Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Neuropatia diabetică și diabetul zaharat tip 1

Viața Medicală
Prof. dr. Viorel ŞERBAN vineri, 3 februarie 2017
Viața Medicală
Prof. dr. Romulus TIMAR vineri, 3 februarie 2017
Viața Medicală
Conf. dr. Adrian VLAD vineri, 3 februarie 2017

Viorel Șerban este profesor consultant la UMF „Victor Babeș” Timișoara și membru titular al Academiei de Științe Medicale. A fost președintele Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice și este membru de onoare al Federației Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice. Este copreședinte fondator al Fundației „Cristian Șerban”

 

Romulus Timar este profesor la UMF „Victor Babeș” Timișoara, directorul Departamentului medicină internă II și șeful Secției de diabet din Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu” Timișoara. Este membru al comitetului director al Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice

 

Adrian Vlad este conferențiar la UMF „Victor Babeș”Timișoara, Departamentul medicină internă II, și activează la Secția de diabet din Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu” Timișoara

 

 

     Diabetul zaharat (DZ) reprezintă una dintre cele mai importante probleme de sănătate ale secolului XXI, la nivel mondial. Prevalența DZ – atât a tipului 1, cât și a tipului 2 – este în continuă creștere. Predispoziția genetică, în tipul 1, căreia, în tipul 2, i se asociază obezitatea la vârste din ce în ce mai tinere (prin combinația dintre alimentația hipercalorică și sedentarism) sunt factorii diabetogeni cei mai importanți. Aceasta în timp ce o prevenție coerentă a tipului 1 de boală nu există, nici măcar teoretic, iar cea a tipului 2, posibilă, nu oferă decât rezultate sporadice și tranzitorii.
     Chiar dacă DZ tip 1 este rar (5–10% din totalul cazurilor), prevalența și incidența fiind de 10–20 de ori mai mici decât ale DZ tip 2, el pune mari probleme de terapie și îngrijire, cu atât mai mult cu cât este întâlnit în special la tineri și la copii, încă din primul an de viață.
     Prevalența DZ tip 1 crește în toată lumea și la toate vârstele, inclusiv în România, fără a se cunoaște exact factorii ce determină această evoluție, dar dându-se vina tot pe stilul de viață și pe factorii de mediu, deoarece este imposibil ca harta genetică predispozantă să sufere modificări atât de importante în intervale de timp atât de scurte. Fără a se cunoaște cu exactitate numărul pacienților cu DZ tip 1 pe glob, se estimează că, în prezent, acesta este de ordinul zecilor de milioane.

 

Epidemiologia DZ tip 1 în România

 

     La adult, în țara noastră, nu sunt disponibile date epidemiologice recoltate prin studii de specialitate, iar un registru național pentru DZ tip 1 al adultului nu există. Totuși, se poate spune, fără putință de tăgadă, că frecvența acestei forme la adult, ca și a tipului 2, este în creștere, putând fi estimat un număr de maximum 80.000 de pacienți.
     La copil, în schimb, în ultimele două decenii, informațiile epidemiologice pentru România au sporit continuu, ca urmare a activității Organizației Naționale Române pentru Ocrotirea Copilului și Adolescentului cu Diabet (ONROCAD), organizație profesională înființată la Timișoara în 1994. Începând cu 1996, folosind ca sursă primară informațiile primite de la medicii diabetologi, pediatri sau endocrinologi care îngrijesc copiii cu DZ tip 1, formând grupul de studiu al ONROCAD, a fost întocmit Registrul național pentru diabetul zaharat al copilului, ce stă la baza calculului incidenței acestei entități. Conform principiilor epidemiologice, pentru validarea rezultatelor este nevoie și de o sursă secundară, independentă, care să identifice cazuri noi. Aceasta a fost și este reprezentată de Centrul Medical de Evaluare, Terapie, Educație Medicală Specifică și Recuperare pentru Copii și Tineri „Cristian Șerban” Buziaș, unde sunt internați și tratați copii cu DZ tip 1 – într-un număr atât de mare încât este reprezentativ pentru întreaga țară. Datele populaționale necesare au fost furnizate de Institutul Național de Statistică.
     Trebuie menționat că, din păcate, chiar și în prezent, după două decenii de la apariția primei ediții a Registrului național, încă se mai vehiculează în mass-media cifre eronate privind incidența DZ tip 1 la copil, când singurele reale sunt cele prezentate de ONROCAD. În 2001 au fost făcute cunoscute cele dintâi date consistente, la nivel național, pentru grupa de vârstă 0–14 ani și publicate într-unul dintre cele mai pres­tigioase jurnale de diabetologie pediatrică din lume (1). Conform acestora, incidența medie în România, în perioada 1992–1995, a fost de 3,57 cazuri/100.000/an, adică mică, în conformitate cu clasificarea acceptată internațional (2). În 2015, a fost publicată o analiză a evoluției incidenței DZ tip 1 la copii cu vârsta mai mică de 18 ani, pe perioada 2002–2011 (3). Conform acesteia, incidența medie în acest interval a fost de 7,4/100.000/an, fiind maximă la grupa de vârstă 10–14 ani (9,6/100.000/an) și minimă la copiii în vârstă de 0–4 ani (4,8/100.000/an). Incidența medie a fost semnificativ mai mare la băieți (7,6/100.000/an) decât la fete (7,1/100.000/an), dar vârsta medie la diagnostic (10,1 ani) nu a diferit semnificativ în funcție de gen. Incidența anuală a crescut cu 50% în perioada studiată (de la 6,2/100.000 în 2002, la 9,3/100.000 în 2011), cu o rată anuală de 5,6%, aproape dublă față de cea existentă la nivel mondial; cea mai rapidă creștere anuală (14,2%) a fost întâlnită la grupa de vârstă 0–4 ani. Și ulterior, incidența a continuat să crească, în ritm chiar mai accelerat, astfel încât, în 2014, aceasta a ajuns la 10,64/100.000 (4), situând România în rândul țărilor cu o incidență mare a DZ tip 1 la copii (fig. 1).
    Creșterea accelerată a numărului de cazuri la copii ar putea fi explicată prin schimbările sociale, ce au permis, și în România, adoptarea unui stil de viață modern, de tip occidental, cu expunerea tot mai accentuată a copiilor la ingestia de alimente prelucrate industrial, care ar putea reprezenta factori declanșatori ai bolii.

 

Neuropatia diabetică în DZ tip 1 în România

 

     Neuropatia diabetică (ND) este definită ca ansamblul tulburărilor neurologice (morfologice și clinice) apărute în cursul DZ și determinate de acesta (5). ND a fost și continuă să fie cea mai frecventă complicație, de regulă cu evoluție cronică, a DZ tip 1 și 2, însă nu și cea mai gravă, din punctul de vedere al consecințelor ei, cu toate că influențează negativ calitatea vieții pacienților prin simptomele sale supărătoare.
     Trebuie menționat și că frecvența ND pare să parcurgă un ușor declin, schimbare ce este, cu mare probabilitate, consecința ameliorării controlului glicemic, fenomen înregistrat în ultimele decenii și datorat unor progrese terapeutice evidente.
     Prevalența generală a ND crește paralel cu durata de evoluție a DZ, astfel încât, după 20 de ani de la diagnosticul bolii, această complicație devine obișnuită, iar, după o evoluție de 30 de ani, aproape toți pacienții prezintă unul sau mai multe aspecte de suferință neuropatică.
    Fără a intra în detalii, amintim că, din punct de vedere clinic, există o multitudine de manifestări și de forme, iar dintre ele, de departe, cea mai frecventă este polineuropatia senzitivă simetrică a membrelor inferioare, formă somatică periferică în producerea căreia rolul determinant revine hiperglicemiei prin activarea căii poliolilor, glicarea non-enzimatică a proteinelor și activarea stresului oxidativ, la care se pot adăuga ischemia nervilor și multe alte mecanisme, mai mult sau mai puțin evidențiabile.
     Prevalența neuropatiei vegetative – complicație ce poate include semne de interesare a tuturor aparatelor și sistemelor – este mai puțin cunoscută, din cauza dificultăților de diagnostic și a faptului că, în practică, nu întotdeauna sunt căutate simptomele și semnele ei fruste. Cele mai frecvente și mai importante manifestări de neuropatie vegetativă sunt: tahicardia de repaus, reducerea variabilității frecvenței cardiace (în ortostatism și în inspir profund), hipotensiunea arterială ortostatică, gastropareza, diareea cronică, vezica urinară neuropatică, disfuncția erectilă, anomaliile sudorale, pierderea simptomelor de alarmă ale hipoglicemiei insulinice etc. (5).
     În continuare, vor fi analizate rezultatele unor studii recente, referitoare la prevalența ND periferice senzitive și motorii, precum și la factorii metabolici care se asociază acesteia. Unul dintre studii a fost efectuat într-un serviciu clinic de adulți, iar cel de-al doilea într-un centru de specialitate pentru copii și tineri cu DZ tip 1.

