Interviu cu prof. dr. Vlad Anton
Iliescu
Vlad
Anton Iliescu este șeful
Clinicii de Chirurgie Cardiovasculară din Institutul de Urgență
pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu“ București
și este profesor și conduce Departamentul de Patologie
Cardiotoracică al UMF „Carol Davila“ București. Este
președintele Societății Române de Chirurgie Cardiovasculară
– Care sunt particularitățile
managementului chirurgical al unui pacient cu dislipidemie? Când
ajunge un pacient cu dislipidemie la chirurgul cardiovascular?
– Nu am să intru în detalii în
ceea ce privește cauza și tratamentul specific al dislipidemiilor,
pentru că acestea țin mai ales de cardiologie și de medicina
internă. Pot descrie efectul și impactul acestei afecțiuni din
punctul de vedere al chirurgiei cardiovasculare. Placa de aterom este
cea care creează, cel mai frecvent, obstrucțiile vasculare. Pornind
de la placa de aterom, se creează o îngustare sau o obstrucție, la
care se adaugă sau nu trombul și peste care, prin tratamentul
chirurgical, se realizează o punte, în așa fel încât sângele să
ajungă în teritoriul de dincolo de îngustare sau obstacol. Ne
interesează ca țesutul să primească suficient sânge. Scopul
operației de revascularizare este de a duce sânge în teritoriul în
care nu ajunge suficient pentru cât are nevoie țesutul respectiv să
funcționeze, iar acest lucru se realizează în general printr-un
bypass. Sigur, la nivel carotidian, se fac și endarterectomii și
alte tipuri de intervenții. Pentru a restabili fluxul de sânge,
trebuie să ai o sursă bună, de unde să vină suficient sânge. Nu
se poate aduce sânge dintr-un loc de unde deasupra există o altă
stenoză.
– Cât
de important este tratamentul postoperator al dislipidemiei?
– Managementul dislipidemiei este
în continuare necesar. Practic, noi am făcut o punte peste
obstacolul respectiv, care funcționează foarte bine – că e cu
arteră mamară la nivelul coronarelor, că este cu venă safenă la
nivelul membrelor inferioare, că e proteză, ea funcționează –
dar, dacă boala continuă să evolueze, pacientul dezvoltă noi
stenoze, noi plăci de aterom și atunci se obstrucționează fluxul
adus de bypass, de puntea pe care noi am creat-o. Prin urmare, fluxul
încetinește, după care se oprește, se trombozează bypassul și
teritoriul intră din nou în suferință. Așa se explică
importanța tratamentului dislipidemiei. Evident, în funcție de
diversele tipuri de dislipidemii, tratamentele sunt adaptate și la
pacienții care deja sunt bolnavi vasculari, și mă refer la orice
teritoriu vascular afectat, inclusiv coronarian sau carotidian. În
general, este recomandat tratamentul dislipidemiei chiar dacă
valorile lipidelor au fost aduse la normal. În scopul profilaxiei,
tratamentul este în general recomandat pe toată durata vieții, cu
doze adaptate, în funcție de probele de laborator, de valorile
colesterolului, ale lipidelor totale, ale fracțiunilor de
colesterol.
Mișcare,
dietă, tratament
– Ce
rol au managementul factorilor de risc și modificarea stilului de
viață?
– Regimul alimentar are o
importanță fundamentală. Un regim alimentar care să favorizeze
metabolismul natural al lipidelor, care să crească HDLc este, de
exemplu, cel bogat în omega 3. Sigur că există și suplimente
nutritive, dar e mai ușor, mai plăcut sau mai sănătos să mănânci
pește decât să iei o pastilă. Și, totodată, exercițiul fizic
este o metodă naturală de a arde calorii, inclusiv grăsimi.
Piramida ar fi, de fapt, invers decât am discutat-o noi: la bază se
află mișcarea, apoi regimul alimentar și ultima treaptă este
tratamentul medicamentos. În general, cei care ajung la noi, la
chirurgia cardiovasculară, au deja această boală. Și atunci, după
o operație de succes, în urma cărea pacientul ajunge acasă și
duce o viață absolut normală, sunt în continuare recomandate atât
măsurile igienodietetice, cât și tratamentul specific,
profilactic. Tratamentul adecvat și regimul de viață corect nu îți
dau însă o garanție 100%. Ateroscleroza este o boală
multifactorială, deci dislipidemia nu este singura cauză, dar în
mod cert managementul dislipidemiei întârzie evoluția bolii în
beneficiul pacientului. Și aici poate mă despart un pic de unii
colegi de-ai mei care absolutizează rolul anumitor intervenții.
Sigur, cu tratamentul medicamentos e relativ simplu. Majoritatea
oamenilor sunt destul de complianți, o pastilă pe zi e simplu. Cu
tratamentul igienodietetic e un pic mai complicat, pentru că
presupune frecvent schimbarea unui regim de viață și a unor
mentalități. Personal, cred că trebuie găsit un compromis între
ceea ce ar fi ideal să facă și ceea ce poate bolnavul să accepte.
– O
personalizare a intervenției?
– Exact. Întotdeauna trebuie să
fim atenți că pacientul este o individualitate, oamenii sunt
diferiți. Dacă încercăm să aplicăm o rețetă standard, să îi
spunem cuiva: „mănânci numai lobodă, alergi 30 de kilometri pe
zi, bei apă plată și trăiești la Breaza”, e clar că
majoritatea nu vor putea respecta aceste indicații. În plus,
pacienții trec de momentul operator, care este traumatic, fără
doar și poate, și în clipa respectivă, datorită fricii sau
bucuriei că au scăpat și se întorc acasă, sunt mult mai
complianți, după care, ușor-ușor, încep să renunțe la
recomandările noastre. Și atunci, trebuie să găsești un
compromis, pe care și pacientul să îl poată accepta. Altfel,
ajungem ca în bancul acela, în care pacientul întreabă: „domnuʼ
doctor, o să trăiesc mai mult?”; „Nu, dar așa o să ți se
pară”. Trebuie să ne adaptăm de la un pacient la altul, stilului
de viață, înțelegerii, nivelului sociocultural, complianței lui,
până la urmă, explicându-i beneficiile și riscurile fiecărui
tratament sau intervenție.
– Aceste
aspecte care țin de adaptarea stilului de viață ar trebui
integrate într-un plan de recuperare cardiacă pentru pacienți?
– Și se face în România? Ce
se întâmplă cu pacienții după o intervenție de revascularizare?
Ajung la recuperare cardiacă sau sunt preluați de cardiolog?
– Toți pacienții operați rămân
ulterior în urmărirea cardiologului și în urmărirea medicului de
familie. Acesta ar trebui să fie un mesaj foarte clar și pentru
pacient, și pentru colegii mei. Mi s-a întâmplat recent să vină
o pacientă după vreo opt ani de la operație, nu mai fusese la
niciun control, nu mai văzuse niciun doctor, a venit că o supără
ceva, legat de valvă. Purtătoare de două proteze cardiace. Așa
ceva e halucinant. Pacienții ar trebui să rămână în urmărirea
cardiologului și a medicului de familie, după nivelul de competență
al fiecăruia. Este un mesaj de reținut pentru colegi, că nu le ia
nimeni bolnavii. După operație, se întorc în grija lor, doar că
în loc să aibă de gestionat un bolnav cu o boală cardiacă
vasculară complicată simptomatic și greu de tratat, vor avea de
gestionat un bolnav operat, căruia trebuie doar să îi regleze
medicația și să îi supravegheze tratamentul de recuperare și de
integrare. Pacienții nu rămân în supravegherea chirurgului. Eu îi
văd la o lună de la operație, cel mult la trei luni, ca să văd
dacă nu au anumite complicații specifice. Dacă ieșim din acest
cerc vicios și pacientul se prezintă la operație la timp, când
poate beneficia de o reinserție socioprofesională integrală, și
nu ținut până în ceasul al douăsprezecelea, când operația
devine una de salvare, atunci toată lumea ar avea de câștigat. În
ce privește recuperarea cardiovasculară, cred că este un capitol
destul de deficitar în România. Sunt doar câteva locuri în care
se face, atât în sistemul public, cât și în cel privat. Pe plan
internațional, sunt și ghiduri terapeutice care spun exact cum să
se facă. Nu cred că la noi se face suficient. E mult loc de mai
bine. Această recuperare nu ar trebui să fie înțeleasă ca
recuperarea după un accident vascular sechelar, unde omul reînvață
să meargă, însă inclusiv adaptarea la efort după o operație pe
cord trebuie făcută progresiv. Omul trebuie învățat ceea ce
trebuie să facă. Noi putem să îi dăm sfaturi, dar nu putem face
partea de recuperare cardiacă în cursul spitalizării, în spitalul
care a fost operat, din mai multe motive. În primul rând, e imediat
după operație, deci prea curând. În al doilea rând, nu putem
lungi spitalizarea cu încă trei săptămâni sau o lună, pentru că
este ineficient economic. Atunci, este nevoie de aceste centre de
recuperare, dar la noi sunt foarte puține. Cred că este o direcție
care poate fi dezvoltată pe viitor.
