Interviu cu Roy Freeman
Roy Freeman este profesor de neurologie la Harvard Medical
School și conduce un centru pentru studierea disfuncțiilor sistemului nervos
periferic și autonom, în cadrul Departamentului de neurologie de la Beth Israel
Deaconess din Boston. Coordonează și grupul de cercetare pe tema sistemului
nervos autonom al Federației mondiale de neurologie
– Care este relația dintre neuropatia
diabetică și hipotensiunea ortostatică?
– Hipotensiunea ortostatică are o
prevalență înaltă la pacienții cu neuropatie diabetică. În jur de 20–25% din
pacienți vor avea hipotensiune ortostatică. Este extrem de des întâlnită la
pacienții cu neuropatie diabetică indusă de tratament, anterior cunoscută drept
nevrită insulinică.
– Ce înseamnă, practic, neuropatie
indusă de tratament? Cum știe clinicianul dacă este vorba de acest tip de neuropatie?
– Neuropatia indusă de tratament este o
boală nu foarte bine recunoscută de clinicieni. Medicii nu sunt suficient de
bine educați cu privire la caracteristicile ei clinice. Pe scurt, e vorba de
debutul brusc al unei neuropatii autonome dureroase la pacienții cu diabet
zaharat tip 1 sau tip 2. Este asociată cu o scădere rapidă în hemoglobina A1c,
cu schimbări rapide în controlul glicemic.
– E greu de făcut diferența între
neuropatia indusă de tratament și alte tipuri de neuropatii?
– Cred că dacă înțelegi cu adevărat
mecanismul, atunci nu este dificil să distingi dacă e vorba sau nu de
neuropatia indusă de tratament. Neuropatia diabetică generalizată are un debut
lent, e subtilă, durerea e relativ blândă și răspunde la intervențiile
standard, medicația anticonvulsivă și antidepresivă, pe când neuropatia indusă
de tratamentul antidiabetic are un debut brusc, durerea e îngrozitoare, nu
răspunde la medicație și e asociată cu un control glicemic rapid. În
schimb, neuropatia generalizată e
asociată cu un control glicemic slab. Iar manifestările autonome, în cazul
neuropatiei induse de tratament, sunt mult, mult mai proeminente față de forma
obișnuită a neuropatiei generalizate.
– Care sunt provocările ce intervin în
managementul acestei forme particulare de neuropatie?
– Neuropatia indusă de tratament are
provocările ei specifice. Cea mai importantă este să o recunoști. A doua: ce
faci ca să combați durerea? Simptomele autonome sunt relativ receptive la
intervențiile terapeutice, dar ceea ce este unic la neuropatia indusă de
tratament este că majoritatea pacienților se fac bine. Cei mai mulți se
recuperează.
– De ce?
– E o întrebare bună. Nu știm. Știm doar că
rezultatele clinice la acești pacienți sunt mai bune, fiziologia se
îmbunătățește, structura nervilor se îmbunătățește, examinarea prin biopsie a
pielii, a nervilor intraepidermali se îmbunătățește, dar încă nu știm de ce.
– Ce trebuie făcut în cazul pacienților
cu neuropatie diabetică și hipotensiune ortostatică? Ce presupune un management
corect?
– Încercăm în primul rând să o prevenim,
asigurându-ne că pacientul nu este pe niciun fel de medicație care ar putea să
agraveze situația. Apoi, le spunem pacienților că trebuie să se miște foarte
încet când trec din poziția supină în picioare, le dăm o serie de manevre pe
care le pot face pentru a crește tensiunea arterială, precum încrucișatul
picioarelor, strânsul pumnilor, încordarea feselor. Le sugerăm, de asemenea,
ca, atunci când sunt simptomatici, să bea lichide foarte repede. O jumătate de
litru de apă plată poate crește tensiunea arterială. Trebuie ridicat capul
patului noaptea, ca să inducem o foarte blândă tensiune arterială, ceea ce
ajută la menținerea volumului intravascular. Și, nu în ultimul rând, completăm
și cu medicație care să crească volumul intravascular. Creștem cantitatea de
lichide și sare din dietă și prescriem agenți vasoconstrictori.
– Care este rolul cardiologului și care
este rolul neurologului în tratarea acestor pacienți?
– Trebuie să colaboreze.
– Cine trebuie să fie medic curant?
– Neurologul, desigur. Dar cardiologul ar
spune contrariul.
– Care sunt particularitățile tratării
pacienților cu insuficiență cardiacă congestivă care au și hipotensiune
ortostatică?
– E o imensă provocare pentru că pacienții
care au insuficiență cardiacă congestivă sunt tratați cu vasodilatatoare și
primesc diuretice care scad volumul intravascular, adică exact opusul a ceea ce
vrei să faci ca să gestionezi hipotensiunea ortostatică. Trebuie să gestionezi
un echilibru foarte delicat între administrarea diureticelor și menținerea
nivelului optim de fluide, pe de o parte, și, pe de altă parte, să vezi dacă și
cum administrezi un vasoconstrictor care ar putea înrăutăți insuficiența
cardiacă congestivă. Deci este o problemă foarte dificil de tratat.
– Ce relație există între controlul
glicemic și neuropatia simptomatică?
– În diabetul zaharat tip 1, există o
legătură puternică între neuropatie și controlul glicemic bun. Relația nu este
atât de puternică în cazul DZ tip 2. În mod particular, în tipul 2 nu există
urgența de a controla nivelul glucozei din sânge, ca în tipul 1.
– Cum ne ajută durerea să recunoaștem
diferite tipuri de neuropatie?
– Durerea e, desigur, un semnal de alarmă.
Din păcate, mulți pacienți nu au senzația de durere. Iar neuropatia periferică
rămâne nerecunoscută și nediagnosticată până în stadiile foarte târzii ale
afecțiunii. Deci ar trebui să privim durerea drept unul din semnalele de alarmă
ale unei neuropatii, iar acei pacienți care simt durere devreme în evoluția
bolii sunt cei norocoși. Este un avertisment că trebuie să fim atenți la
prezența neuropatiei.
– Ce rol joacă medicația opioidă în
managementul durerii neuropatice la acești pacienți?
–
Cât de puțin se poate. Ar trebui să limităm uzul acestor medicamente cât de
mult posibil. Ne confruntăm, la nivel global, cu o epidemie a uzului excesiv de
opioide și cred că trebuie să fim foarte restrictivi în folosirea lor, să facem
acest lucru doar pentru perioade foarte scurte de timp. Avem agenți foarte
eficienți pentru a trata durerea neuropatică în diabet și cred că trebuie să îi
folosim inteligent pe aceștia și să minimizăm – nu neapărat să evităm, pentru
că unii pacienți beneficiază de folosirea pe termen scurt a opioidelor – pe cât
posibil folosirea lor în practica clinică.
