Prof. dr. Louis R. Caplan este profesor de neurologie la Harvard Medical School și
fondatorul Harvard Stroke Registry.
–
Cum a schimbat tromboliza rezultatele clinice ale tratamentului accidentului
vascular cerebral?
– Când am început să facem cercetare în tromboliză, în anii ʼ80, eram un grup
de oameni din Germania, Boston (centrul meu), Cleveland, San Diego și Japonia.
Identificam ocluziile vasculare cu ajutorul angiografiei, apoi dădeam tPA –
intraarterial sau intravenos – și aflam, astfel, cât de des deschidea arterele.
Apoi, când a fost publicat studiul NINDS, în 1995, am remarcat că făcuseră un
studiu clinic în care nu știau nimic despre ocluziile vaselor. Tot ce știau era
că pacientului îi fusese făcut un CT, care nu arăta nimic, așa că administrau
medicamentul intravenos. Lucrarea a fost publicată în New England Journal of
Medicine și a primit un răspuns pozitiv, dar nu a generat o schimbare
dramatică imediat. O parte dintre noi chiar am încercat să oprim lansarea tPA
în SUA, pentru că ne‑am gândit că e prematur. Insistam că e nevoie de mai multe
studii, care să investigheze ce fel de pacienți vor răspunde la acest
tratament, ce pacienți aveau ocluzii ale vaselor și așa mai departe. Când a
fost lansat, în 1995, tPA nu a fost folosit foarte mult. Doar 1–2% din pacienți
primeau fibrinoliza. Abia apoi, treptat, cercetările au arătat că este un
tratament sigur, dar că nu este înalt eficient la pacienții care prezentau
anumite ocluzii, de exemplu, ale arterei carotide în zona gâtului sau ale
arterei bazilare, aceștia aveau nevoie de mai mult. Folosirea tPA în AVC
ischemic acut a fost un important pas înainte, dar a durat până când specialiștii
au putut ști ce pacienți vor răspunde mai bine la tratamentul fibrinolitic.
Ceea ce a reușit publicarea acelui studiu clinic – și a fost foarte important –
este că a atras mai mult atenția asupra faptului că AVC poate fi tratat și a
stimulat apariția mai multor centre de AVC în întreaga lume. Europa chiar a
devansat SUA în această privință, în special Germania, Franța și Marea
Britanie, unde s-au dezvoltat centre pentru managementul AVC.
Două lumi paralele
–
Cum s-au dezvoltat mai apoi lucrurile?
– Au urmat îmbunătățiri în abordarea și eliminarea cheagurilor. Problema cu
administrarea intravenoasă a tPA este că ajunge doar la începutul unui cheag și
nu prea poate ataca un cheag lung. Așa au început să fie create și folosite
dispozitivele pentru eliminarea cheagurilor. Mai recent, se utilizează un stent
retriever – intervenționistul pune un stent care aderă la cheag, iar apoi
stentul este retras odată cu cheagul, astfel că fluxul sanguin se restabilește
foarte rapid. În ultimul timp au fost publicate opt-nouă studii clinice, care
au arătat că, la pacienții selectați, atent monitorizați, fără un AVC major, cu
un vas de sânge blocat dar cu o bună circulație colaterală, eliminarea
cheagului devine foarte eficientă. Așa că acum crește, în Europa, SUA și Asia,
numărul centrelor care dispun de echipamentele, tehnologia și personalul care
poate face acest tratament intravenos extrem de rapid. Sunt numeroase centrele
și spitalele care nu au încă foarte multă tehnologie sau expertiză și care
administrează intravenos tPA, dar avem și centre mult mai avansate, care oferă
tratamente intervenționale sofisticate. S-au dezvoltat două lumi paralele: una
fără prea multă tehnologie și fără prea multă experiență, cealaltă cu multă
experiență și cu toate resursele necesare. Ele sunt conectate puțin, cu
ajutorul telemedicinii, cel puțin în SUA. Europenii, în țările cu tradiție,
s-au dovedit mai capabili să trimită pacienții către centrele avansate.
–
Ce se întâmplă însă acolo unde tehnologia nu există? Cum este influențat managementul
pacienților?
– În SUA, în majoritatea centrelor din mediul rural, nu există un neurolog,
au de obicei doar departamente de urgență. Acolo, medicii urgentiști
administrează intravenos tPA și folosesc ghidurile curente. Problema este că
ghidurile curente trebuie să fie schimbate, indicațiile trebuie lărgite. Pentru
că multe din excluderile din prezentele ghiduri nu mai au sens. Și, din păcate,
mulți pacienți care ar trebui să primească tPA sunt excluși din cauza acestor
ghiduri depășite.
Echilibrul terapeutic
–
Cum s-a reflectat dezvoltarea unităților de AVC în prognosticul pacienților?
– Oh, a generat o schimbare dramatică! În prezent, în SUA există o serie de
cerințe formale pentru clasificarea unei unități drept centru primar de AVC,
respectiv centru avansat de AVC. Centrele AVC din spital au început să
cuprindă și neuroreabilitare, medicină internă, nursing, chirurgie alături,
evident, de neurologie. Sunt astfel mult mai bine pregătite să îngrijească
pacienții. Tot aceste centre ajută și la educarea pacienților și a familiilor.
Studiile au demonstrat că, dacă ai un centru de AVC și o unitate de AVC în
spital, crește substanțial numărul rezultatelor clinice bune la pacienții tăi.
Mai mulți oameni merg direct acasă, mai puțini merg la azil/sanatoriu, mai
puțini mor prin AVC, iar îngrijirea de care beneficiază este mult mai bună în
aceste unități dedicate decât într-un spital generalist.
–
Cum pot găsi neurologii echilibrul în terapia anticoagulantă, pentru a evita
atât AVC ischemic, cât și pe cel hemoragic?
– Este un subiect controversat, intens dezbătut în întâlnirile
specialiștilor. Recent, un grup de neurologi și interniști s-a declarat
împotriva folosirii anticoagulantelor în cazurile de AVC, explicând că sunt
foarte puține indicații pentru această utilizare. Pe de altă parte, o varietate
de studii au arătat că anticoagulantele sunt foarte eficiente la pacienții cu
fibrilație atrială. Deci cei mai mulți neurologi și cei mai mulți interniști
sunt acum de acord că anticoagulantele sunt eficiente în cazurile de fibrilație
atrială. Și un număr de studii au arătat că noile anticoagulante (dabigatranul
și inhibitorii factorului Xa) sunt probabil mai sigure, cauzează mai puțină
hemoragie și sunt mai eficiente decât warfarina. Prin urmare, cel puțin în SUA,
pacienții cu fibrilație atrială, cu excepția cazului în care există
contraindicații foarte severe, primesc fie warfarină, fie noile anticoagulante
orale. În plus, specialiștii au căzut de acord că anticoagulantele ar trebui
folosite la pacienții cu tromboză sinusoidală, par să fie eficiente, sigure și
previn embolismele pulmonare. Cred că există un consens general și în această
privință. Nu există însă un acord cu privire la folosirea anticoagulantelor sau
a agenților antiplachetari la pacienții pentru care AVC ischemic are alte
cauze. Sfatul meu a fost întotdeauna: evaluează pacientul cât de minuțios poți,
ca să afli ce cauzează, de fapt, ischemia. Dacă există o sursă care este mai
probabil să ducă la dezvoltarea de cheaguri roșii, din fibrină și eritrocite,
ar trebui folosit un anticoagulant. Cel puțin în opinia mea, noile
anticoagulante sunt probabil mai bune, mai sigure și mai ușor de folosit decât
warfarina. Pe de altă parte, dacă pare că, de fapt, cauza este mai mult o
problemă care ar facilita formarea de cheaguri albe, deci plachete amestecate
cu fibrină, atunci ar trebui folosit un agent antiplachetar, sunt mai indicate
aspirina, clopidogrelul, cilostazolul sau combinația aspirină/dipiridamol. Unii
folosesc și prasugrelul, care seamănă un pic cu clopidogrelul. Acestea ar fi
opțiunile.
Nu
folosesc niciodată ghidurile
–
Sunt însă situații pe care ghidurile nu le acoperă.
– Absolut, ghidurile sunt generale. Cred cu tărie că medicul trebuie să
încerce să evalueze pacientul, să afle exact ce se întâmplă cu el și abia apoi
să prescrie. De exemplu, în cazul agenților antiplachetari, tind să îi folosesc
atunci când am de-a face cu o leziune vasculară (aortică, sau a vaselor care
aprovizionează creierul) care nu este complet ocluzată, ci doar neobișnuită. În
această situație, plachetele tind să adere la suprafața neregulată. Aici aș
tinde să folosesc mai degrabă cilostazol sau aspirină/dipiridamol. Dacă
pacientului i-a fost implantat un stent, care exclude endoteliul, aș folosi
aspirina și clopidogrelul. Dacă avem o stenoză foarte severă și întâlnim o
ocluzie proaspătă, într-o astfel de situație ne așteptăm să se formeze un cheag
de sânge. Dacă stenoza sau ocluzia nu poate fi reparată prin intervenție
chirurgicală sau prin intermediul unui stent, tind să folosesc
anticoagulantele: heparina, warfarina sau noile anticoagulante. Dacă este o
leziune cardiacă – fibrilație atrială, infarct de miocard anterior sau un
foarte scăzut debit cardiac, sunt cazuri în care prefer să folosesc noile
anticoagulante. Înainte de toate, trebuie să încercăm să aflăm cât de mult se
poate despre cauza problemei. Vestea bună este că putem face asta rapid, sigur
și mai eficient decât cu ani în urmă. Ai acces la imagistică sofisticată, la
CT, la IRM, angio-CT, angio-IRM, sau poți face un Doppler transcranian pentru
a afla ce se întâmplă cu vasele cerebrale. Și investigațiile cardiace au
progresat, putem face o ecocardiografie sau un angio-CT care să arate aorta.
–
Realizarea de studii clinice la pacienții cu AVC s-a dovedit, cel puțin
momentan, o sarcină foarte dificilă, pentru că acești pacienți nu reprezintă un
grup omogen. În ce măsură studiile și ghidurile actuale au aplicabilitate
generală?
– Cred că un studiu clinic este foarte bun atunci când include un grup
specific de pacienți, de exemplu cu fibrilație atrială ori cu stenoză
carotidiană. Studiile care includ toate cazurile de atac ischemic tranzitoriu
sau de AVC minor nu le găsesc deloc de ajutor, ele nu spun foarte mult. Ceea ce
fac, în fapt, ghidurile și aceste studii foarte generale este că mediocrizează.
Am văzut și în SUA, și în Europa mulți non-medici care văd pacienți: asistenți
medicali, asistenți de medici, alți oameni din sistem. Dacă nu știu mai nimic
despre patologia respectivă, atunci urmarea cu sfințenie a ghidului probabil că
îmbunătățește îngrijirea. E ca atunci când nu știi nimic despre o boală și o
cauți pe ¨Google, probabil găsești niște informații, unele destul de bune. Dar
nu e același lucru cu a avea acces la un doctor care cunoaște subiectul. Cred că
aceste ghiduri reprezintă un upgrade pentru oamenii fără expertiză sau fără
experiență. În același timp, dacă ghidurile sunt implementate la nivel general,
coboară experții. Iar experții sunt cei care se uită la pacientul unic din fața
lor și decid dacă ghidurile se aplică lui și care sunt nuanțele în cazul acelui
pacient. Dacă toată lumea ar urma ghidurile, am avea îngrijire mediocră. I-ar
ajuta pe cei care nu știu mare lucru despre asta, dar i-ar coborî pe experți.
–
Interesantă perspectivă.
– Eu nu folosesc niciodată ghidurile. Cred că oamenii care se uită în ghiduri
sunt cel mai adesea avocații. Cel puțin în SUA, dacă nu urmezi ghidurile,
avocații te pot da în judecată. Ceilalți oameni care se uită la ghiduri sunt
cei din managementul sanitar, care decid asupra resurselor. De exemplu, dacă
folosești ceva pentru pacientul tău și nu e în ghid, nu vor plăti pentru asta,
și pacientul suferă în acel context. Pentru că nu primește medicamentul pe care
ar trebui să îl primească, doar pentru că managerii nu plătesc pentru el. Se
protejează cu ghidurile. Cel mai bun exemplu este un lucru mic, ridicol, care
s-a întâmplat după studiul NINDS. S-a făcut atâta vâlvă cu fereastra de trei
ore pentru tromboliză, dincolo de care nu mai puteai trata. Ideea că te transformi
dintr-o prințesă într-un dovleac când ceasul bate ora 3 e ridicolă, n-are
niciun sens. Și totuși a fost împinsă și în ghiduri. Așa că mulți pacienți care
probabil s-ar fi făcut bine, dar au ajuns la spital la trei ore și câteva
minute sau la trei ore și jumătate nu au beneficiat de terapie. Studiul
ulterior, realizat în Europa, a demonstrat eficiența trombolizei în primele
patru ore și jumătate. Sigur, nu vrei ca oamenii să aștepte patru ore și
jumătate, vrei să îi tratezi cât mai repede. Dar sunt pacienți care după patru
ore și jumătate sau chiar mai mult pot beneficia de tromboliză. Depinde ce se
întâmplă de fapt cu ei. Această idee că ghidurile au răspunsul exact și pot
impune restricții face rău pacienților. Nu are niciun sens, e bazată pe o
utilizare a includerilor și excluderilor într-un studiu clinic, fără ca acest
aspect al limitei temporale să fie studiat în sine. O altă problemă cu
ghidurile este că nu poți primi tPA dacă nu ești într-o stare destul de gravă,
dar mulți pacienți care nu sunt într-o stare atât de rea când ajung în centru
se înrăutățesc ulterior. Tratamentul ar trebui să depindă în primul rând de
diagnostic și de cauze. Ghidurile ar trebui modelate în funcție de ce e în
neregulă cu pacientul, nu de cronometru. Asta e problema și cu studiile
clinice: nu au studiat ce era în neregulă cu pacienții.
Warfarina va fi istorie în zece ani
–
O problemă importantă în utilizarea noilor anticoagulante orale pare să fie
absența unui antidot.
– O problemă supraevidențiată. Cel puțin în SUA, a fost exagerată de avocați.
Dacă ne gândim la warfarină, inversarea anticoagulării nu este foarte bună. Și
problema e că efectul warfarinei durează foarte mult. Deci, bine, există
tratament, o poți inversa, dar inversarea este, în realitate, foarte înceată, nu
e chiar atât de eficientă dacă ai o hemoragie intracraniană. Hemoragia
intracraniană continuă încă să crească un timp și după ce i-ai administrat
antidotul. Recent, a fost publicat în NEJM un studiu despre
idarucizumab, un antidot foarte eficient al dabigatranului, care acționează în
câteva minute. Apoi, toate noile anticoagulante au o perioadă de înjumătățire
foarte scurtă. Dabigatranul și inhibitorii de factor Xa sunt dați de două ori
pe zi, iar nivelul lor de activitate scade după 12 ore, deci după 24 de ore
aproape că au ieșit din circulație. Aceste medicamente cauzează mult mai rar
hemoragie intracraniană și per total mai puține hemoragii decât warfarina. Așa
că, dacă o să compari warfarina cu noile anticoagulante, sângerarea e o
problemă mult mai mică. În prezent, se lucrează la un antidot pentru toți
inhibitorii de factor Xa. Unele dintre metodele folosite pentru a inversa
warfarina au efect și asupra inhibitorilor de factor Xa, dar companiile nu au
voie să publice asta pentru că efectele nu au fost studiate în detaliu. Nu cred
că absența antidotului este un argument solid pentru a nu folosi noile
anticoagulante. Noile anticoagulante sunt mult mai ușor de folosit decât
warfarina, cu excepția cazului în care pacientul are o boală renală severă.
Cred că warfarina va fi istorie în zece ani.
–
Aterotromboza bazilară este una dintre formele clinice de AVC ischemic cu
prognostic rezervat. Mulți pacienți nu au acces la terapia de recanalizare
mecanică sau la tromboliză în fazele acute. Pentru aceștia, se dezbate dacă ar
trebui sau nu să folosim heparina în faza acută. Care este perspectiva dv.?
– Tocmai am publicat o carte despre aterotromboza bazilară, pe baza unui
registru de AVC cu zece mii de cazuri. I-am tratat pe unii dintre ei înainte ca
tromboliza să fie disponibilă. Experiența mea a fost că, dacă există un cheag,
dacă artera bazilară este blocată sau cu stenoză foarte severă, atunci
anticoagulantele sunt destul de eficiente. Dar trebuie să ții pacientul în
poziție supină, măcar să nu fie în picioare, să rămână la pat. Și trebuie să
crești volumul lichidelor, ca să obții cât mai mult flux sanguin colateral. Am
procedat ani de zile așa. Acum, pentru pacienții cu boala vaselor mici sau la
cei care au o îngustare minoră a vaselor, sunt eficienți agenții
antiplachetari, statinele și reducerea factorilor de risc. Dar cred că
anticoagulantele rămân foarte eficiente pentru acest grup.
–
Heparina?
– O folosești dacă vrei să obții efecte rapide. Warfarina ia mai mult timp.
Dar cu noile anticoagulante unul dintre avantaje este că acționează foarte
rapid, deci nu mai e nevoie să folosești heparină.
–
Noul ghid AHA/ASA 2015 spune că specialistul ar trebui să aștepte 30 de zile de
la debutul hemoragiei cerebrale până la eventuala reinițiere a tratamentului cu
anticoagulante orale, atunci când există indicația. Ar trebui să existe
excepții de la această recomandare?
– Da. Toată lumea vrea să țintească spre siguranță, dar cred că depinde de
mai mulți factori. A fost un editorial foarte bun, scris de Werner Hacke, de
la Universitatea din Heidelberg, care a citat două studii încheiate recent. În
primul au început cu anticoagulantele relativ curând, la o săptămână sau zece
zile, la pacienții cu risc înalt de reembolizare, iar frecvența noilor
hemoragii sau a hemoragiilor de extindere a fost foarte scăzută. În celălalt
studiu, au așteptat trei-patru săptămâni și au fost surprinși că frecvența
reembolizării a fost scăzută. Ceea ce tind să fac e să cântăresc două lucruri.
Mai întâi, riscul de embolizare, apoi riscul de hemoragie. Dacă, de exemplu,
pacientul are atriul stâng mărit și un cheag în atriu sau a avut deja un
embolism, riscul de embolizare este foarte mare, deci aș începe terapia de
anticoagulare devreme, mai ales dacă riscul de hemoragie este scăzut. Dacă riscul
de reembolizare este foarte scăzut și riscul de hemoragie este înalt – de
exemplu, pacientul are hipertensiune severă sau a avut un ulcer sau alte
probleme de sângerare, atunci aștepți mai mult. Trebuie să pui în balanță
riscul de embolizare cu riscul de hemoragie.
Atenție
la procedurile elective
–
Dacă la IRM depistăm angiopatie amiloidă asimptomatică, modulează asta în vreun
fel decizia de a prescrie anticoagulante orale, dat fiind că actualele scoruri
de risc hemoragic nu iau în calcul acest tip de situație clinică?
– Cred că începem să acumulăm informații și despre aceste situații, dar
datele din prezent sunt neconcludente încă. Dacă pacientul suferă de angiopatie
amiloidă, nu este o contraindicație absolută pentru tromboliză. Nu au fost așa
multe cazuri, dar pare să fie relativ sigură anticoagularea. Atât
antiplachetarele, cât și anticoagulantele prezintă un risc. Cred că parte din
risc nu este că în mod necesar vor stimula sângerarea, dar dacă ai o sângerare
va fi mai mare din cauza medicației. Iar acest lucru este probabil mai adevărat
în cazul anticoagulantelor standard decât în cazul antiplachetarelor. Dacă ești
pe terapie antiplachetară/anticoagulantă multă vreme, riscul este destul de
mare. Trebuie să fii foarte precaut cu folosirea pe termen lung a
antiplachetarelor și anticoagulantelor la pacienții cu angiopatie amiloidă.
–
Înainte de o operație de chirurgie generală, întreruperea tratamentului cu
anticoagulante duce la o creștere a riscului de embolizare. În opinia dv.,
ghidurile actuale, câteodată foarte exacte cu privire la durata de întrerupere,
ne furnizează recomandări corecte din punct de vedere științific?
– Au fost îmbunătățite. Cele mai multe dintre ele se bazează pe consensul
experților, nu sunt neapărat bazate pe dovezi, adică, din câte știu, nu au fost
făcute studii clinice pentru a determina științific perioada de întrerupere.
Deci recomandările se bazează mai mult pe experiența experților și, din nou,
țin de echilibrarea riscului de AVC trombotic cu riscul sângerării. Și mai
depinde de cât de necesară este procedura. Dacă este opțională, e altă situație
față de cea în care pacientul are nevoie urgentă de o intervenție și n-ai de
ales: trebuie să oprești tratamentul. Însă cred că problemele și controversele
nu apar atât în chirurgia generală, cât mai degrabă în proceduri precum
colonoscopia, extracțiile dentare sau intervențiile oftalmologice, când
persoana care realizează procedura vrea să evite sângerarea, dar nu cunoaște cu
adevărat toate detaliile cu privire la riscul de AVC. Un număr semnificativ de
pacienți la care se oprește terapia anticoagulantă pentru o colonoscopie, de
exemplu, fac un AVC sever. Cred că se încearcă să se facă față și acestor
situații prin ghiduri. Iar ghidurile sunt la fel de raționale ca și celelalte.
Pentru mine, o colonoscopie este destul de sigură în ceea ce privește riscul de
sângerare. Chiar și dacă se face o biopsie cu ajutorul ei. Dacă ai sângerare
nesemnificativă în intestin, nu e mare lucru. Sau dacă ai o intervenție
dentară, îți cureți dinții sau ți se extrage un dinte, poate fi oprită local
sângerarea, nu e o problemă majoră dacă e o mică sângerare la nivelul gurii. În
majoritatea cazurilor, pentru acești pacienți, le-aș spune medicilor să nu
oprească deloc anticoagulantele.
Ce conține cheagul
–
Ce abordare terapeutică este recomandată în cazuri în care la Doppler
transcranian se înregistrează semnale microembolice a căror sursă rămâne
necunoscută?
– Mulți dintre noi au susținut aprobarea tehnologiei Doppler. În prezent,
există un număr limitat de sonde pentru Doppler. Ar trebui să fie posibil să
pui sonde pe fiecare arteră mare odată, asta ar însemna să avem două Dopplere
transcraniene de fiecare parte și două cervicale de fiecare parte. Nu ar
însemna prea multe sonde și așa ai putea afla de unde vin semnalele. De
exemplu, dacă vin de la inimă, vor lovi mai întâi gâtul, apoi arterele
intracraniene. Dacă vin de la carotidă, atunci nu ai auzi-o în gât, ci în
artera cerebrală medie. Astfel, cu mai multe sonde, ar fi posibil să înțelegi
mai bine din ce e format embolismul: the matter that matters (materia
care contează). Asta este, de fapt, ceea ce tratezi cu medicație. Dacă e un
cheag roșu, folosești un agent trombolitic. Dacă e un cheag alb, încerci să
folosești un antiplachetar. Ar trebui să fie proprietăți fizice diferite care
să îți spună dacă e vorba de calciu, fibrină albă plachetară sau tromboză
roșie. În prezent, dacă nu vezi leziuni la nivelul cordului și nici blocaje la
nivelul vaselor de sânge, dar vezi microembolisme, aproape sigur sunt embolisme
din fibrină plachetară. Deci ar trebui folosiți agenți antiplachetari. Și unii
specialiști au folosit aceste microembolisme cu monitorizarea recurentă ca să
vadă dacă tratamentul este eficient. De exemplu, dacă artera carotidă e puțin
neregulată și pui pacientul pe aspirină, dar el continuă să aibă aceste semnale
microembolice, poți adăuga un alt agent la aspirină. Dar dacă microembolismele
dispar, atunci aspirina e eficientă.
–
Ce se întâmplă dacă tPA este administrat în afara ferestrei de trei ore? Cum
pot neurologii să prezică riscul de transformare hemoragică după terapia
trombolitică?
– Limitei de trei ore i s-a dat prea multă importanță, e ridicol. Studiile
clinice avansate au arătat că sunt mai mulți factori care ne spun dacă tPA va
fi eficient și dacă e probabil să cauzeze hemoragie. Are pacientul un infarct
constituit? Dacă da, cât de mare este infarctul? Dacă pacientul are deja un
infarct, probabilitatea ca starea lui să se îmbunătățească mulțumită
fribinolizei este destul de mică, mai ales dacă infarctul afectează vasele
mari. Deci, dacă pacientul are un infarct mare, multe studii au arătat că
tratamentul poate fi dăunător, probabil nu foarte eficient, chiar dacă se face
la două sau la zece ore. Cât de mare este cheagul? Dacă pacientul are un cheag
foarte lung, extensiv sau dacă este un cheag aflat la o bifurcație a vasului de
sânge, probabilitatea ca administrarea intravenoasă a tPA să fie eficientă este
destul de mică. Dacă pacientul nu are niciun fel de ocluzie, este foarte puțin
probabil ca tratamentul să fie necesar, fie că e vorba de două sau de zece ore,
este probabil o problemă a vaselor mici. Cealaltă problemă ține de circulația
colaterală. Dacă pacientul are o bună circulație colaterală, e mult mai puțin
probabil ca infarctul să se extindă, deci se poate ca tPA să nu fie în mod
necesar ajutător. Pe scurt, nu mergi neapărat după ceas, ci după ce e în
neregulă cu pacientul: are un infarct? Dacă da, cât e de mare? Unde e
localizat? Există ocluzie vasculară? Unde și pe ce lungime? Există circulație
colaterală? Care e tensiunea arterială? Dacă tensiunea arterială a atins cote
uriașe, o să fie un risc semnificativ. Din nou, nu ceasul contează, ci ce
provoacă problema. Am dat tPA intravenos chiar și la 18 sau 24 de ore după
debutul AVC. Am făcut asta inițial la pacienți cu ocluzie bazilară, care au
avut rezultate foarte bune. Eu nu dau deloc atenție ceasului, cred că este o
metodă stupidă de a privi lucrurile. Cu cât tratezi mai curând, cu atât e mai
probabil să meargă. Cu cât aștepți mai mult, cu atât e mai puțin probabil să
meargă. Dar nu există, de fapt, nicio limită de netrecut la pacientul
individual.
Decizii
dificile
–
Mai putem vorbi despre existența unui risc hemoragic global înainte de
inițierea terapiei anticoagulante?
– Nu știu ce ar putea să însemne un risc hemoragic global. (râde) E
doar un alt scor. Sunt scoruri și scoruri. A fost un studiu interesant despre
tratamentul hemoragiilor, care a investigat și scorurile și a arătat că acestea
erau mult mai puțin eficiente decât medicul-individ care lua decizia pe
experiența lui proprie și pe cazul cu care se confrunta. Pentru că, din păcate,
scorurile sunt generale. De exemplu, când am făcut, în anii ʼ70, un program
computerizat de diagnostic, au fost atribuite punctaje pentru anumite simptome.
Doar că să codifici cu 1 hipertensiunea arterială înseamnă să nu faci nicio
diferență între tensiunea de 150/90 și 200/110. Scorurile estimează, de fapt,
lucruri pe care specialiștii le cunosc din experiență. Scorul e însă bun pentru
un asistent, pentru un medic de familie, pentru cineva care nu cunoaște așa de
bine patologia respectivă.
–
În cazul particular al fibrilației atriale paroxistice la un pacient bătrân cu
aterotromboză cervicocerebrală severă, la care pe CT se evidențiază leucoaraioză,
ce tip de anticoagulant ar fi cel mai puțin riscant? Poate fi suficientă
terapia antitrombotică?
– E întotdeauna o decizie dificilă. Depinde mult de vârsta pacientului, de
cât de fragil este, care e riscul de cădere, cum stă cu echilibrul, și, de
asemenea, cât de mare e riscul de embolizare. La acești pacienți, cred foarte
mult în rolul evaluării cardiace. Mulți oameni au ceea ce se numește fibrilație
atrială benignă, adică au avut fibrilație atrială de ani de zile, dar fără cine
știe ce probleme cardiace, au o fracție de ejecție normală, nu au avut un
infarct de miocard, nu au un atriu stâng mărit, nu au cheaguri în atriu, deci
nu au un risc înalt de embolizare, cred că e suficient să îi tratăm cu
aspirină. La pacienții cu risc înalt, care au avut embolisme anterioare, au un
atriu mărit, cu ecou spontan în atriu sau un ventricul slab funcțional sau o
foarte joasă fracție de ejecție, cântărind riscurile și beneficiile, aș
recomanda noile anticoagulante orale, probabil într-o doză mică.
–
Dacă trebuie întrerupt tratamentul cu anticoagulante din cauza hemoragiei
cerebrale la un pacient cu proteză valvulară, cât ar trebui așteptat până la
reluarea terapiei cu anticoagulante?
– Nimeni nu știe asta. Dar se discută mult. Dacă e o valvă nativă, riscul de
reembolizare este relativ scăzut. Dacă este o valvă mecanică, atunci riscul
este mult mai înalt. Dacă este o valvă mecanică, probabil poți reporni
tratamentul în 7–14 zile.
Neurocardiologie
–
În neurocardiologie, observăm frecvent existența simultană a leziunilor
aterotrombotice în vasele cervicocerebrale și în coronariene. Cum trebuie
procedat dacă expresia clinică este strict coronariană? Dar dacă expresia
clinică este strict cerebrală?
– Din păcate, cred că toți suntem de acord că dacă faci ambele tratamente în
același timp, cel cardiac și cel cerebrovascular, riscul apariției de probleme,
în special de AVC, crește dramatic. Un grup din Cleveland a avut o atitudine
similară cu ceea ce făceam noi, fără să fi studiat sistematic acest aspect. Astfel,
dacă pacientul are doar simptome coronare și o îngustare foarte severă a
arterei carotide, tratăm mai întâi doar simptomele coronare, ne asigurăm că
este bună circulația și luăm o decizie mai târziu dacă trebuie tratată și
carotida asimptomatică. Dacă pacientul are doar simptome cerebrovasculare, iar
problema a devenit recent simptomatică, tratăm leziunile cerebrovasculare și ne
decidem apoi care este cea mai bună opțiune pentru tratamentul coronarian. Dacă
experimentează simptome din ambele categorii simultan – pacientul are o angină
teribilă, durere în piept și atacuri ischemice tranzitorii, sunt circumstanțe
în care trebuie să tratezi ambele leziuni aproximativ în același timp, iar în
aceste cazuri este probabil mai sigur ca, în loc să faci două operații
(endartectomia carotidei și bypassul arterial coronarian), să montezi întâi un
stent în carotidă și, la scurt timp după, să faci bypassul arterial coronarian.
–
Calcificarea inelului mitral este o cauză importantă a embolizării, adesea
subestimată. Cum decide specialistul între agenții antiplachetari și
anticoagulante la acești pacienți?
– Câteva studii patologice au arătat că embolii, la acești pacienți, pot fi
de trei feluri: fie un cheag roșu, fie calciu din calcificarea inelului mitral,
fie plachete. Nu știu cum trebuie luată decizia. Probabil, poți determina mai
întâi nivelul de calciu cu ajutorul imagisticii. La CT observi materialul dens
din vasul de sânge. Dacă e un embol din calciu, nu sunt sigur că
antiplachetarele sau anticoagulantele ar fi eficiente. În majoritatea cazurilor
însă, sunt cheaguri foarte mari – pentru acești pacienți folosești
anticoagulante. Dar acest aspect nu a fost niciodată studiat cu adevărat.
Calcificarea inelului mitral este foarte frecventă la femeile în vârstă și, dacă
nu au avut și alte probleme, nu cred că le-ai trece pe terapie de
anticoagulare, pentru că șansele de a se forma un cheag roșu nu sunt foarte
mari. Mai degrabă folosim agenții antiplachetari.
–
Credeți că pentru noile anticoagulante orale ar trebui recomandată și
efectuarea determinărilor nivelului seric de anticoagulant, ținând cont și de o
investigație din BMJ despre studiile clinice privind dabigatranul?
– Păi... (râde) Acum, că există antidot pentru dabigatran, această
problemă s-a rezolvat. Sincer, nu sunt un expert în această privință. Nu știu
dacă poți măsura nivelurile serice ale inhibitorilor de factor Xa. Și chiar
dacă ai putea măsura, cel puțin acum, nu cred că spitalele au resursele
necesare pentru a face asta. Nici pentru dabigatran nu cred că există
posibilitatea asta în majoritatea spitalelor.