Managementul
postoperator
– Cum
se reflectă managementul preoperator al dislipidemiei în
prognosticul pe termen lung al intervenției chirurgicale?
– Prognosticul pe termen lung este
influențat mai degrabă de managementul postoperator. Cât despre
tratamentul de dinaintea operației, sigur că bolnavul vine cu o
stenoză, care nu mai dă înapoi. Uneori însă, tratamentul
medicamentos poate influența placa de aterom, dar aici e o discuție
mai complicată. În majoritatea cazurilor, când bolnavul vine la o
operație de revascularizare, el are un teritoriu de ischemie
critică, indiferent de zonă. Și dacă a ajuns la soluția
chirurgicală, este tocmai pentru că soluțiile de tratament medical
nu au putut gestiona această problemă. Important pentru noi este să
nu reajungă. Și de aceea este important de continuat tratamentul în
postoperator. Pe de altă parte, să zicem că am un bolnav cu
stenoză de 60–70% pe coronară și un altul cu stenoză de 90% pe
coronară. Nu neapărat cel cu 70% are risc mai mic de a face infarct
decât cel cu 90%. Uneori, celălalt face mai repede, fiindcă placa
e instabilă. Atunci intervine tratamentul medicamentos pentru
dislipidemie, ca să stabilizeze placa de aterom. Unii spun chiar că
chiar dispare placa de aterom sau se poate reduce, dar nu există
studii mari randomizate care să demonstreze această idee. Sigur
însă poate reduce stenozele.
– Cât
de rapid ar trebui reluată terapia cu statine la un pacient la care
s-a întrerupt înaintea operației? De fapt, mai este necesară
oprirea tratamentului cu statine în zilele dinainte și după
operație?
– Tratamentul dislipidemiei nu este
unul care să aibă un impact în acut, în momentul perioperator. Că
e oprit sau nu, nu are nicio importanță. Dacă el interferează cu
altă medicație a bolnavului, cu cea anestezică, de pildă, cu
anumite riscuri specifice, se poate întrerupe. Este un tratament pe
termen lung, care își face efectul în luni și ani de zile.
Așadar, dacă există riscuri pentru pacient, poate fi oprit fără
nicio problemă. Nu i se întâmplă nimic dacă nu-și ia
tratamentul de dislipidemie câteva zile.
–
Bolnavii cu dislipidemie au riscuri specifice pentru intervențiile
chirurgicale cardiovasculare?
– Cu siguranță, un bolnav cu
dislipidemie avansată prezintă un risc mai mare, pentru că are mai
multe teritorii la risc. Dacă este o boală mai avansată, având
inclusiv dislipidemia drept cauză, dar nu cauză unică, în
momentul în care pacientul are mai multe teritorii la risc,
abordarea lui trebuie făcută în anumite etape, în funcție de
risc. De pildă, la bolnavul care are și stenoză de carotidă, și
stenoză de coronare, în funcție de zona critică, ele pot fi
abordate succesiv sau simultan. Și aici sunt cărți întregi
scrise. De obicei, dacă stenoza carotidiană are indicație,
preferăm să le abordăm simultan și, din experiența noastră, nu
a crescut riscul operator al bolii coronariene.
– Ghidurile detaliază în funcție
de teritoriul la risc. Dacă are stenoză pe o singură carotidă și
e asimptomatică, îl lași în pace, e ca și cum n-ar avea. Dacă
îl operezi pe inimă, e asimptomatic și are stenoze critice pe
ambele carotide, atunci e o discuție întreagă în ghid. Ghidul, în
general, e important, dar întotdeauna reprezintă un compromis. Un
compromis de politică medicală. Stratificarea riscurilor este
foarte clară, ca și ordinea în care se efectuează procedurile.
Dar sunt foarte multe situații pe care le poți întâlni. Depinde
de situația coronariană, dacă are ischemie critică, dacă are
anevrism de aortă, dacă vine în urgență. Dacă vine cu un
anevrism rupt, îl operezi oriunde ar fi. Dacă vine cu un anevrism
de aortă abdominală, îi faci și coronarografie, explorezi și
teritoriul carotidian prin Doppler. Dacă are leziuni pe coronare,
operez întâi coronarele și după aceea îi fac anevrismul de
aortă, dacă nu e rupt în acut. Ghidurile sunt foarte clare în ce
privește succesiunea gesturilor chirurgicale.
