Claudia
Sommer
este profesor de neurologie la Universitatea din Würzburg
(Germania), membru în boardul editorial al revistelor Pain și
Journal of Peripheral Nervous System, în comitetul executiv al
Peripheral Nerve Society și în consiliul International Association
for the Study of Pain
Controlul glicemic este esențial în
prevenirea și întârzierea neuropatiei diabetice. Pentru
managementul durerii avem la dispoziție mai multe tipuri de
medicamente: gabapentina, duloxetina, pregabalina etc. Ce tratament
funcționează cel mai bine pentru ce pacient? Din păcate, nu știm.
Adesea încercăm mai întâi cu un medicament, apoi cu altul,
jonglăm printre efectele adverse, ca să găsim cel mai eficient
tratament pentru pacientul unic pe care îl tratăm. Ghidurile ne
ajută, dar nu sunt suficiente. Unele sunt mai utile decât altele,
dar întotdeauna este nevoie să personalizezi tratamentul ca să se
potrivească pacientului tău.
Cele mai multe ghiduri dau numai un
set de recomandări despre durerea neuropatică în general, și nu
recomandări specifice pentru entitățile distincte care intră în
acest spectru. Ghidul britanic al institutului NICE furnizează
informații detaliate despre neuropatia diabetică. Este relevant,
pentru că astfel ai la îndemână o recomandare puternică pentru
tipul specific de durere neuropatică întâlnită în practică. În
cazul NICE, recomandarea merge spre duloxetină, care ar putea să nu
fie tratamentul ideal pentru fiecare pacient, dar măcar există o
recomandare. Cele mai recente ghiduri ale Congresului de durere
neuropatică (NeuPSIG) sunt foarte bune, pentru că au la bază
metaanalize riguroase, o metodologie foarte bună; din păcate, ele
nu ne spun ce ar trebui făcut în cazul particular al neuropatiei
diabetice.
Cealaltă
problemă ține de cât de mult ar trebui să fie individualizat
tratamentul. Să luăm ca exemplu ghidul NICE: autorii spun că
duloxetina este cel mai bun tratament, dar poate că ea nu este cea
mai bună opțiune pentru toți pacienții, unii nu o tolerează,
alții au tulburări ale somnului, așa că un medicament care să
funcționeze seara și ca sedativ, precum pregabalina sau
amitriptilina, ar fi mai bun. În cele din urmă, ne uităm la
ghiduri și încercăm să le urmărim, dar tratamentul trebuie să
fie, de asemenea, individualizat.
O categorie aparte de pacienți sunt
cei care au comorbidități psihiatrice asociate. Din moment ce
majoritatea medicamentelor pe care le avem la dispoziție vin din
psihiatrie sau au indicații și în psihiatrie, putem să folosim
acest lucru în favoarea noastră. Duloxetina este un antidepresiv,
deci, dacă pacientul meu are depresie, pot alege acest medicament.
Sau pot opta pentru amitriptilină. Pregabalina are efect anxiolitic,
deci, dacă pacientul meu prezintă semnele unei tulburări de
anxietate, pot alege pregabalina. Prin urmare, comorbiditatea
psihiatrică poate ajuta, de fapt, clinicianul să aleagă
tratamentul corect. Ceea ce înseamnă însă și că medicul trebuie
mereu să pună întrebări privind posibilitatea afecțiunilor
psihiatrice, să investigheze prezența acestei comorbidități. Nu
este suficient să întrebi doar cât de intensă este durerea.
Neurologul, psihiatrul și
diabetologul trebuie să lucreze împreună. Nu toți diabetologii și
neurologii se simt suficient de stăpâni pe competența lor în
psihiatrie pentru a evalua corect comorbiditatea din zona sănătății
mintale. În acest caz, au nevoie de ajutorul unui psihiatru. Uneori,
pacientul nu vrea să admită că are și depresie sau altă
tulburare psihică. Nu este mereu ușor – cel puțin în cazul
pacienților noștri – să le spunem: „poate ar trebui să fiți
consultat și de un psihiatru”.