 

ND la adultul cu DZ tip 1

 

     În studiul întreprins la Centrul de diabet al Spitalului Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu” Timișoara, având ca scop estimarea prevalenței și severității ND la pacienții cu DZ tip 1, au fost înrolați 164 de subiecți, de diverse vârste, conform unui principiu consecutiv-populațional, condiționat de obținerea consimțământului informat, înainte de efectuarea oricărei proceduri legate de studiu. Designul cercetării a fost unul transversal, non-intervențional.
     Toți subiecții au fost evaluați, colectându-se următorii parametri: vârsta (ani), durata scursă de la debutul diabetului (ani), statusul de fumător, prezența unui comportament periculos în legătură cu consumul de alcool (evaluat prin intermediul instrumentului de screening AUDIT-C), indicele de masă corporală, valoarea hemoglobinei A1c (HbA1c) și profilul lipidic (colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, trigliceride).
    Prezența și severitatea ND au fost evaluate conform indicațiilor oferite de Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI), dezvoltat în vederea standardizării diagnosticului ND și demonstrat a avea o performanță de diagnostic crescută, comparativ cu alte modalități de acest gen. Instrumentul de screening conține două componente principale: un chestionar, ce investighează prezența simptomatologiei neuropatice, raportată de pacient, și o componentă de examen fizic, în care un examinator punctează modificările caracteristice ND la nivelul membrului inferior. Diagnosticul pozitiv de neuropatie s-a stabilit în urma îndeplinirii oricăruia dintre următoarele criterii: scor total ≥ 9,5, scor la evaluarea subiectivă ≥ 7 sau scor la examenul fizic ≥ 2,5. O valoare crescută a scorului MNSI s-a demonstrat a se asocia cu ND în stadii avansate.
     Prevalența ND, astfel diagnosticată, a fost de 39% (64 din cei 164 evaluați), intervalul de încredere de 95% fiind cuprins între 26,7% și 55,1% (fig. 2). Nu au fost observate diferențe semnificative statistic între bărbați și femei (35,1% vs. 42,2%), respectiv între pacienți fără sau cu un consum ridicat de alcool (41,3% vs. 31,6%). Prevalența ND a fost însă semnificativ mai crescută la fumători față de nefumători (61,5% vs. 28,6%).
     Prezența ND s-a asociat cu: vârsta mai înaintată a pacientului (42 de ani vs. 31 de ani), durata mai lungă parcursă de la debutul clinic al DZ tip 1 (29 de ani vs. 16 ani), și valoarea mai mare a HbA1c (8,8% vs. 8,1%) și a indicelui de masă corporală (27,8 kg/m2 vs. 25,4 kg/m2). Diferențele privind componentele profilului lipidic nu au avut semnificație statistică, neputând fi astfel generalizate la nivel populațional.
     În ceea ce privește severitatea ND la pacienții adulți cu DZ tip 1 din grupul studiat, scorul MNSI global a înregistrat o distribuție gaussiană, având o medie de 6,25 puncte, cu o deviație standard de 2,79 puncte (fig. 3).
     Referitor la distribuția scorurilor pe subcomponente, rezultatele noastre au indicat o medie a scorului simptomelor de 4,45 puncte, cu o deviație standard de 2,0 puncte, respectiv o medie a scorului examenului fizic de 1,8 puncte, cu o deviație standard de 1,3 puncte. Scorul de severitate a ND a fost semnificativ mai crescut la subiecții de sex feminin, comparativ cu cei de sex masculin (6,9 puncte vs. 5,5 puncte).
     În același studiu, au fost observate unele corelații pozitive și semnificative între severitatea ND, pe de o parte, și vârsta pacienților, durata de la debutul clinic al DZ și valoarea HbA1c, pe de alta (fig. 4).
     În concluzie, aceste date arată că ND este o complicație cu prevalență crescută în rândul pacienților adulți cu DZ tip 1, prezența acesteia fiind asociată cu controlul glicemic deficitar, fumatul, vârsta înaintată și durata îndelungată de evoluție a bolii.

