Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Neuropatia diabetică indusă de tratament

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU vineri, 3 februarie 2017

Interviu cu Roy Freeman

 

Roy Freeman este profesor de neurologie la Harvard Medical School și conduce un centru pentru studierea disfuncțiilor sistemului nervos periferic și autonom, în cadrul Departamentului de neurologie de la Beth Israel Deaconess din Boston. Coordonează și grupul de cercetare pe tema sistemului nervos autonom al Federației mondiale de neurologie

 

 

     Care este relația dintre neuropatia diabetică și hipotensiunea ortostatică?
     – Hipotensiunea ortostatică are o prevalență înaltă la pacienții cu neuropatie diabetică. În jur de 20–25% din pacienți vor avea hipotensiune ortostatică. Este extrem de des întâlnită la pacienții cu neuropatie diabetică indusă de tratament, anterior cunoscută drept nevrită insulinică.

 

     Ce înseamnă, practic, neuropatie indusă de tratament? Cum știe clinicianul dacă este vorba de acest tip de neuropatie?
     – Neuropatia indusă de tratament este o boală nu foarte bine recunoscută de clinicieni. Medicii nu sunt suficient de bine educați cu privire la caracteristicile ei clinice. Pe scurt, e vorba de debutul brusc al unei neuropatii autonome dureroase la pacienții cu diabet zaharat tip 1 sau tip 2. Este asociată cu o scădere rapidă în hemoglobina A1c, cu schimbări rapide în controlul glicemic.

 

     E greu de făcut diferența între neuropatia indusă de tratament și alte tipuri de neuropatii?
     – Cred că dacă înțelegi cu adevărat mecanismul, atunci nu este dificil să distingi dacă e vorba sau nu de neuropatia indusă de tratament. Neuropatia diabetică generalizată are un debut lent, e subtilă, durerea e relativ blândă și răspunde la intervențiile standard, medicația anticonvulsivă și antidepresivă, pe când neuropatia indusă de tratamentul antidiabetic are un debut brusc, durerea e îngrozitoare, nu răspunde la medicație și e asociată cu un control glicemic rapid. În schimb,  neuropatia generalizată e asociată cu un control glicemic slab. Iar manifestările autonome, în cazul neuropatiei induse de tratament, sunt mult, mult mai proeminente față de forma obișnuită a neuropatiei generalizate.

 

     Care sunt provocările ce intervin în managementul acestei forme particulare de neuropatie?
     – Neuropatia indusă de tratament are provocările ei specifice. Cea mai importantă este să o recunoști. A doua: ce faci ca să combați durerea? Simptomele autonome sunt relativ receptive la intervențiile terapeutice, dar ceea ce este unic la neuropatia indusă de tratament este că majoritatea pacienților se fac bine. Cei mai mulți se recuperează.
 
     De ce?
     – E o întrebare bună. Nu știm. Știm doar că rezultatele clinice la acești pacienți sunt mai bune, fiziologia se îmbunătățește, structura nervilor se îmbunătățește, examinarea prin biopsie a pielii, a nervilor intraepidermali se îmbunătățește, dar încă nu știm de ce.

 

     Ce trebuie făcut în cazul pacienților cu neuropatie diabetică și hipotensiune ortostatică? Ce presupune un management corect?
     – Încercăm în primul rând să o prevenim, asigurându-ne că pacientul nu este pe niciun fel de medicație care ar putea să agraveze situația. Apoi, le spunem pacienților că trebuie să se miște foarte încet când trec din poziția supină în picioare, le dăm o serie de manevre pe care le pot face pentru a crește tensiunea arterială, precum încrucișatul picioarelor, strânsul pumnilor, încordarea feselor. Le sugerăm, de asemenea, ca, atunci când sunt simptomatici, să bea lichide foarte repede. O jumătate de litru de apă plată poate crește tensiunea arterială. Trebuie ridicat capul patului noaptea, ca să inducem o foarte blândă tensiune arterială, ceea ce ajută la menținerea volumului intravascular. Și, nu în ultimul rând, completăm și cu medicație care să crească volumul intravascular. Creștem cantitatea de lichide și sare din dietă și prescriem agenți vasoconstrictori.

 

     Care este rolul cardiologului și care este rolul neurologului în tratarea acestor pacienți?
     – Trebuie să colaboreze.
 
     – Cine trebuie să fie medic curant?
     – Neurologul, desigur. Dar cardiologul ar spune contrariul.

 

     Care sunt particularitățile tratării pacienților cu insuficiență cardiacă congestivă care au și hipotensiune ortostatică?
     – E o imensă provocare pentru că pacienții care au insuficiență cardiacă congestivă sunt tratați cu vasodilatatoare și primesc diuretice care scad volumul intravascular, adică exact opusul a ceea ce vrei să faci ca să gestionezi hipotensiunea ortostatică. Trebuie să gestionezi un echilibru foarte delicat între administrarea diureticelor și menținerea nivelului optim de fluide, pe de o parte, și, pe de altă parte, să vezi dacă și cum administrezi un vasoconstrictor care ar putea înrăutăți insuficiența cardiacă congestivă. Deci este o problemă foarte dificil de tratat.

 

     Ce relație există între controlul glicemic și neuropatia simptomatică?
     – În diabetul zaharat tip 1, există o legătură puternică între neuropatie și controlul glicemic bun. Relația nu este atât de puternică în cazul DZ tip 2. În mod particular, în tipul 2 nu există urgența de a controla nivelul glucozei din sânge, ca în tipul 1.

 

     Cum ne ajută durerea să recunoaștem diferite tipuri de neuropatie?
     – Durerea e, desigur, un semnal de alarmă. Din păcate, mulți pacienți nu au senzația de durere. Iar neuropatia periferică rămâne nerecunoscută și nediagnosticată până în stadiile foarte târzii ale afecțiunii. Deci ar trebui să privim durerea drept unul din semnalele de alarmă ale unei neuropatii, iar acei pacienți care simt durere devreme în evoluția bolii sunt cei norocoși. Este un avertisment că trebuie să fim atenți la prezența neuropatiei.

 

     Ce rol joacă medicația opioidă în managementul durerii neuropatice la acești pacienți?
     – Cât de puțin se poate. Ar trebui să limităm uzul acestor medicamente cât de mult posibil. Ne confruntăm, la nivel global, cu o epidemie a uzului excesiv de opioide și cred că trebuie să fim foarte restrictivi în folosirea lor, să facem acest lucru doar pentru perioade foarte scurte de timp. Avem agenți foarte eficienți pentru a trata durerea neuropatică în diabet și cred că trebuie să îi folosim inteligent pe aceștia și să minimizăm – nu neapărat să evităm, pentru că unii pacienți beneficiază de folosirea pe termen scurt a opioidelor – pe cât posibil folosirea lor în practica clinică.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.