În ceea ce privește terapia cu
opioide, nu o folosim prea mult. Singurul opioid pe care îl folosim
pentru a trata durerea neuropatică este tramadolul. Este un agonist
slab pentru receptorul opioid μ, care inhibă, de asemenea,
recaptarea serotoninei și a norepinefrinei. Efectul benefic în
neuropatia diabetică a fost dovedit într-un studiu randomizat
controlat. În funcție de ghidul folosit, este o medicație de prima
sau a doua linie. La fel ca analgezicele opioide puternice,
tramadolul este asociat cu instalarea rapidă a efectului de
ameliorare a durerii, dar cu un risc mai mic pentru abuzul de
substanțe, față de agoniștii puternici pentru receptorul de
opioid, și este mai puțin sedativ. Spre deosebire de alte opioide,
nu s-a dovedit că ar cauza hiperalgezie, așa că, de regulă, nu ne
confruntăm cu această problemă la pacienții noștri, pentru că
este singurul opioid pe care îl folosim.
Uneori, pacienții sunt deja pe
opioide puternice când ajung la noi: oxicodonă sau un plasture cu
opioid. Problema pe care o văd în aceste cazuri nu ține neapărat
de hiperalgezia generată de tratamentul opioid, ci de reacțiile
adverse ale opioidelor, precum constipația și oboseala cronică
generalizată. Din punctul meu de vedere, terapia cu opioide nu este
de primă linie, ci este pentru pacienții care suferă din cauza
unei dureri intense ce nu a putut fi tratată cu celelalte
medicamente. În cazul lor, evident, trebuie să le oferim și
această alternativă, nu ar trebui să îi lăsăm să sufere din
cauza durerii. Totuși, trebuie să avem grijă să discutăm în
detaliu cu pacienții toate potențialele efecte adverse, inclusiv
hiperalgezia, astfel încât ei să le recunoască ușor și să ne
anunțe dacă apar aceste reacții secundare. Pacienții trebuie să
ne informeze ca să putem modifica tratamentul medicamentos.
Ar putea fi loc și pentru fenitoină
în tratamentul durerii neuropatice de origine diabetică, dar datele
pe care contăm până în acest punct nu sunt foarte bune. Au fost
făcute câteva studii, cu o metodologie care lasă de dorit în
comparație cu ceea ce folosim astăzi, așa că, în practică,
fenitoina este foarte rar folosită. Acționează ca blocant al
canalelor de sodiu, ceea ce face plauzibil că ar putea oferi un
beneficiu clinic la unii pacienți care nu răspund la duloxetină
sau pregabalină. Același lucru este valabil și pentru ceilalți
blocanți ai canalelor de sodiu, precum carbamazepina sau
oxcarbazepina. Pentru mine, fenitoina este medicație de linia a
treia: dacă celelalte terapii medicamentoase nu funcționează și
pacientul suferă dureri severe, aș încerca și fenitoina.
Posibilitatea
folosirii inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei în
tratamentul neuropatiei diabetice periferice a fost intens studiată
și nu există nicio dovadă care să sprijine această indicație în
practica clinică. Studiile au fost fie negative, fie neconcluzive.
Cred că ipoteza a fost în amănunt investigată și nu aș încuraja
realizarea unor studii viitoare mizând pe acest mecanism.
Rolul
inflamației mediate de citokine în neuropatia diabetică dureroasă
la pacienții cu diabet zaharat tip 2 nu a fost însă explorat
suficient. Există câteva studii caz-control care au urmărit
nivelurile citokinelor la acești pacienți și au pus în evidență
niveluri crescute. În astfel de studii la om, este întotdeauna
dificil să se tragă o concluzie privind relația cauzală doar pe
baza identificării unei corelații. Este posibil ca inflamația
mediată de citokine să joace un rol în durerea neuropată
diabetică, pentru că e clar că există inflamație și că
nivelurile citokinelor sunt crescute față de grupul de control, dar
încă nu știm cât de mare este impactul acestora asupra durerii,
având în vedere că există numeroase alte mecanisme în diabet și
acesta este doar unul dintre ele.