Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Pacientul dislipidemic și chirurgia cardiovasculară

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU luni, 21 noiembrie 2016

Interviu cu prof. dr. Vlad Anton Iliescu



Vlad Anton Iliescu este șeful Clinicii de Chirurgie Cardiovasculară din Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu“ București și este profesor și conduce Departamentul de Patologie Cardiotoracică al UMF „Carol Davila“ București. Este președintele Societății Române de Chirurgie Cardiovasculară



    – Care sunt particularitățile managementului chirurgical al unui pacient cu dislipidemie? Când ajunge un pacient cu dislipidemie la chirurgul cardiovascular?
    – Nu am să intru în detalii în ceea ce privește cauza și tratamentul specific al dislipidemiilor, pentru că acestea țin mai ales de cardiologie și de medicina internă. Pot descrie efectul și impactul acestei afecțiuni din punctul de vedere al chirurgiei cardiovasculare. Placa de aterom este cea care creează, cel mai frecvent, obstrucțiile vasculare. Pornind de la placa de aterom, se creează o îngustare sau o obstrucție, la care se adaugă sau nu trombul și peste care, prin tratamentul chirurgical, se realizează o punte, în așa fel încât sângele să ajungă în teritoriul de dincolo de îngustare sau obstacol. Ne interesează ca țesutul să primească suficient sânge. Scopul operației de revascularizare este de a duce sânge în teritoriul în care nu ajunge suficient pentru cât are nevoie țesutul respectiv să funcționeze, iar acest lucru se realizează în general printr-un bypass. Sigur, la nivel carotidian, se fac și endarterectomii și alte tipuri de intervenții. Pentru a restabili fluxul de sânge, trebuie să ai o sursă bună, de unde să vină suficient sânge. Nu se poate aduce sânge dintr-un loc de unde deasupra există o altă stenoză.

 

   Cât de important este tratamentul postoperator al dislipidemiei?
   – Managementul dislipidemiei este în continuare necesar. Practic, noi am făcut o punte peste obstacolul respectiv, care funcționează foarte bine – că e cu arteră mamară la nivelul coronarelor, că este cu venă safenă la nivelul membrelor inferioare, că e proteză, ea funcționează – dar, dacă boala continuă să evolueze, pacientul dezvoltă noi stenoze, noi plăci de aterom și atunci se obstrucționează fluxul adus de bypass, de puntea pe care noi am creat-o. Prin urmare, fluxul încetinește, după care se oprește, se trombozează bypassul și teritoriul intră din nou în suferință. Așa se explică importanța tratamentului dislipidemiei. Evident, în funcție de diversele tipuri de dislipidemii, tratamentele sunt adaptate și la pacienții care deja sunt bolnavi vasculari, și mă refer la orice teritoriu vascular afectat, inclusiv coronarian sau carotidian. În general, este recomandat tratamentul dislipidemiei chiar dacă valorile lipidelor au fost aduse la normal. În scopul profilaxiei, tratamentul este în general recomandat pe toată durata vieții, cu doze adaptate, în funcție de probele de laborator, de valorile colesterolului, ale lipidelor totale, ale fracțiunilor de colesterol.

 

Mișcare, dietă, tratament

 

   Ce rol au managementul factorilor de risc și modificarea stilului de viață?
   – Regimul alimentar are o importanță fundamentală. Un regim alimentar care să favorizeze metabolismul natural al lipidelor, care să crească HDLc este, de exemplu, cel bogat în omega 3. Sigur că există și suplimente nutritive, dar e mai ușor, mai plăcut sau mai sănătos să mănânci pește decât să iei o pastilă. Și, totodată, exercițiul fizic este o metodă naturală de a arde calorii, inclusiv grăsimi. Piramida ar fi, de fapt, invers decât am discutat-o noi: la bază se află mișcarea, apoi regimul alimentar și ultima treaptă este tratamentul medicamentos. În general, cei care ajung la noi, la chirurgia cardiovasculară, au deja această boală. Și atunci, după o operație de succes, în urma cărea pacientul ajunge acasă și duce o viață absolut normală, sunt în continuare recomandate atât măsurile igienodietetice, cât și tratamentul specific, profilactic. Tratamentul adecvat și regimul de viață corect nu îți dau însă o garanție 100%. Ateroscleroza este o boală multifactorială, deci dislipidemia nu este singura cauză, dar în mod cert managementul dislipidemiei întârzie evoluția bolii în beneficiul pacientului. Și aici poate mă despart un pic de unii colegi de-ai mei care absolutizează rolul anumitor intervenții. Sigur, cu tratamentul medicamentos e relativ simplu. Majoritatea oamenilor sunt destul de complianți, o pastilă pe zi e simplu. Cu tratamentul igienodietetic e un pic mai complicat, pentru că presupune frecvent schimbarea unui regim de viață și a unor mentalități. Personal, cred că trebuie găsit un compromis între ceea ce ar fi ideal să facă și ceea ce poate bolnavul să accepte.

 

   O personalizare a intervenției?
    – Exact. Întotdeauna trebuie să fim atenți că pacientul este o individualitate, oamenii sunt diferiți. Dacă încercăm să aplicăm o rețetă standard, să îi spunem cuiva: „mănânci numai lobodă, alergi 30 de kilometri pe zi, bei apă plată și trăiești la Breaza”, e clar că majoritatea nu vor putea respecta aceste indicații. În plus, pacienții trec de momentul operator, care este traumatic, fără doar și poate, și în clipa respectivă, datorită fricii sau bucuriei că au scăpat și se întorc acasă, sunt mult mai complianți, după care, ușor-ușor, încep să renunțe la recomandările noastre. Și atunci, trebuie să găsești un compromis, pe care și pacientul să îl poată accepta. Altfel, ajungem ca în bancul acela, în care pacientul întreabă: „domnuʼ doctor, o să trăiesc mai mult?”; „Nu, dar așa o să ți se pară”. Trebuie să ne adaptăm de la un pacient la altul, stilului de viață, înțelegerii, nivelului sociocultural, complianței lui, până la urmă, explicându-i beneficiile și riscurile fiecărui tratament sau intervenție.

 

   Aceste aspecte care țin de adaptarea stilului de viață ar trebui integrate într-un plan de recuperare cardiacă pentru pacienți?
    – În mod sigur.

 

    – Și se face în România? Ce se întâmplă cu pacienții după o intervenție de revascularizare? Ajung la recuperare cardiacă sau sunt preluați de cardiolog?
    – Toți pacienții operați rămân ulterior în urmărirea cardiologului și în urmărirea medicului de familie. Acesta ar trebui să fie un mesaj foarte clar și pentru pacient, și pentru colegii mei. Mi s-a întâmplat recent să vină o pacientă după vreo opt ani de la operație, nu mai fusese la niciun control, nu mai văzuse niciun doctor, a venit că o supără ceva, legat de valvă. Purtătoare de două proteze cardiace. Așa ceva e halucinant. Pacienții ar trebui să rămână în urmărirea cardiologului și a medicului de familie, după nivelul de competență al fiecăruia. Este un mesaj de reținut pentru colegi, că nu le ia nimeni bolnavii. După operație, se întorc în grija lor, doar că în loc să aibă de gestionat un bolnav cu o boală cardiacă vasculară complicată simptomatic și greu de tratat, vor avea de gestionat un bolnav operat, căruia trebuie doar să îi regleze medicația și să îi supravegheze tratamentul de recuperare și de integrare. Pacienții nu rămân în supravegherea chirurgului. Eu îi văd la o lună de la operație, cel mult la trei luni, ca să văd dacă nu au anumite complicații specifice. Dacă ieșim din acest cerc vicios și pacientul se prezintă la operație la timp, când poate beneficia de o reinserție socioprofesională integrală, și nu ținut până în ceasul al douăsprezecelea, când operația devine una de salvare, atunci toată lumea ar avea de câștigat. În ce privește recuperarea cardiovasculară, cred că este un capitol destul de deficitar în România. Sunt doar câteva locuri în care se face, atât în sistemul public, cât și în cel privat. Pe plan internațional, sunt și ghiduri terapeutice care spun exact cum să se facă. Nu cred că la noi se face suficient. E mult loc de mai bine. Această recuperare nu ar trebui să fie înțeleasă ca recuperarea după un accident vascular sechelar, unde omul reînvață să meargă, însă inclusiv adaptarea la efort după o operație pe cord trebuie făcută progresiv. Omul trebuie învățat ceea ce trebuie să facă. Noi putem să îi dăm sfaturi, dar nu putem face partea de recuperare cardiacă în cursul spitalizării, în spitalul care a fost operat, din mai multe motive. În primul rând, e imediat după operație, deci prea curând. În al doilea rând, nu putem lungi spitalizarea cu încă trei săptămâni sau o lună, pentru că este ineficient economic. Atunci, este nevoie de aceste centre de recuperare, dar la noi sunt foarte puține. Cred că este o direcție care poate fi dezvoltată pe viitor.

 

Managementul postoperator

 

   Cum se reflectă managementul preoperator al dislipidemiei în prognosticul pe termen lung al intervenției chirurgicale?
    – Prognosticul pe termen lung este influențat mai degrabă de managementul postoperator. Cât despre tratamentul de dinaintea operației, sigur că bolnavul vine cu o stenoză, care nu mai dă înapoi. Uneori însă, tratamentul medicamentos poate influența placa de aterom, dar aici e o discuție mai complicată. În majoritatea cazurilor, când bolnavul vine la o operație de revascularizare, el are un teritoriu de ischemie critică, indiferent de zonă. Și dacă a ajuns la soluția chirurgicală, este tocmai pentru că soluțiile de tratament medical nu au putut gestiona această problemă. Important pentru noi este să nu reajungă. Și de aceea este important de continuat tratamentul în postoperator. Pe de altă parte, să zicem că am un bolnav cu stenoză de 60–70% pe coronară și un altul cu stenoză de 90% pe coronară. Nu neapărat cel cu 70% are risc mai mic de a face infarct decât cel cu 90%. Uneori, celălalt face mai repede, fiindcă placa e instabilă. Atunci intervine tratamentul medicamentos pentru dislipidemie, ca să stabilizeze placa de aterom. Unii spun chiar că chiar dispare placa de aterom sau se poate reduce, dar nu există studii mari randomizate care să demonstreze această idee. Sigur însă poate reduce stenozele.

 

   Cât de rapid ar trebui reluată terapia cu statine la un pacient la care s-a întrerupt înaintea operației? De fapt, mai este necesară oprirea tratamentului cu statine în zilele dinainte și după operație?
    – Tratamentul dislipidemiei nu este unul care să aibă un impact în acut, în momentul perioperator. Că e oprit sau nu, nu are nicio importanță. Dacă el interferează cu altă medicație a bolnavului, cu cea anestezică, de pildă, cu anumite riscuri specifice, se poate întrerupe. Este un tratament pe termen lung, care își face efectul în luni și ani de zile. Așadar, dacă există riscuri pentru pacient, poate fi oprit fără nicio problemă. Nu i se întâmplă nimic dacă nu-și ia tratamentul de dislipidemie câteva zile.

 

    Bolnavii cu dislipidemie au riscuri specifice pentru intervențiile chirurgicale cardiovasculare?
    – Cu siguranță, un bolnav cu dislipidemie avansată prezintă un risc mai mare, pentru că are mai multe teritorii la risc. Dacă este o boală mai avansată, având inclusiv dislipidemia drept cauză, dar nu cauză unică, în momentul în care pacientul are mai multe teritorii la risc, abordarea lui trebuie făcută în anumite etape, în funcție de risc. De pildă, la bolnavul care are și stenoză de carotidă, și stenoză de coronare, în funcție de zona critică, ele pot fi abordate succesiv sau simultan. Și aici sunt cărți întregi scrise. De obicei, dacă stenoza carotidiană are indicație, preferăm să le abordăm simultan și, din experiența noastră, nu a crescut riscul operator al bolii coronariene.

 

   Ghidurile ce spun?
    – Ghidurile detaliază în funcție de teritoriul la risc. Dacă are stenoză pe o singură carotidă și e asimptomatică, îl lași în pace, e ca și cum n-ar avea. Dacă îl operezi pe inimă, e asimptomatic și are stenoze critice pe ambele carotide, atunci e o discuție întreagă în ghid. Ghidul, în general, e important, dar întotdeauna reprezintă un compromis. Un compromis de politică medicală. Stratificarea riscurilor este foarte clară, ca și ordinea în care se efectuează procedurile. Dar sunt foarte multe situații pe care le poți întâlni. Depinde de situația coronariană, dacă are ischemie critică, dacă are anevrism de aortă, dacă vine în urgență. Dacă vine cu un anevrism rupt, îl operezi oriunde ar fi. Dacă vine cu un anevrism de aortă abdominală, îi faci și coronarografie, explorezi și teritoriul carotidian prin Doppler. Dacă are leziuni pe coronare, operez întâi coronarele și după aceea îi fac anevrismul de aortă, dacă nu e rupt în acut. Ghidurile sunt foarte clare în ce privește succesiunea gesturilor chirurgicale.

 

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 199 de lei
  • Digital – 149 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC