Dr. Cristina Simona Ivan este profesor asistent de neurologie clinică la Indiana
University, cu specializare în neurologie și neurologie vasculară.
Practica medicală și tratamentul bolilor cerebrovasculare în SUA
urmează, într-o anumită măsură, ghidurile forurilor de specialitate, cum sunt
American Heart Association și American Stroke Association. Experții se reunesc
periodic pentru a analiza studiile clinice randomizate și metaanalizele
apărute de la ediția precedentă. Rezultatele acestei analize includ recomandări
clare, bazate pe evidența științifică și, de asemenea, direcții și sugestii mai
mult sau mai puțin riguroase, mergând până la expert opinion – opinia de
practică a experților în domeniul respectiv sau standard of care.
În prevenirea accidentelor vasculare cerebrale secundare
fibrilației atriale, se folosește în mod tradițional warfarina, iar, în ultimii
ani, au intrat în practică și noile anticoagulante orale (NOAC). Dintre ele,
cel puțin două s-au dovedit superioare warfarinei – dabigatranul și apixabanul
– dar toate au avut risc mai scăzut de hemoragie intracraniană. Cealaltă
indicație majoră pentru anticoagulare este tromboza cerebrală venoasă.
Anticoagulantele se folosesc însă frecvent și în prevenția secundară după un
AVC cauzat de un tromb intracardiac, disecția arterială sau predispoziția la
hipercoagulare.
Ghidurile nu pot furniza soluții absolute: ele se bazează pe
studii clinice efectuate în condiții specifice, cu anumite criterii de
includere și excludere, iar acești parametri nu se suprapun întotdeauna perfect
situației clinice a pacientului pe care îl tratăm. Multe scenarii clinice nu
sunt și nu pot fi cuprinse astăzi de ghiduri. În aceste situații, neurologul
(cu sau fără specializare vasculară) trebuie să-și folosească experiența,
cunoștințele și intuiția pentru a lua decizii asupra folosirii antiagregantelor
sau a anticoagulantelor, în funcție de situația specifică a pacientului.
Importante sunt istoricul medical, comorbiditățile și medicația pentru alte
afecțiuni, vârsta pacientului, riscul de cădere și cât ne putem baza pe faptul
că va veni la control (dacă inițiem warfarina); de asemenea, situația lui
socială/financiară, chiar și preferința lui sau a familiei sale pentru un
medicament sau altul. Întâlnim în practică și pacienți cu rude sau prieteni
care au avut o experiență neplăcută cu warfarina și se tem de acest medicament.
Până acum câțiva ani, când au apărut studiile care au demonstrat
fără echivoc eficiența warfarinei în prevenirea și scăderea riscului recurenței
AVC la pacienții cu fibrilație atrială și când a fost definit scorul CHADS2
pentru determinarea riscului de tromboembolism la pacienții cu fibrilație
atrială, specialiștii se temeau frecvent să prescrie warfarină pacienților
vârstnici cu demență sau cu risc crescut de cădere. Se gândeau că o căzătură ar
putea avea consecințe dezastruoase: hemoragie intracraniană sau internă,
fracturi complicate. Numai că ulterior s-a dovedit că, de fapt, warfarina este
treptat mai utilă la pacienții în vârstă. Mici detalii care, de fapt, schimbă
datele problemei. Astăzi facem tot posibilul, chiar dacă pacientul are risc de
cădere sau probleme cognitive, dacă este sub supravegherea familiei sau într-un
centru social, să îi prescriem warfarină, pentru că riscul este mai mic decât
beneficiul de a preveni un AVC devastator.
Întotdeauna este vorba
de găsirea unui echilibru între risc și beneficiu, de a balansa riscul de
hemoragie (principala problemă în cazul antitromboticelor) cu riscul de
recurență a infarctului – fie că e vorba de AVC cardioembolic, tromboză
arterială sau AVC lacunar.
