Nu există context mai dificil decât
sărăcia pentru o boală tăcută precum diabetul. Mai mult, nu
există context mai dificil decât sărăcia pentru o complicație
tăcută a unei boli tăcute, precum neuropatia diabetică pentru
diabet. Traseul clinic al unui pacient sărac dintr-o țară săracă
diferă substanțial și decisiv de cel al unui pacient ideal („de
manual”). Practicăm medicina într-o țară în care pacienții
diabetici au glucometre, mai exact propriile glucometre. Prin
comparație, întrebarea care se pune în locuri mai puțin fericite
este: cum arată managementul diabetului și al complicațiilor
asociate în locuri unde nu toate unitățile sanitare au glucometre?
Primul pas pentru pacientul diabetic
la care complicațiile neurologice încep să devină manifeste este
să caute îngrijiri medicale, preferabil înainte ca simptomele să
se agraveze. Într-o țară africană, de exemplu, nu există nicio
garanție că pacientul o va face. Urbanizarea „explodează” în
Africa subsahariană și va crește până în 2050, cu două
mențiuni: cei mai mulți vor continua să trăiască în rural; o
bună parte din cei urbanizați va locui în cartiere sărace care au
prea puțin de-a face cu spațiul urban occidental. Suficiente studii
arată deja că starea de sănătate și accesul la servicii în
cartierele sărace sunt inferioare ruralului, astfel că nu vorbim
despre o urbanizare uniformă. Tot IDF estimează că 80% din
bolnavii de diabet din regiunea amintită sunt nediagnosticați.
Pentru pacienții din mediul rural
(dar nu numai), serviciile medicale sunt concurate de vindecătorii
tradiționali. Poate părea greu de crezut, de pe partea cealaltă a
dezvoltării, însă aceștia formează o piață comparabilă ca
valoare cu cea a serviciilor medicale. Acești vindecători au
avantajul unui capital de încredere uriaș, întreținut cultural,
de care profesioniștii sănătății nu se bucură întotdeauna.
Șansele ca un pacient cu o afecțiune cronică să fi trecut pe la
vindecător înainte de a se prezenta la un cadru medical sunt
semnificative. Vindecătorii își cunosc businessul: ședințe de o
oră nu prea există. Poți sta la ei și cu săptămâna sau cu
luna. Magia și ierburile cer timp. Pentru pacientul diabetic cu
complicații, acest timp și costurile asociate lui sunt definitiv
pierdute.
Pacienții au dreptatea lor: la cel
mai apropiat centru medical, lucrătorul sanitar nu are ce să le
ofere. Aproape sigur nu are medicamente pe stoc și, dacă are,
probabil că sunt pentru malarie. Știu că dacă se ajunge la
spital, costurile încep să fie importante: transport, internare,
poate analize, plăți informale. Toate acestea pot costa o mică
avere, în funcție de locul din care vii. În plus, spitalele au o
reputație proastă: infrastructura e, în cele mai multe cazuri, ca
vai de ea, nu au medicamente și acolo se moare frecvent. Nimeni nu
vrea să se trateze într-un astfel de loc. În plus, prea puține
țări au asigurări sociale de sănătate care acoperă servicii
spitalicești sau ambulatorii, astfel că o vizită la spital
înseamnă aproape sigur o cheltuială explicită.
Apoi, presupunând că pacienții au
ajuns unde trebuie și resursele sunt decente, cadrele medicale
trebuie să și știe ce să le facă. Îngrijirea piciorului
diabetic, de exemplu, nu e chiar o prioritate în practica locală și
instrumentele de diagnostic și informare sunt puține. Programe
precum Diabetes Africa Foot Initiative (DAFI) au încercat să
antreneze spitale universitare din zece țări în elaborarea și
utilizarea unui chestionar de stratificare a riscului pacienților
diabetici pentru a preveni amputările. Astfel de programe sunt încă
puține și de mici dimensiuni. Cei care pot face prevenție și
monitorizare în comunitate – lucrătorii comunitari – sunt
frecvent supraîncărcați și insuficient pregătiți.
Dificultatea în care se găsesc
aceste țări este apreciabilă. Diriguitorii sănătății de acolo
au avantajul că pot beneficia de experiența și asistența statelor
dezvoltate, așadar au la dispoziție o paletă întreagă de opțiuni
și resurse deja existente, din care pot alege. Dezavantajul constă
în necesitatea de a inova permanent, pentru că nimic din ce există
deja – de exemplu, protocoalele clinice – nu poate fi pur și
simplu importat. Resursele materiale, cunoștințele și cultura nu
permit implementarea niciunui protocol fără ajustări
semnificative. Mai mult, îmbogățirea practicii clinice trebuie să
se facă adesea pe fundalul unor reforme sistemice de anvergură,
care capacitează energia tuturor celor care au de-a face cu
sănătatea, profesioniști și pacienți deopotrivă, precum
introducerea pe scară națională a asigurărilor de sănătate ori
introducerea/eliminarea coplăților. Un exemplu concret de la firul
ierbii este introducerea plății în funcție de performanță,
instrument pilotat și susținut intens în programele de asistență
ale Băncii Mondiale în toată Africa, cu precădere în Africa
Centrala și Africa de Vest, ca formă de a crește eficiența
actului medical prin cuplarea finanțării furnizorilor de servicii
cu indicatori de volum și de calitate. Rezultatele de până acum
ale plății în funcție de performanță sunt mai degrabă
amestecate, însă volumul serviciilor pare să crească.
Îmbucurător, asta înseamnă că mai mulți oameni beneficiază de
servicii, un element cheie pentru tratamentul complicațiilor tăcute
ale diabetului. Deocamdată, țintele acestor programe sunt mai
degrabă sănătatea mamei și a copilului decât afecțiunile
cronice. Piciorul diabetic mai are mult de umblat până să se
ridice pe agendă. Mediul instituțional este, așadar, deosebit de
volatil și, în condițiile în care totul trebuie făcut dintr-o
dată, neglijența și omisiunile sunt ușor de explicat și în
practica clinică, și în politica publică. Vorba unui personaj de
film: „E ca și cum ai vrea să prinzi un glonte între dinți,
legat la ochi, în goana calului”.
O prevenție banală, care ar putea
fi rezolvată prin „încă un protocol” devine, într-un astfel
de context limitat în resurse de toate felurile, o intervenție care
se cere gândită la nivelul întregului sistem. Mai mult, ea este
concurată de zeci de alte asemenea intervenții în arii precum boli
circulatorii, sănătate mintală, afecțiuni respiratorii și
musculoscheletice. Vor putea face o diferență cei care gândesc nu
doar ca medici sau ca activiști, ci și ca miniștri.