Viorel
Șerban este profesor consultant la UMF „Victor Babeș”
Timișoara și membru titular al Academiei de Științe Medicale. A fost
președintele Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice și este
membru de onoare al Federației Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice.
Este copreședinte fondator al Fundației „Cristian Șerban”
Romulus
Timar este profesor la UMF „Victor Babeș” Timișoara,
directorul Departamentului medicină internă II și șeful Secției de diabet din
Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu” Timișoara. Este membru al
comitetului director al Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli
Metabolice
Adrian Vlad este conferențiar la UMF „Victor
Babeș”Timișoara, Departamentul medicină internă II, și activează la Secția de
diabet din Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu” Timișoara
Diabetul
zaharat (DZ) reprezintă una dintre cele mai importante probleme de sănătate ale
secolului XXI, la nivel mondial. Prevalența DZ – atât a tipului 1, cât și a
tipului 2 – este în continuă creștere. Predispoziția genetică, în tipul 1,
căreia, în tipul 2, i se asociază obezitatea la vârste din ce în ce mai tinere
(prin combinația dintre alimentația hipercalorică și sedentarism) sunt factorii
diabetogeni cei mai importanți. Aceasta în timp ce o prevenție coerentă a
tipului 1 de boală nu există, nici măcar teoretic, iar cea a tipului 2,
posibilă, nu oferă decât rezultate sporadice și tranzitorii.
Chiar
dacă DZ tip 1 este rar (5–10% din totalul cazurilor), prevalența și incidența
fiind de 10–20 de ori mai mici decât ale DZ tip 2, el pune mari probleme de
terapie și îngrijire, cu atât mai mult cu cât este întâlnit în special la
tineri și la copii, încă din primul an de viață.
Prevalența
DZ tip 1 crește în toată lumea și la toate vârstele, inclusiv în România, fără
a se cunoaște exact factorii ce determină această evoluție, dar dându-se vina
tot pe stilul de viață și pe factorii de mediu, deoarece este imposibil ca
harta genetică predispozantă să sufere modificări atât de importante în
intervale de timp atât de scurte. Fără a se cunoaște cu exactitate numărul
pacienților cu DZ tip 1 pe glob, se estimează că, în prezent, acesta este de
ordinul zecilor de milioane.
Epidemiologia DZ tip 1 în România
La
adult, în țara noastră, nu sunt disponibile date epidemiologice
recoltate prin studii de specialitate, iar un registru național pentru DZ tip 1
al adultului nu există. Totuși, se poate spune, fără putință de tăgadă, că
frecvența acestei forme la adult, ca și a tipului 2, este în creștere, putând
fi estimat un număr de maximum 80.000 de pacienți.
La
copil, în schimb, în ultimele două decenii, informațiile
epidemiologice pentru România au sporit continuu, ca urmare a activității
Organizației Naționale Române pentru Ocrotirea Copilului și Adolescentului cu
Diabet (ONROCAD), organizație profesională înființată la Timișoara în 1994.
Începând cu 1996, folosind ca sursă primară informațiile primite de la medicii
diabetologi, pediatri sau endocrinologi care îngrijesc copiii cu DZ tip 1,
formând grupul de studiu al ONROCAD, a fost întocmit Registrul național pentru
diabetul zaharat al copilului, ce stă la baza calculului incidenței acestei
entități. Conform principiilor epidemiologice, pentru validarea rezultatelor
este nevoie și de o sursă secundară, independentă, care să identifice cazuri
noi. Aceasta a fost și este reprezentată de Centrul Medical de Evaluare,
Terapie, Educație Medicală Specifică și Recuperare pentru Copii și Tineri
„Cristian Șerban” Buziaș, unde sunt internați și tratați copii cu DZ tip 1 –
într-un număr atât de mare încât este reprezentativ pentru întreaga țară.
Datele populaționale necesare au fost furnizate de Institutul Național de
Statistică.
Trebuie
menționat că, din păcate, chiar și în prezent, după două decenii de la apariția
primei ediții a Registrului național, încă se mai vehiculează în mass-media
cifre eronate privind incidența DZ tip 1 la copil, când singurele reale sunt
cele prezentate de ONROCAD. În 2001 au fost făcute cunoscute cele dintâi date
consistente, la nivel național, pentru grupa de vârstă 0–14 ani și publicate
într-unul dintre cele mai prestigioase jurnale de diabetologie pediatrică din
lume (1). Conform acestora, incidența medie în România, în perioada 1992–1995,
a fost de 3,57 cazuri/100.000/an, adică mică, în conformitate cu clasificarea
acceptată internațional (2). În 2015, a fost publicată o analiză a evoluției
incidenței DZ tip 1 la copii cu vârsta mai mică de 18 ani, pe perioada
2002–2011 (3). Conform acesteia, incidența medie în acest interval a fost de
7,4/100.000/an, fiind maximă la grupa de vârstă 10–14 ani (9,6/100.000/an) și
minimă la copiii în vârstă de 0–4 ani (4,8/100.000/an). Incidența medie a fost
semnificativ mai mare la băieți (7,6/100.000/an) decât la fete
(7,1/100.000/an), dar vârsta medie la diagnostic (10,1 ani) nu a diferit
semnificativ în funcție de gen. Incidența anuală a crescut cu 50% în perioada
studiată (de la 6,2/100.000 în 2002, la 9,3/100.000 în 2011), cu o rată anuală
de 5,6%, aproape dublă față de cea existentă la nivel mondial; cea mai rapidă creștere
anuală (14,2%) a fost întâlnită la grupa de vârstă 0–4 ani. Și ulterior,
incidența a continuat să crească, în ritm chiar mai accelerat, astfel încât, în
2014, aceasta a ajuns la 10,64/100.000 (4), situând România în rândul țărilor
cu o incidență mare a DZ tip 1 la copii (fig. 1).
Creșterea accelerată a numărului de cazuri
la copii ar putea fi explicată prin schimbările sociale, ce au permis, și în
România, adoptarea unui stil de viață modern, de tip occidental, cu expunerea
tot mai accentuată a copiilor la ingestia de alimente prelucrate industrial,
care ar putea reprezenta factori declanșatori ai bolii.
Neuropatia diabetică în DZ tip 1 în
România
Neuropatia
diabetică (ND) este definită ca ansamblul tulburărilor neurologice (morfologice
și clinice) apărute în cursul DZ și determinate de acesta (5). ND a fost și
continuă să fie cea mai frecventă complicație, de regulă cu evoluție cronică, a
DZ tip 1 și 2, însă nu și cea mai gravă, din punctul de vedere al consecințelor
ei, cu toate că influențează negativ calitatea vieții pacienților prin
simptomele sale supărătoare.
Trebuie
menționat și că frecvența ND pare să parcurgă un ușor declin, schimbare ce
este, cu mare probabilitate, consecința ameliorării controlului glicemic,
fenomen înregistrat în ultimele decenii și datorat unor progrese terapeutice
evidente.
Prevalența
generală a ND crește paralel cu durata de evoluție a DZ, astfel încât, după 20
de ani de la diagnosticul bolii, această complicație devine obișnuită, iar,
după o evoluție de 30 de ani, aproape toți pacienții prezintă unul sau mai
multe aspecte de suferință neuropatică.
Fără a intra în detalii, amintim că, din
punct de vedere clinic, există o multitudine de manifestări și de forme, iar
dintre ele, de departe, cea mai frecventă este polineuropatia senzitivă
simetrică a membrelor inferioare, formă somatică periferică în producerea
căreia rolul determinant revine hiperglicemiei prin activarea căii poliolilor,
glicarea non-enzimatică a proteinelor și activarea stresului oxidativ, la care
se pot adăuga ischemia nervilor și multe alte mecanisme, mai mult sau mai puțin
evidențiabile.