 

ND la copiii și tinerii cu DZ tip 1

 

     Cel de-al doilea studiu, de asemenea, transversal, non-intervențional, care a avut ca scop aprecierea frecvenței ND la copilul și tânărul cu DZ tip 1, a analizat un lot de 522 de pacienți internați în Centrul Medical „Cristian Șerban” Buziaș între 2010 și 2015. Dintre aceștia, 113 pacienți au fost copii (vârsta sub 18 ani) și 409 tineri, cu vârsta între 18 și 35 de ani.
     Tuturor participanților la studiu li s-au analizat următorii parametri: vârsta de la internare și cea de la diagnosticul DZ, timpul parcurs de la data primei injecții de insulină (considerată a marca debutul clinic al bolii), indicele de masă corporală, doza zilnică de insulină (UI/kg corp) în ultima zi a internării, valoarea HbA1c și profilul lipidic (valorile colesterolului total, colesterolului HDL, colesterolului LDL și trigliceridelor din sânge venos, prin metodă de chemiluminiscență standardizată). Prezența și severitatea ND au fost evaluate prin măsurarea vitezei de conducere nervoasă, atât senzitivă, cât și motorie. S-a considerat argument pentru diagnosticul de ND o valoare a acesteia de sub 41 m/s.
     Rezultate privind ND la copiii cu DZ tip 1: din totalul de 113 copii, cu vârsta cuprinsă între 7 și 18 ani, numai trei au prezentat ND (2,6 %), toate cazurile fiind de ND senzitivă. Prezența ND, la copiii cu DZ tip 1 s-a asociat cu valori net mai crescute ale HbA1c (13,1% vs. 8,7 %).
     Rezultate privind ND la tinerii cu DZ tip 1: în subgrupul tinerilor, ce a inclus 409 subiecți cu vârsta cuprinsă între 18 și 35 de ani, prevalența ND a fost de 26,2% (n = 107). Din totalul cazurilor cu ND, 27 (25,2%) au prezentat ND senzitivă, 30 de pacienți (28,0%) ND motorie și 50 (46,8%) o formă mixtă, senzitivo-motorie (fig. 5).
     La tinerii cu DZ tip 1 (tabelul), prezența ND s-a asociat cu o durată de evoluție mai lungă a bolii de bază (14 ani vs. 11 ani) și cu o vârstă mai tânără la debutul acesteia (13 ani vs. 15 ani). În același timp, pacienții cu ND au avut o valoare medie mai crescută a HbA1c (9,2% vs. 8,2%), a dozei zilnice de insulină (0,79 UI/kg vs. 0,73 UI/kg) și, respectiv, o valoare mai scăzută a colesterolului HDL (51,3 mg/dl vs. 57,4 mg/dl).
     În concluzie, rezultatele obținute în studiile privind prevalența ND periferice la pacienții cu DZ tip 1, de diverse vârste, în România, arată că: această complicație este foarte rară la copil (2,6% din cazuri), mai mare la tineri (26,2%) și mult crescută la un lot de adulți, indiferent de vârstă (39,0%); ND se corelează semnificativ cu o valoare a HbA1c mult mai mare, comparativ cu pacienții indemni de această complicație; frecvența ND crește odată cu durata DZ tip 1; ND periferică se asociază cu perturbări negative semnificative ale meta­bolismului lipidic.

 

Particularități ale ND din DZ tip 1

 

 Trebuie menționat, de la început, că nu există deosebiri majore între ND asociată cu DZ tip 1 și cea din tipul 2, deoarece substratul ei morfologic este identic în cele două tipuri. Din punct de vedere clinic, simptomele sunt aceleași, fiind dominate de paresteziile membrelor inferioare, cu unele caracteristici, cunoscute de altfel, dintre care se distinge caracterul lor distal și evoluția proximală (de la picior spre gambe), cu accentuare nocturnă. Durerea îmbracă, mai frecvent, caracter de arsură, diminuează la mers (spre deosebire de cea arteriopată, care se accentuează) și se poate intensifica noaptea. Simptomele se instalează progresiv, de regulă, dar nu întotdeauna, la pacienți cu DZ tip 1 vechi de zeci de ani.
Excepțiile de la acest model evolutiv cronic, progresiv, sunt polineuropatia acută hiperalgică și neuropatia hiperglicemică. Cea dintâi este o formă rarisimă, dar bine conturată, de ND, pe care am întâlnit-o numai la tineri cu DZ tip 1. Ea se caracterizează prin dureri de tip neuropatic, foarte intense, superficiale și profunde (musculare), acut instalate, adesea greu de suportat, asociate cu anorexie și scădere marcantă în greutate (până la cașexie) și cu depresie evidentă. Tratamentul are efect redus sau pasager, în schimb această formă evoluează aproape întotdeauna către remisiune totală, într-o perioadă de timp de până la doi ani, cu totala revenire la starea de dinainte de instalare. Cea de-a doua, neuropatia hiperglicemică, este o variantă tranzitorie de ND senzitivă a picioarelor, ce apare la pacienți cu un control glicemic foarte slab pentru săptămâni sau luni și dispare prin ameliorarea glicemiilor.
Formele grave ale ND vegetative (picior de tip neuropatic, gangrene neuropatice, gastropareză cu stomac aton, foarte dilatat și cu hipoglicemii frecvente, vezica neuropatică cu incontinență de urină, incontinența de fecale), ce apăreau destul de frecvent în urmă cu decenii, în majoritatea cazurilor la pacienți cu DZ tip 1, se întâlnesc mult mai rar sau nu se mai întâlnesc deloc ca urmare a progreselor înregistrate în îmbunătățirea controlului glicemic.

 

Măsuri terapeutice

 

     Eficiența tratamentului ND, inclusiv în cazul pacienților cu DZ tip 1, este dovedită, în sensul că reușește, de cele mai multe ori, să atenueze (nu să vindece) simpto­matologia, cel puțin pentru anumite perioade de timp. Măsurile terapeutice aplicate, în decursul vremii și acum, au fost și sunt multe și variate, dar în ultimii ani nu au mai apărut metode noi. Ele au vizat și vizează două direcții principale: combaterea mecanismelor patogenice posibile și combaterea durerii.

 

Combaterea mecanismelor patogenice posibile

 

     Aceasta se referă la sistarea progresiei leziunilor morfologice de la nivelul fibrelor nervoase. Se realizează prin ameliorarea controlului glicemic sau prin alte metode cu posibil efect antilezional.
     Ameliorarea controlului glicemic. Un control glicemic foarte bun este caracterizat prin valori normale ale glicemiei (sau foarte apropiate de cele normale), pe termen nelimitat (ideal, pentru întreaga viață), însă fără hipoglicemii severe, și printr-un nivel al HbA1c de 6,5–7%.
     O serie de studii au arătat că un control glicemic nesatisfăcător favorizează apariția și dezvoltarea ND, iar unul optim este capabil să prevină, să întârzie și să încetinească apariția și progresia acestei complicații la pacienții cu DZ tip 1 (6). De fapt, realizarea unui control glicemic foarte bun este un deziderat general valabil și imperativ necesar, încă de la diagnosticul bolii, deoarece, după ce ND a apărut și a progresat, influența lui este minoră.
     Pentru menținerea unui control glicemic cât mai bun posibil, în DZ tip 1, trebuie folosite toate mijloacele cunoscute: insulinoterapia intensivă, corelată cu o alimentație corectă, cu o activitate fizică individualizată, în limita toleranței, totul sub o monitorizare glicemică optimă și cu aportul pacientului, suficient de educat și de conștient de importanța rolului său în îngrijirea propriei boli.
     În DZ, în general, insulinoterapia este prescrisă și condusă de un specialist diabetolog sau de un pediatru cu experiență în îngrijirea copilului cu DZ tip 1, dar rezultatele depind, în mare măsură, de contribuția pacientului, de puterea de înțelegere și de complianța lui. În tentativa lor comună de a obține un control glicemic corespunzător, este necesar ca medicul să folosească oricare dintre schemele de insulinoterapie cunoscute și să aleagă, individualizat, cele mai potrivite tipuri de insulină. În România, toate acestea sunt moderne, eficiente, gratuite pentru pacienți și în cantități suficiente.
     Pacientul cu DZ tip 1 și cu ND vegetativă poate avea dificultăți în atingerea acestui obiectiv, din cauza dispariției simptomelor incipiente ale hipoglicemiei, ceea ce determină instalarea, pe neașteptate, a formelor severe, inclusiv a comelor diabetice hipoglicemice repetate.
     Alte mijloace cu posibil efect antilezional ar fi: controlul tensiunii arteriale (7); administrarea de inhibitori ai aldozoreductazei, cu eventuale beneficii, dacă ar fi indicați în fazele precoce (chiar asimptomatice) ale ND (8), sau dacă se utilizează ranirestat, un preparat de generație nouă și mai eficient; acidul alfa-lipoic, cu efect de reducere a produșilor finali de glicare avansată și a căii hexozaminelor (9) – prin prevenirea leziunilor provocate de hiperglicemie, acidul alfa-lipoic poate să fie utilizat nu numai în scop analgezic, ci și pentru îmbunătățirea funcției nervoase; beneficiile sunt atât consecința proprietăților sale antioxidante, cât și a ameliorării microcirculației vasa nervorum (10); nu au fost raportate reacții adverse semnificative ale acidului alfa-lipoic, spre deosebire de alte medicamente întrebuințate în tratamentul ND (11); benfotiamina, forma liposolubilă a tiaminei, care, în combinație cu alte vitamine din grupul B, în cure de durată, este adesea benefică.

 

Combaterea durerii

 

     Anticonvulsivantele: pregabalina, con­siderat preparatul de primă intenție pentru tratamentul durerii neuropatice (12), poate fi administrată în doze de 150, 300 sau 600 mg, rapiditatea instalării efectului antialgic crescând în paralel cu doza utilizată (13); gabapentina, în doză zilnică de 900–3.600 mg, determină scăderea semnificativă a scorului durerii, ameliorarea somnului și a calității vieții; produce puține efecte adverse (amețeli, somnolență), nu are toxicitate de organ și nu interacționează semnificativ cu alte medicamente (14); carbamazepina este încă folosită pentru tratamentul durerii neuropatice, în condițiile monitorizării pacientului, în vederea depistării precoce a reacțiilor adverse; doza de început este de 2 x 100 mg/zi și se crește cu 100 mg la trei zile interval, până se atinge doza de 3 x 200 mg/zi sau până apar efecte adverse.
     Antidepresivele: duloxetina, un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei și norepinefrinei, este eficientă în reducerea durerii asociate ND, afirmație demonstrată în mai multe studii efectuate în ultimii ani; la doză de 60 sau 120 mg/zi, efectele adverse ale duloxetinei sunt, în general, reduse (15), ceea ce face ca ea să fie o alternativă terapeutică bună pentru pacienții la care pregabalinul nu este tolerat sau nu dă rezultatele scontate; antidepresivele triciclice (amitriptilina, nortriptilina, desipramina, doxepinul) au reprezentat, mult timp, prima linie terapeutică în cazul pacienților cu ND formă dureroasă (16); mecanismul de acțiune al întregii clase este recaptarea serotoninei și a norepinefrinei, ceea ce prelungește acțiunea lor inhibitorie asupra transmiterii durerii prin neuronii spinali; în plus, ele blochează receptorii α1 adrenergici, H1 histaminergici și muscarinici; deși eficiente, antidepresivele triciclice trebuie utilizate cu prudență din cauza efectelor adverse, mai ales cardiovasculare, un istoric de boală cardiacă (insuficiență cardiacă, aritmii sau infarct miocardic recent) reprezentând o contraindicație de utilizare a acestora; din cauza efectului anticolinergic, o atenție deosebită trebuie acordată pacienților cu glaucom cu unghi închis, cu adenom de prostată, cu retenție de urină sau cu afectare tiroidiană; de asemenea, este obligatorie măsurarea intervalului QTc, care se poate alungi sub tratament (17), caz în care se va lua în considerare o altă clasă terapeutică; dacă pacientul nu are contraindicații, se inițiază terapia cu amitriptilină în doză de 10 mg seara, la culcare, cu creșterea în trepte de câte 10 mg la interval de trei zile, până ce apar reacții adverse intolerabile sau se atinge doza de 100 mg; dacă, după o lună de tratament cu 100 mg seara, nu se obține reducerea intensității durerii, doza se va crește, folosindu-se aceeași schemă, până la 150–300 mg sau până ce efectele adverse devin insuportabile; doze peste 300 mg seara nu se asociază cu un efect terapeutic mai intens; dacă apar efecte adverse îngrijorătoare (sedare profundă, mai ales la vârstnici), amitriptilina se va înlocui cu nortriptilină; în caz de retenție acută de urină se preferă desipramina, iar în cardiopatii – doxepinul (18); venlafaxinul inhibă recaptarea serotoninei, norepinefrinei și, în mai mică măsură, a dopaminei, dar, spre deosebire de antidepresivele triciclice, nu blochează receptorii muscarinici histaminergici și adrenergici; acesta este eficient și mai bine tolerat decât precedentele (19); trazodonul poate fi și el folosit în caz de eșec terapeutic al precedentelor (20).
     Unguentul cu capsaicină 0,075%, aplicat local, de trei-patru ori pe zi, în zonele dureroase, timp de opt săptămâni, este un preparat util pentru tratarea durerii neuropatice la pacientul cu DZ tip 1 (21).
     Anestezicele locale, administrate oral (mexiletinul) sau în perfuzii intravenoase (lidocaina), constituie o alternativă terapeutică pentru cazurile refractare la terapiile anterioare (22, 23). Utilizarea lor în practică este limitată.

 

Concluzii

 

     Neuropatia diabetică este o complicație foarte frecventă și deseori severă a diabetului zaharat tip 1.
     Prevalența și gravitatea ei cresc paralel cu durata de evoluție a DZ tip 1 și cu vârsta: la copil, ND este de o asemenea raritate, încât și atunci când este diagnosticată trebuie bine documentată, dar la adulți devine obișnuită.
     Simptomele produse de ND determină alterarea calității vieții pacientului cu DZ tip 1, cu atât mai mult cu cât coexistă cu alte complicații cronice severe, ceea ce caracterizează diabetul adultului, cu durată de evoluție îndelungată.
     Controlul glicemic foarte bun contribuie la prevenirea, întârzierea și ameliorarea simptomelor ND; antalgicele, corect aplicate, reduc sau suprimă durerea, iar terapia patogenică poate stabiliza situația la un nivel acceptabil, toate aceste metode făcând suportabilă viața majorității pacienților.

