinele;
- cytokine proinflamatorii – interleukinele IL-1, IL-6, IL-12,
IL-18, IL-33, TNF-alfa, TNF-beta;
- chemokine – CCL2, CCL3, CCL5, CXCL10, CXCL8, CXCL9;
- cytokine antiinflamatorii – IL-4 și IL-10;
- sisteme serice – sistemul complement, sistemul fibrinolitic și sistemul de coagulare, care are un rol foarte important în patogenia bolii COVID 19.

După cum se vede, inflamaţia, prezentă nu numai în bolile infecţioase, ci și în toate bolile cronice, este un proces foarte complicat și foarte greu de controlat.

Furtuna citokinică

Termenul de furtună citokinică a fost introdus în 1993 de J.L. Ferrara, S. Abhyankar și D.G. Gilliland în cadrul reacţiei de respingere a grefei la bolnavii cu transplant. Apoi a mai fost descris și într-o serie de boli infecţioase și neinfecţioase.

A fost readus în discuţie cu ocazia epidemiilor produse de noile coronavirusuri, cum au fost SARS1 și MERS, în care, în disperare de cauză, organismul eliberează o cantitate foarte mare de citokine proinflamatorii, în speranţa că va reuși să elimine agentul patogen.

Dar în loc să rezolve problema, ele duc la o hiperinflamaţie pulmonară, care atacă nu numai virusul, ci întregul organism, producând o inflamaţie organică multiplă. Evoluţia nefavorabilă a bolii poate fi prevăzută de creșterea serică a fibrinogenului, amiloidului P, acidului sialic, ceruloplasminei, interleukinei IL-6, precum și a proteinei C reactive (CRP). Este interesant de remarcat că CRP a fost descoperită de W.S. Tillet și T. Francis, în 1930, în serul bolnavilor de penumonie.

Denumirea ei vine de la faptul că reacţionează cu polizaharidul C din pneumococ. CRP este sintetizată de ficat, dar și de macrofage și de adipocite. Însă ea este nu numai un martor, ci și un element activ în procesul inflamator.

CRP stimulează sinteza moleculelor de adeziune, fagocitarea structurilor străine, acţiunea inhibitorului de plasminogen, inhibând astfel fibrinoliza, ceea ce favorizează apariţia trombilor intravasculari din COVID-19.

Sindromul asemănător bolii Kawasaki la copil

Deși se credea că noul coronavirus afectează mai ales bătrânii, în luna aprilie medicii englezi au semnalat apariţia la copii infectaţi cu noul coronavirus a unui sindrom inflamator asemănător bolii Kawasaki, manifestat prin rash bilateral, inflamaţii cutanate, pericardită, hipotensiune, stare de șoc, coagulopatie, diaree, dureri abdominale și vărsături. Paraclinic, boala era caracterizată prin prezenţa markerilor proinflamatori, inclusiv a proteinei C reactive.

Rolul obezităţii în patogenia virusului

După cum arată D.A. Kass, P. Duggal și O. Cingolani, numeroși bolnavi de COVID-19 care au decedat erau obezi. Iar obezitatea joacă un rol deosebit în patogenia SARS-CoV-2, deoarece ţesutul adipos secretă multiple substanţe proinflamatorii, precum leptina, TNF-alfa, IL-6, inhibitorul activatorului de plasminogen, resistina și proteina C reactivă, precum și câteva substanţe cu rol antiinflamator, cum ar fi adiponectina și oxidul nitric.

Leptina inflamatoare este secretată proporţional cu masa ţesutului adipos. Astfel, relaţia dintre obezitate și noul coronavirus nu este întâmplătoare. De aceea D.S. Ludwig și R. Malley spuneau că americanii au de luptat cu două boli, COVID-19 și obezitatea, care influenţează infectarea cu coronavirus și evoluţia nefavorabilă a bolii.