În practică, apar și situații când, din considerente financiare,
recomandăm aspirină, deși știm că poate clopidogrelul și combinația
aspirină/dipiridamol sunt ceva mai bune – cu 20% mai eficiente decât aspirina
în prevenția secundară după un accident vascular cerebral sau un atac ischemic
tranzitoriu. Dar, dacă pacientul nu are posibilitatea să își cumpere
medicamentul, prefer să îi recomand aspirină, mai ieftină și eliberată fără
rețetă. Dacă termină aspirina, poate merge direct la farmacie, nu are nevoie de
rețetă. Nu riscă să rămână, din lipsă de bani sau din alt motiv, fără medicația
antiplachetară, ceea ce s-ar putea întâmpla cu clopidogrelul, de exemplu, dacă
nu-și permite să-l cumpere. Sunt studii care au arătat că în prima săptămână
după oprirea bruscă a antiagregantului există un risc crescut de recurență a
AVC.
Decizia noastră, ca medici, depinde de situația exactă a
pacientului pe care îl tratăm; nu îți permiți să fii superficial când analizezi
întregul tablou. Te poți baza pe ghiduri doar într-o anumită măsură, ele nu
sunt șabloane, ci schelete; iar de la un anumit punct, intervine arta în
medicină. Dacă ghidurile ne-ar putea furniza răspunsuri incontestabile,
absolute, medicina ar deveni, poate, un sistem cvasirobotizat de diagnostic și
terapie, uneori pacientul s-ar trata singur. Deși apar mereu studii care dau
răspunsuri la anumite întrebări, nu cred că viitorul apropiat ne rezervă
această opțiune.
Deși mai ușor de folosit
(doză unică, fără necesitatea monitorizării frecvente de laborator), noile
anticoagulante orale sunt mai scumpe. Acesta este unul dintre motivele pentru
care personal nu le prescriu foarte frecvent, deoarece la clinică lucrez mult
cu pacienți cu posibilități materiale restrânse. Insuficiența renală, hepatică,
valvele cardiace mecanice sau riscul crescut de hemoragie digestivă sunt alte
motive. Optez pentru NOAC pentru pacienții care iau alte medicamente ce ar
putea să interacționeze cu warfarina, pentru cei care au de mult timp
fibrilație atrială, au fost pe warfarină și au avut un AVC, chiar și bine
tratați cu warfarină (AVC cu INR în limitele terapeutice, 2–3) și pentru cei cu
asigurare medicală permisivă.
Principalul dezavantaj al NOAC este absența antidotului. Dacă un
pacient aflat pe terapie cu warfarină se prezintă cu o hemoragie intracraniană,
se administrează vitamina K și plasmă proaspăt congelată, dar, în cazul NOAC nu
există încă un antidot aprobat de FDA. Rezultate încurajatoare au fost
publicate recent privind idarucizumabul ca antidot pentru dabigatran și este
posibil ca acest agent să fie aprobat până la sfârșitul anului. Deocamdată,
dacă pacientul se prezintă cu o hemoragie în contextul unui NOAC, nu e foarte
clar cum poate fi tratat – dar vitamina K nu este utilă, iar plasma proaspăt
congelată nu știm cum ajută. PCC (concentratul de complex de protrombină), PCC
FEIBA și rFVIIa ar putea fi folosite, dar tratamentul ar trebui efectuat în
colaborare cu serviciul de hematologie. Hemodializa ar putea ajuta în cazul
dabigatranului, dar nu în cazul celorlalte NOAC (legare de proteine crescută).
Altă problemă este faptul că, la acest moment, tratamentul cu
NOAC reprezintă o contraindicație absolută pentru tromboliza intravenoasă. În
cazul warfarinei, tromboliza intravenoasă este o contraindicație relativă: dacă
pacientul are INR sub 1,7, putem administra tPA în fereastra terapeutică (numai
până la trei ore), dar, în cazul noilor anticoagulante orale, nu știm care ar
fi riscul, prin urmare tratăm această situație ca pe o contraindicație absolută
pentru tromboliza intravenoasă.
Experiența cu NOAC este limitată deocamdată, dar toate s-au
dovedit a nu fi inferioare warfarinei, iar câteva sunt chiar mai eficace în
prevenirea evenimentelor tromboembolice la același risc de hemoragie. NOAC au
contraindicații, dar este probabil ca indicațiile lor să se extindă în timp.
Până atunci însă, ele rămân extrem de scumpe.