Prevalența
neuropatiei vegetative – complicație ce poate include semne de interesare a
tuturor aparatelor și sistemelor – este mai puțin cunoscută, din cauza dificultăților
de diagnostic și a faptului că, în practică, nu întotdeauna sunt căutate
simptomele și semnele ei fruste. Cele mai frecvente și mai importante
manifestări de neuropatie vegetativă sunt: tahicardia de repaus, reducerea
variabilității frecvenței cardiace (în ortostatism și în inspir profund),
hipotensiunea arterială ortostatică, gastropareza, diareea cronică, vezica
urinară neuropatică, disfuncția erectilă, anomaliile sudorale, pierderea
simptomelor de alarmă ale hipoglicemiei insulinice etc. (5).
În
continuare, vor fi analizate rezultatele unor studii recente, referitoare la
prevalența ND periferice senzitive și motorii, precum și la factorii metabolici
care se asociază acesteia. Unul dintre studii a fost efectuat într-un serviciu
clinic de adulți, iar cel de-al doilea într-un centru de specialitate pentru
copii și tineri cu DZ tip 1.
ND la adultul cu DZ tip 1
În
studiul întreprins la Centrul de diabet al Spitalului Clinic Județean de
Urgență „Pius Brînzeu” Timișoara, având ca scop estimarea prevalenței și
severității ND la pacienții cu DZ tip 1, au fost înrolați 164 de subiecți, de
diverse vârste, conform unui principiu consecutiv-populațional, condiționat de
obținerea consimțământului informat, înainte de efectuarea oricărei proceduri
legate de studiu. Designul cercetării a fost unul transversal,
non-intervențional.
Toți
subiecții au fost evaluați, colectându-se următorii parametri: vârsta (ani),
durata scursă de la debutul diabetului (ani), statusul de fumător, prezența
unui comportament periculos în legătură cu consumul de alcool (evaluat prin
intermediul instrumentului de screening AUDIT-C), indicele de masă corporală,
valoarea hemoglobinei A1c (HbA1c) și profilul lipidic (colesterol total,
colesterol HDL, colesterol LDL, trigliceride).
Prezența și severitatea ND au fost
evaluate conform indicațiilor oferite de Michigan Neuropathy Screening
Instrument (MNSI), dezvoltat în vederea standardizării diagnosticului ND și
demonstrat a avea o performanță de diagnostic crescută, comparativ cu alte
modalități de acest gen. Instrumentul de screening conține două componente
principale: un chestionar, ce investighează prezența simptomatologiei
neuropatice, raportată de pacient, și o componentă de examen fizic, în care un
examinator punctează modificările caracteristice ND la nivelul membrului
inferior. Diagnosticul pozitiv de neuropatie s-a stabilit în urma îndeplinirii
oricăruia dintre următoarele criterii: scor total ≥ 9,5, scor la evaluarea
subiectivă ≥ 7 sau scor la examenul fizic ≥ 2,5. O valoare crescută a scorului
MNSI s-a demonstrat a se asocia cu ND în stadii avansate.
Prevalența
ND, astfel diagnosticată, a fost de 39% (64 din cei 164 evaluați), intervalul
de încredere de 95% fiind cuprins între 26,7% și 55,1% (fig. 2). Nu au
fost observate diferențe semnificative statistic între bărbați și femei (35,1%
vs. 42,2%), respectiv între pacienți fără sau cu un consum ridicat de alcool
(41,3% vs. 31,6%). Prevalența ND a fost însă semnificativ mai crescută la
fumători față de nefumători (61,5% vs. 28,6%).
Prezența
ND s-a asociat cu: vârsta mai înaintată a pacientului (42 de ani vs. 31 de
ani), durata mai lungă parcursă de la debutul clinic al DZ tip 1 (29 de ani vs.
16 ani), și valoarea mai mare a HbA1c (8,8% vs. 8,1%) și a indicelui de masă
corporală (27,8 kg/m2 vs. 25,4 kg/m2). Diferențele
privind componentele profilului lipidic nu au avut semnificație statistică,
neputând fi astfel generalizate la nivel populațional.
În
ceea ce privește severitatea ND la pacienții adulți cu DZ tip 1 din grupul
studiat, scorul MNSI global a înregistrat o distribuție gaussiană, având o
medie de 6,25 puncte, cu o deviație standard de 2,79 puncte (fig. 3).
Referitor
la distribuția scorurilor pe subcomponente, rezultatele noastre au indicat o
medie a scorului simptomelor de 4,45 puncte, cu o deviație standard de 2,0
puncte, respectiv o medie a scorului examenului fizic de 1,8 puncte, cu o
deviație standard de 1,3 puncte. Scorul de severitate a ND a fost semnificativ
mai crescut la subiecții de sex feminin, comparativ cu cei de sex masculin (6,9
puncte vs. 5,5 puncte).
În
același studiu, au fost observate unele corelații pozitive și semnificative
între severitatea ND, pe de o parte, și vârsta pacienților, durata de la
debutul clinic al DZ și valoarea HbA1c, pe de alta (fig. 4).
În
concluzie, aceste date arată că ND este o complicație cu prevalență crescută în
rândul pacienților adulți cu DZ tip 1, prezența acesteia fiind asociată cu
controlul glicemic deficitar, fumatul, vârsta înaintată și durata îndelungată
de evoluție a bolii.
ND la copiii și tinerii cu DZ tip 1
Cel
de-al doilea studiu, de asemenea, transversal, non-intervențional, care a avut
ca scop aprecierea frecvenței ND la copilul și tânărul cu DZ tip 1, a analizat
un lot de 522 de pacienți internați în Centrul Medical „Cristian Șerban” Buziaș
între 2010 și 2015. Dintre aceștia, 113 pacienți au fost copii (vârsta sub 18
ani) și 409 tineri, cu vârsta între 18 și 35 de ani.
Tuturor
participanților la studiu li s-au analizat următorii parametri: vârsta de la
internare și cea de la diagnosticul DZ, timpul parcurs de la data primei
injecții de insulină (considerată a marca debutul clinic al bolii), indicele de
masă corporală, doza zilnică de insulină (UI/kg corp) în ultima zi a
internării, valoarea HbA1c și profilul lipidic (valorile colesterolului total,
colesterolului HDL, colesterolului LDL și trigliceridelor din sânge venos, prin
metodă de chemiluminiscență standardizată). Prezența și severitatea ND au fost
evaluate prin măsurarea vitezei de conducere nervoasă, atât senzitivă, cât și
motorie. S-a considerat argument pentru diagnosticul de ND o valoare a acesteia
de sub 41 m/s.
Rezultate
privind ND la copiii cu DZ tip 1: din totalul de 113 copii, cu vârsta cuprinsă
între 7 și 18 ani, numai trei au prezentat ND (2,6 %), toate cazurile fiind de
ND senzitivă. Prezența ND, la copiii cu DZ tip 1 s-a asociat cu valori net mai crescute ale HbA1c (13,1% vs. 8,7
%).
Rezultate
privind ND la tinerii cu DZ tip 1: în subgrupul tinerilor, ce a inclus 409
subiecți cu vârsta cuprinsă între 18 și 35 de ani, prevalența ND a fost de
26,2% (n = 107). Din totalul cazurilor cu ND, 27 (25,2%) au prezentat ND
senzitivă, 30 de pacienți (28,0%) ND motorie și 50 (46,8%) o formă mixtă,
senzitivo-motorie (fig. 5).
La
tinerii cu DZ tip 1 (tabelul), prezența ND s-a asociat cu o durată de
evoluție mai lungă a bolii de bază (14 ani vs. 11 ani) și cu o vârstă mai
tânără la debutul acesteia (13 ani vs. 15 ani). În același timp, pacienții cu
ND au avut o valoare medie mai crescută a HbA1c (9,2% vs. 8,2%), a dozei
zilnice de insulină (0,79 UI/kg vs. 0,73 UI/kg) și, respectiv, o valoare mai
scăzută a colesterolului HDL (51,3 mg/dl vs. 57,4 mg/dl).
