Newsflash
Dosar

Multimorbiditatea, examenul de maturitate pentru politicile de sănătate

de Dr. Cornelia PARASCHIV - iun. 5 2020
Multimorbiditatea, examenul de maturitate  pentru politicile de sănătate

Evoluţiile pozitive în medicină, schimbările socio-economice și progresul în tehnologie au dus la creșterea speranţei de viaţă, însă acest lucru nu se asociază cu o creștere corespunzătoare a anilor de viaţă fără boală.

Bolile cronice în Europa sunt responsabile pentru 86% dintre decesele consemnate în regiune. Ele afectează mai mult de 80% dintre europenii cu vârsta de peste 65 de ani. În plus, prezenţa mai multor afecţiuni sau comorbidităţi în acest grup populaţional are un efect multiplicator asupra poverii bolilor și asupra costurilor de gestionare a sănătăţii.
Este recunoscut, pe scară largă, că 70% până la 80% din costurile de asistenţă medicală sunt cheltuite, în prezent, pentru bolile cronice. Acestea se traduc în 700 de miliarde de euro doar în Uniunea Europeană (UE) și cifra este de așteptat să crească în următorii ani. Aproximativ 97% din bugetele pentru sănătate sunt cheltuite pentru tratament, în timp ce doar 3% sunt investite pentru prevenirea bolilor.

Devoratorul bugetelor globale de sănătate

Multimorbiditatea este un factor tot mai critic pentru sistemele de sănătate. Această criză este parţial determinată de îmbătrânirea populaţiei la nivel global. Conform institutelor de statistică, proporţia populaţiei cu vârsta mai mare de 75 de ani se va dubla în următorii 20 de ani, ajungând la 13,1%. În UE, populaţia cu vârstă mai mare de 65 de ani va crește de la 87,5 milioane în 2010 la 152,6 milioane în 2060, iar numărul persoanelor în vârstă de peste 80 de ani este proiectat să se tripleze, de la 23,7 milioane în 2010 la 62,4 milioane în 2060. Implicaţiile sunt majore din cauza riscului de declin funcţional și de pierdere a independenţei acestor persoane, odată cu vârsta înaintată.

1

Totuși, multimorbiditatea nu se limitează la populaţia în vârstă, pentru că 35% dintre persoanele cu vârste cuprinse între 55 și 64 de ani și 55% dintre persoanele cu vârsta cuprinsă între 65 și 74 de ani prezintă multimorbiditate. Multe state sunt îngrijorate de dinamica accelerată a schimbării configuraţiei comorbidităţii, pentru că implicaţiile medicale, sociale, economice și politice sunt profunde, necesitând o reajustare a serviciilor de îngrijire, dar și a politicilor publice de sănătate și sociale.

Alături de vârstă, deprivarea relativă este celălalt factor determinant al multimorbidităţii: persoanele cu un nivel de trai scăzut au un risc cu 47% mai mare de multimorbiditate și cu 90% mai mare de a avea mai multe limitări funcţionale în comparaţie cu cele înstărite. Mai mult, vârsta la care debutează multimorbiditatea este în medie cu 15 ani mai redusă la persoanele paupere, comparativ cu cele cu nivel socioeconomic ridicat. România, prin procentul crescut al populaţiei aflate în segmentul de sărăcie relativă, este reprezentativă pentru multimorbiditatea cu debut timpuriu, politicile de sănătate fiind centrate preponderent pe asistenţa terţiară în detrimentul măsurilor de prevenţie sau de consolidare a asistenţei primare.

Succesul sau eșecul sistemelor de îngrijire a sănătăţii?

Datele privind multimorbiditatea sunt destul de limitate. Nu există un consens general nici în privinţa definiţiei actuale. Cea mai acceptată definiţie se referă la „prezenţa a două sau mai multe boli, incluzând coexistenţa condiţiilor de sănătate fizică și psihică”. Această definiţie este utilizată și în ghidurile recente NICE (National Institute for Clinical Excellence) și are avantajul că surprinde coexistenţa atât a tulburărilor de sănătate fizică, cât și psihică. Cu toate acestea, nu captează întreaga complexitate a multimorbidităţii, care este legată atât de creșterea speranţei de viaţă, implicit de îmbătrânirea populaţiei, cât și de prevalenţa accentuată a acesteia în zone deprivate.