 
Bibliografie

1. Șerban V et al. The epidemiology of childhood-onset type 1 diabetes mellitus in Romania. ONROCAD Study Group. National Romanian Organisation for the Care of Diabetic Children and Adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab. 2001 May;14(5):535-41

2. DIAMOND Project Group. Incidence and trends of childhood Type 1 diabetes worldwide 1990-1999. Diabet Med. 2006 Aug;23(8):857-66

3. Șerban V et al. An increasing incidence of type 1 diabetes mellitus in Romanian children aged 0 to 17 years. J Pediatr Endocrinol Metab. 2015 Mar;28(3-4):293-8

4. Vlad A et al. Incidența diabetului zaharat tip 1 a crescut continuu începând cu anul 2002 la copiii din grupa de vârstă 0-17 ani din România. Acta Diabetologica Romana. 2015;41(OP65):135-6

5. Sima A, Șerban V. Neuropatia diabetică. În: Șerban V (editor), Tratat Român de Boli Metabolice, vol. 2. Editura Brumar, Timișoara, 2011

6. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993 Sep 30;329(14):977-86

7. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2016. Microvascular complications and foot care. Diabetes Care. 2016;39(Suppl 1):S72-S80

8. Ziegler D. New drugs to prevent or treat diabetic polyneuropathy. International Diabetes Monitor. 2001;13:1-10

9. Du X et al. Oral benfotiamine plus alpha-lipoic acid normalises complication-causing pathways in type 1 diabetes. Diabetologia. 2008 Oct;51(10):1930-2

10. Lee WY et al. Molecular mechanisms of lipoic acid modulation of T-type calcium channels in pain pathway. J Neurosci. 2009 Jul 29;29(30):9500-9

11. Singh U, Jialal I. Alpha-lipoic acid supplementation and diabetes. Nutr Rev. 2008 Nov;66(11):646-57

12. Tesfaye S et al. Painful diabetic peripheral neuropathy: consensus recommendations on diagnosis, assessment and management. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Oct;27(7):629-38

13. Barrett AM et al. Epidemiology, public health burden, and treatment of diabetic peripheral neuropathic pain: a review. Pain Med. 2007 Sep;8 Suppl 2:S50-62

14. Tremont-Lukats IW et al. Anticonvulsants for neuropathic pain syndromes: mechanisms of action and place in therapy. Drugs. 2000 Nov;60(5):1029-52

15. Smith T, Nicholson RA. Review of duloxetine in the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Vasc Health Risk Manag. 2007;3(6):833-44

16. Lindsay TJ et al. Treating diabetic peripheral neuropathic pain. Am Fam Physician. 2010 Jul 15;82(2):151-8

17. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD005454

18. Stevens M et al. Diabetic peripheral neuropathy. In: DeFronzo RA (editor), Current Management of Diabetes Mellitus. Mosby, St. Louis, 1998

19. Rowbotham MC et al. Venlafaxine extended release in the treatment of painful diabetic neuropathy: a double-blind, placebo-controlled study. Pain. 2004 Aug;110(3):697-706

20. Wilson RC et al. The use of low-dose trazodone in the treatment of painful diabetic neuropathy. J Am Podiatr Med Assoc. 1999 Sep;89(9):468-71

21. Mason L et al. Systematic review of topical capsaicin for the treatment of chronic pain. BMJ. 2004 Apr 24;328(7446):991

22. Jarvis B, Coukell AJ. Mexiletine. A review of its therapeutic use in painful diabetic neuropathy. Drugs. 1998 Oct;56(4):691-707

23. Meier T et al. Efficacy of lidocaine patch 5% in the treatment of focal peripheral neuropathic pain syndromes: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pain. 2003 Nov;106(1-2):151-8

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.