În
concluzie, rezultatele obținute în studiile privind prevalența ND
periferice la pacienții cu DZ tip 1, de diverse vârste, în România, arată că:
această complicație este foarte rară la copil (2,6% din cazuri), mai mare la
tineri (26,2%) și mult crescută la un lot de adulți, indiferent de vârstă
(39,0%); ND se corelează semnificativ cu o valoare a HbA1c mult mai mare, comparativ
cu pacienții indemni de această complicație; frecvența ND crește odată cu
durata DZ tip 1; ND periferică se asociază cu perturbări negative semnificative
ale metabolismului lipidic.
Particularități ale ND din DZ tip 1
Trebuie
menționat, de la început, că nu există deosebiri majore între ND asociată cu DZ
tip 1 și cea din tipul 2, deoarece substratul ei morfologic este identic în
cele două tipuri. Din punct de vedere clinic, simptomele sunt aceleași, fiind
dominate de paresteziile membrelor inferioare, cu unele caracteristici,
cunoscute de altfel, dintre care se distinge caracterul lor distal și evoluția
proximală (de la picior spre gambe), cu accentuare nocturnă. Durerea îmbracă,
mai frecvent, caracter de arsură, diminuează la mers (spre deosebire de cea
arteriopată, care se accentuează) și se poate intensifica noaptea. Simptomele
se instalează progresiv, de regulă, dar nu întotdeauna, la pacienți cu DZ tip 1
vechi de zeci de ani.
Excepțiile de la acest model evolutiv
cronic, progresiv, sunt polineuropatia acută hiperalgică și neuropatia
hiperglicemică. Cea dintâi este o formă rarisimă, dar bine conturată, de ND, pe
care am întâlnit-o numai la tineri cu DZ tip 1. Ea se caracterizează prin
dureri de tip neuropatic, foarte intense, superficiale și profunde (musculare),
acut instalate, adesea greu de suportat, asociate cu anorexie și scădere
marcantă în greutate (până la cașexie) și cu depresie evidentă. Tratamentul are
efect redus sau pasager, în schimb această formă evoluează aproape întotdeauna către
remisiune totală, într-o perioadă de timp de până la doi ani, cu totala
revenire la starea de dinainte de instalare. Cea de-a doua, neuropatia
hiperglicemică, este o variantă tranzitorie de ND senzitivă a picioarelor, ce
apare la pacienți cu un control glicemic foarte slab pentru săptămâni sau luni
și dispare prin ameliorarea glicemiilor.
Formele grave ale ND vegetative (picior de
tip neuropatic, gangrene neuropatice, gastropareză cu stomac aton, foarte
dilatat și cu hipoglicemii frecvente, vezica neuropatică cu incontinență de
urină, incontinența de fecale), ce apăreau destul de frecvent în urmă cu
decenii, în majoritatea cazurilor la pacienți cu DZ tip 1, se întâlnesc mult
mai rar sau nu se mai întâlnesc deloc ca urmare a progreselor înregistrate în îmbunătățirea
controlului glicemic.
Măsuri
terapeutice
Eficiența
tratamentului ND, inclusiv în cazul pacienților cu DZ tip 1, este dovedită, în
sensul că reușește, de cele mai multe ori, să atenueze (nu să vindece)
simptomatologia, cel puțin pentru anumite perioade de timp. Măsurile
terapeutice aplicate, în decursul vremii și acum, au fost și sunt multe și
variate, dar în ultimii ani nu au mai apărut metode noi. Ele au vizat și
vizează două direcții principale: combaterea mecanismelor patogenice posibile și
combaterea durerii.
Combaterea
mecanismelor patogenice posibile
Aceasta
se referă la sistarea progresiei leziunilor
morfologice de la nivelul fibrelor nervoase. Se realizează prin ameliorarea
controlului glicemic sau prin alte metode cu posibil efect antilezional.
Ameliorarea
controlului glicemic. Un control glicemic foarte bun este
caracterizat prin valori normale ale glicemiei (sau foarte apropiate de cele
normale), pe termen nelimitat (ideal, pentru întreaga viață), însă fără
hipoglicemii severe, și printr-un nivel al HbA1c de 6,5–7%.
O
serie de studii au arătat că un control glicemic nesatisfăcător favorizează
apariția și dezvoltarea ND, iar unul optim este capabil să prevină, să întârzie
și să încetinească apariția și progresia acestei complicații la pacienții cu DZ
tip 1 (6). De fapt, realizarea unui control glicemic foarte bun este un
deziderat general valabil și imperativ necesar, încă de la diagnosticul bolii,
deoarece, după ce ND a apărut și a progresat, influența lui este minoră.
Pentru menținerea unui control glicemic cât
mai bun posibil, în DZ tip 1, trebuie folosite toate mijloacele cunoscute:
insulinoterapia intensivă, corelată cu o alimentație corectă, cu o activitate
fizică individualizată, în limita toleranței, totul sub o monitorizare
glicemică optimă și cu aportul pacientului, suficient de educat și de conștient
de importanța rolului său în îngrijirea propriei boli.
În
DZ, în general, insulinoterapia este prescrisă și condusă de un specialist
diabetolog sau de un pediatru cu experiență în îngrijirea copilului cu DZ tip
1, dar rezultatele depind, în mare măsură, de contribuția pacientului, de
puterea de înțelegere și de complianța lui. În tentativa lor comună de a obține
un control glicemic corespunzător, este necesar ca medicul să folosească
oricare dintre schemele de insulinoterapie cunoscute și să aleagă,
individualizat, cele mai potrivite tipuri de insulină. În România, toate
acestea sunt moderne, eficiente, gratuite pentru pacienți și în cantități
suficiente.
Pacientul
cu DZ tip 1 și cu ND vegetativă poate avea dificultăți în atingerea acestui
obiectiv, din cauza dispariției simptomelor incipiente ale hipoglicemiei, ceea
ce determină instalarea, pe neașteptate, a formelor severe, inclusiv a comelor
diabetice hipoglicemice repetate.
Alte
mijloace cu posibil efect antilezional ar fi: controlul tensiunii arteriale
(7); administrarea de inhibitori ai aldozoreductazei, cu eventuale
beneficii, dacă ar fi indicați în fazele precoce (chiar asimptomatice) ale ND
(8), sau dacă se utilizează ranirestat, un preparat de generație nouă și
mai eficient; acidul alfa-lipoic, cu efect de reducere a produșilor
finali de glicare avansată și a căii hexozaminelor (9) – prin prevenirea
leziunilor provocate de hiperglicemie, acidul alfa-lipoic poate să fie utilizat
nu numai în scop analgezic, ci și pentru îmbunătățirea funcției nervoase;
beneficiile sunt atât consecința proprietăților sale antioxidante, cât și a
ameliorării microcirculației vasa nervorum (10); nu au fost raportate reacții
adverse semnificative ale acidului alfa-lipoic, spre deosebire de alte
medicamente întrebuințate în tratamentul ND (11); benfotiamina, forma
liposolubilă a tiaminei, care, în combinație cu alte vitamine din grupul B, în
cure de durată, este adesea benefică.
Combaterea durerii
Anticonvulsivantele: pregabalina,
considerat preparatul de primă intenție pentru tratamentul durerii neuropatice
(12), poate fi administrată în doze de 150, 300 sau 600 mg, rapiditatea
instalării efectului antialgic crescând în paralel cu doza utilizată (13); gabapentina,
în doză zilnică de 900–3.600 mg, determină scăderea semnificativă a scorului
durerii, ameliorarea somnului și a calității vieții; produce puține efecte
adverse (amețeli, somnolență), nu are toxicitate de organ și nu interacționează
semnificativ cu alte medicamente (14); carbamazepina este încă folosită
pentru tratamentul durerii neuropatice, în condițiile monitorizării
pacientului, în vederea depistării precoce a reacțiilor adverse; doza de
început este de 2 x 100 mg/zi și se crește cu 100 mg la trei zile interval,
până se atinge doza de 3 x 200 mg/zi sau până apar efecte adverse.
Antidepresivele: duloxetina,
un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei și norepinefrinei, este
eficientă în reducerea durerii asociate ND, afirmație demonstrată în mai multe
studii efectuate în ultimii ani; la doză de 60 sau 120 mg/zi, efectele adverse
ale duloxetinei sunt, în general, reduse (15), ceea ce face ca ea să fie o
alternativă terapeutică bună pentru pacienții la care pregabalinul nu este tolerat
sau nu dă rezultatele scontate; antidepresivele triciclice
(amitriptilina, nortriptilina, desipramina, doxepinul) au reprezentat, mult
timp, prima linie terapeutică în cazul pacienților cu ND formă dureroasă (16);
mecanismul de acțiune al întregii clase este recaptarea serotoninei și a
norepinefrinei, ceea ce prelungește acțiunea lor inhibitorie asupra
transmiterii durerii prin neuronii spinali; în plus, ele blochează receptorii
α1 adrenergici, H1 histaminergici și muscarinici; deși eficiente, antidepresivele
triciclice trebuie utilizate cu prudență din cauza efectelor adverse, mai ales
cardiovasculare, un istoric de boală cardiacă (insuficiență cardiacă, aritmii
sau infarct miocardic recent) reprezentând o contraindicație de utilizare a
acestora; din cauza efectului anticolinergic, o atenție deosebită trebuie
acordată pacienților cu glaucom cu unghi închis, cu adenom de prostată, cu
retenție de urină sau cu afectare tiroidiană; de asemenea, este obligatorie
măsurarea intervalului QTc, care se poate alungi sub tratament (17), caz în
care se va lua în considerare o altă clasă terapeutică; dacă pacientul nu are
contraindicații, se inițiază terapia cu amitriptilină în doză de 10 mg seara,
la culcare, cu creșterea în trepte de câte 10 mg la interval de trei zile, până
ce apar reacții adverse intolerabile sau se atinge doza de 100 mg; dacă, după o
lună de tratament cu 100 mg seara, nu se obține reducerea intensității durerii,
doza se va crește, folosindu-se aceeași schemă, până la 150–300 mg sau până ce
efectele adverse devin insuportabile; doze peste 300 mg seara nu se asociază cu
un efect terapeutic mai intens; dacă apar efecte adverse îngrijorătoare (sedare
profundă, mai ales la vârstnici), amitriptilina se va înlocui cu nortriptilină;
în caz de retenție acută de urină se preferă desipramina, iar în cardiopatii –
doxepinul (18); venlafaxinul inhibă recaptarea serotoninei,
norepinefrinei și, în mai mică măsură, a dopaminei, dar, spre deosebire de
antidepresivele triciclice, nu blochează receptorii muscarinici histaminergici
și adrenergici; acesta este eficient și mai bine tolerat decât precedentele
(19); trazodonul poate fi și el folosit în caz de eșec terapeutic al
precedentelor (20).
Unguentul
cu capsaicină 0,075%, aplicat local, de trei-patru ori pe zi, în
zonele dureroase, timp de opt săptămâni, este un preparat util pentru tratarea
durerii neuropatice la pacientul cu DZ tip 1 (21).
Anestezicele
locale, administrate oral (mexiletinul) sau în perfuzii
intravenoase (lidocaina), constituie o alternativă terapeutică pentru cazurile
refractare la terapiile anterioare (22, 23). Utilizarea lor în practică este
limitată.
Concluzii
Neuropatia
diabetică este o complicație foarte frecventă și deseori severă a diabetului
zaharat tip 1.
Prevalența
și gravitatea ei cresc paralel cu durata de evoluție a DZ tip 1 și cu vârsta:
la copil, ND este de o asemenea raritate, încât și atunci când este
diagnosticată trebuie bine documentată, dar la adulți devine obișnuită.
Simptomele
produse de ND determină alterarea calității vieții pacientului cu DZ tip 1, cu
atât mai mult cu cât coexistă cu alte complicații cronice severe, ceea ce
caracterizează diabetul adultului, cu durată de evoluție îndelungată.
Controlul
glicemic foarte bun contribuie la prevenirea, întârzierea și ameliorarea
simptomelor ND; antalgicele, corect aplicate, reduc sau suprimă durerea, iar
terapia patogenică poate stabiliza situația la un nivel acceptabil, toate
aceste metode făcând suportabilă viața majorității pacienților.