De asemenea, evenimentele adverse din viaţa timpurie se corelează cu prezenţa multimorbidităţii în cursul vieţii adulte. Specialiștii, în special medicii de familie care se confruntă cel mai adesea cu aceste cazuri, vorbesc de conceptul de multimorbiditate concordantă și discordantă. Multimorbiditatea concordantă semnifică prezenţa a două sau mai multe afecţiuni corelate, precum diabetul zaharat de tip 2 și hipertensiunea arterială, afecţiuni care pot fi abordate prin planuri de tratament similare.

Multimorbiditatea discordantă este aceea în care un individ are două sau mai multe afecţiuni cu simptome, patologie și tratament total distincte. Multimorbiditatea discordantă va avea ca rezultat abordări și planuri de tratament foarte diferite, creșterea polipragmaziei, a interacţiunilor și efectelor adverse medicamentoase, complianţa scăzută la tratament a pacienţilor sau erori de prescripţie și administrare și, în consecinţă, dificultăţi de management al bolilor cronice, strategii riscante de autogestionare din partea bolnavilor și o sarcină crescută asupra pacienţilor și personalului medical.

Provocările multimorbidităţii

Cercetările privind multimorbiditatea sunt încă la început, dar provocările pentru sistemul medical par să fie complexe. Pacienţii cu comorbidităţi raportează: fragmentarea și coordonarea slabă a îngrijirii; interacţiuni medicamentoase; reacţii adverse ale medicamentelor; tratamentul împovărător, solicitant; accesul slab la servicii de sănătate mintală; teste de diagnostic repetate; scheme de monitorizare și programări redundante sau contradictorii.

Personalul medical reclamă dificultăţile în utilizarea ghidurilor clinice pentru boli unice în contextul pacienţilor cu multimorbidăţi; timp insuficient pentru a gestiona îngrijirile în programările de rutină și dificultăţi în coordonarea îngrijirii între mai mulţi profesioniști/instituţii. Un domeniu în care există o recunoaștere clară a provocării pe care o prezintă multimorbiditatea este polipragmazia, care ridică dificultăţi atât pentru pacienţi, cât și pentru îngrijitorii lor și pentru profesioniștii din domeniul sănătăţii.

Polipragmazia, prescrierea a cinci sau mai multe medicamente, crește riscul reacţiilor adverse medicamentoase și crește complexitatea planului terapeutic, precum și posibilitatea de non-aderenţă la schema terapeutică și de autogestionare a medicaţiei din partea bolnavului, efect cu atât mai dăunător cu cât motivaţia și capacitatea de a accesa, înţelege și utiliza informaţii în moduri care promovează și menţin sănătatea sunt mai reduse.

Prevenţia

Medicina de familie centrată pe pacient reprezintă cadrul ideal de management al acestor cazuri, pentru a evita fragmentarea
asistenţei medicale, însă acesta necesită finanţare și sprijin pentru a gestiona sarcina tot mai mare a multimorbidităţii. În unele situaţii, factorii de risc implicaţi în apariţia multimorbi­dităţii pot fi relaţionaţi: cei patru principali – fumatul, obezitatea, sedentarismul și consumul de alcool – deţin un rol major în dezvoltarea unor constelaţii patologice particulare, cum ar fi bolile cardiovasculare și diabetul zaharat.

Cu toate acestea, o relaţie strânsă între deprivarea socio-economică și debutul timpuriu al multimorbidităţii, sărăcia și influenţa factorilor din cursul vieţii sunt, de asemenea, importanţi. Aceasta înseamnă că prevenţia nu trebuie să se adreseze doar factorilor individuali, ci și unor intervenţii de sănătate mai largi, la nivel populaţional.

Direcţii pentru viitor

Soluţiile specialiștilor se concentrează pe trei priorităţi care le-ar putea oferi decidenţilor și practicienilor dovezi relevante clinic și implementabile. Prima se referă la includerea pacienţilor cu multimorbiditate în studii clinice. A doua prioritate se referă la bidirecţionalitatea mentală și fizică a sănătăţii, obiectivată prin faptul că unul din trei pacienţi cu multimorbiditate are o condiţie de sănătate mintală coexistentă. Deprivarea socio-economică a fost asociată cu o creștere a prevalenţei bolilor mintale asociate celor fizice.

În al treilea rând, experienţa trăită de pacient, familie și impactul economic sunt aspecte adesea trecute cu vederea. Pacienţii cu multimorbiditate tind să nu se îngrijească continuu comparativ cu pacienţii cu o singură afecţiune, de aceea eforturile de cercetare ar putea permite o reproiectare a serviciilor de monitorizare a bolilor cronice, atât pentru îmbunătăţirea rezultatelor de sănătate, cât și a experienţei pacientului.

Progresele recente în statistică contribuie la descoperirea legăturilor dintre clustere și corelaţiile lor, oferind perspectiva unei oportunităţi de a scana multimorbiditatea la nivelul întregului sistem de sănătate și îngrijire socială. Cercetătorii au propus trei parametri de studiu privind multimorbiditatea, care ar putea oferi chei preţioase pentru identificarea și implementarea intervenţiilor semnificative pe parcursul întregii vieţi. În primul rând, determinarea vârstei debutului, a grupării și secvenţei bolilor în funcţie de factorii de risc modificabili (fiind utile pentru direcţionarea eficientă a serviciilor de prevenire către cei care prezintă cel mai mare risc de boală).

În al doilea rând, gruparea condiţiilor și evenimentelor de sănătate în funcţie de boala cronică dominantă și de evoluţia ei ar permite măsuri de prevenire primară și de identificare timpurie a complicaţiilor; de exemplu, pacienţii cu diabet zaharat care prezintă risc crescut pentru o gamă largă de complicaţii vasculare și non-vasculare.

În concluzie, abordarea eficientă a multimorbidităţii necesită intervenţii coordonate atât la nivel individual, cât și la nivelul populaţiei și, implicit, în politicile de îngrijire, sănătate publică și asistenţă socială.


Notă autor:

Bibliografie
1. Barnett K et al. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet 2012; 380
2 Kingston Aet al.Projections of multi-morbidity in the older population in England to 2035: estimates from the Population Ageing and Care Simulation (PACSim) model. Age Ageing 2018; 47
4 Jindai Ket al. Multimorbidity and functional limitations among adults 65 or older, NHANES 2005–2012. Prev Chronic Dis 2016; 13
5 Singer Let al. Social determinants of multimorbidity and multiple functional limitations among
the ageing population of England, 2002–2015. SSM Popul Health 2019; 8
6 Buffel du Vaure Cet al. Exclusion of patients with concomitant chronic conditions in ongoing randomised controlled trials targeting 10 common chronic conditions and registered at ClinicalTrials.gov: a systematic review of registration details. BMJ Open 2016; 6
7.Directorate General Health and Consumers, European Commission Reflection Process On Chronic Diseases -Final report -2013 https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/major_chronic_diseases/docs/reflection_process_cd_final_report_en.pdf
8 Salisbury Cet al. Epidemiology and impact of multimorbidity in primary care: a retrospective cohort study. Br J Gen Pract 2011; 61: e12–21
9 Whitty CJet al. 2017: Triumphs and challenges in a world shaped by medicine. Clin Med (Lond) 2017; 17: 537–44
10. Smith et al. Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings. Cochrane Database Syst Rev 2016; 3.
11. Kate O’Donnell-Addressing the global challenge of multimorbidity- The Academy of Medical Sciences: https://sapc.ac.uk/
12. Sinnott C et al. Psychosocial complexity in multimorbidity: the legacy of adverse childhood experiences. Family Practice 2015; 32(3)
13. Wallace E et al.Managing patients with multimorbidity in primary care. BMJ :British Medical Journal 2015; 350
14. Pearson-Stuttard et al. Multimorbidity—a defining challenge for health systems The Lancet Public Health 2019 ;Vol 4 (12)
15. O’Brien R et al The everyday work of living with multimorbidity in socioeconomically deprived areas of Scotland. J of Comorbidity 2014; 4
16. Mercer SW ar al Managing patients with mental and physical multimorbidity. BMJ 2012; 345.
17. Duguy C, Gallagher F, Fortin M. The experience of adults with multimorbidity: a qualitative study. Journal of Comorbidity 2014; 4:11-21
18. Wallace E et al. Managing patients with multimorbidity in primary care. BMJ :British Medical Journal 2015; 350.

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe