Dosar

Panaceu neuniversal

de Adrian GHEORGHE - ian. 11 2018

Adrian Gheorghe este specialist în economia serviciilor de sănătate la Oxford Policy Management.
În rolul său, lucrează cu organizații internaționale și guverne ale statelor în curs de dezvoltare în proiecte privind organizarea finanțării și eficientizarea serviciilor medicale. Anterior, în calitate de cercetător la London School of Hygiene & Tropical Medicine, a efectuat studii de evaluare economică a intervențiilor de sănătate publică și povara economică a bolilor netransmisibile în Africa subsahariană.
Este cofondator și coordonator al Observatorului Român de Sănătate.

Pe cât de ușor ne este să relaționăm subiectiv cu noțiunea de durere și să o recunoaștem când o simțim chiar noi, pe atât de puțin suntem echipați pentru a recunoaște durerea în ceilalți. Dincolo de planul interpersonal, nici pentru obiectivele de politică publică nu dispunem de un instrument adecvat în acest sens, precum o hartă care să ne arate distribuția geografică a durerii la un anumit moment de timp, care să ne indice obiectiv cine, unde și cât de mult suferă*. Cel mai la îndemână substitut pentru o astfel de hartă globală a durerii este o analiză comparativă a incidenței și tratamentului disponibil pentru afecțiunile în care controlul durerii este o componentă esențială a managementului de caz. Datele arată că în țările în curs de dezvoltare este concentrată cea mai mare parte a poverii. Acolo sunt concentrate majoritatea cazurilor noi de cancer (peste 70%, conform Organizației mondiale a sănătății) și majoritatea victimelor accidentelor rutiere (peste 85%, conform studiului Global Burden of Disease 2013). Tot acolo, sistemele de sănătate sunt și cele mai fragile, supuse limitărilor de resurse materiale și umane.

Deși terapia durerii se înscrie de mult timp într-un discurs global, dezechilibrele persistă. Controlul durerii este considerat un drept fundamental de către specialiști, subscriindu-se dreptului la sănătate. Organizații regionale (precum Uniunea africană) au recunoscut explicit dreptul accesului la acest tip de medicație într-o serie de poziții din 2012 și 2013. Morfina și codeina se regăsesc pe lista medicamentelor esențiale a Organizației mondiale a sănătății, dar țările dezvoltate totalizează mai mult de 90% din consumul mondial de morfină. În ansamblu, mai puțin de 80% din populația globului are acces la medicația corespunzătoare și o mare parte a pacienților sunt subtratați, inclusiv în țările dezvoltate.

Pentru a înregistra progrese constante și consistente, terapia durerii trebuie abordată ca un subiect de politică publică, nu doar ca unul de management de caz. Întâi, durerea este măsurabilă și provoacă în mod demonstrabil dizabilitate. Un exemplu vizibil și întrucâtva surprinzător este durerea lombară, cu o prevalență globală medie de 9,4% și care reprezintă prima cauză de dizabilitate la nivel mondial, mai mult decât oricare altă boală. Poate părea o greșeală de editare sau de calcul, dar nu este: cancerul și bolile cardiovasculare se strecoară pe nesimțite și omoară fulgerător, primind în mod corespunzător multă atenție din partea publicului larg, a decidenților politici și a comunității de cercetare, dar bolile musculo-scheletice și cele mintale se instalează tot mai devreme pe parcursul vieții și provoacă cel puțin la fel de multă dizabilitate la nivel populațional. Din această perspectivă, viitorul imediat nu este unul optimist: progresul în terapia durerii la nivel global (mai ales a durerii cronice) trebuie să aștepte, așadar, înscrierea pe o agendă globală a morbidității, odată ce agenda mortalității va fi declarată închisă – practic, atunci când nu se va mai muri substanțial din cauze care pot fi prevenite și cruciadele împotriva malariei, HIV/SIDA și tuberculozei vor fi încheiate. Până atunci, cel mai probabil scenariu e cel în care subprioritizarea durerii va rămâne norma, însă pregătirea viitoarei agende cere cultivarea asiduă a poziționării temei în fața factorilor de decizie. Ascensiunea treptată a sănătății mintale pe agendele globale și naționale oferă un posibil model de angajament. Cel mai recent exemplu este campania „Heads Together”, lansată recent de familia regală britanică cu scopul de a elimina stigma asociată problemelor de sănătate mintală.

În al doilea rând (și cu relevanță mai ales pentru durerea acută), este dificil de conceput o ameliorare a situației actuale fără un răspuns amplu de politică de sănătate și, în sens mai larg, de politică publică. Problemele uzuale țin de absența medicamentelor și de disponibilitatea resurselor umane cu calificările necesare. Absența medicamentelor este un compozit de sisteme de distribuție deficitare, resurse financiare insuficiente – costul median al preparatelor opioide reprezintă aproximativ o treime din venitul mediu pe cap de locuitor în țările în curs de dezvoltare, comparativ cu sub 5% în țările dezvoltate – și suprareglementare. Această suprareglementare este adesea explicată de teama autorităților de a scăpa consumul de sub control și poate părea atractivă, dar nu este susținută univoc de dovezi. De exemplu, studii din India indică o utilizare corectă a morfinei eliberate în regim ambulatoriu către pacienții cu cancer, ceea ce creează premisa pentru o conlucrare între medici și autoritățile de reglementare pentru a relaxa treptat regimul eliberării opioidelor. În ceea ce privește disponibilitatea resurselor umane, dincolo de migrația masivă, curricula universităților medicale include rareori tematica pentru terapia durerii sau prezintă informație medicală vetustă, concentrându-se în schimb pe prioritățile locale. Într-un spital din Kenya sau Uganda, un pacient va fi tratat cu maximum de competență profesională pentru malarie, în limitele resurselor disponibile, dar standardul va fi net inferior pentru multe alte afecțiuni. Un studiu al World Palliative Care Alliance pe lucrători în sănătate din 69 de țări a arătat că 40% din respondenții din Africa și până la 80% din cei din America Latină nu fuseseră instruiți teoretic privind controlul durerii pe durata facultății.

Dincolo de aceste considerente, care țin, în definitiv, de inputuri, la fel de relevante sunt și considerentele care țin de procesul actului medical. Pe de o parte, pacienții tind să nu raporteze sau să subraporteze durerea, de exemplu pentru a nu distrage atenția medicului de la problema de fond. Prejudecățile despre adicție și efectele secundare ale medicației afectează, în plus, înțelegerea modului în care terapia îi poate ajuta și așteptările privind reîntoarcerea în comunitate. De cealaltă parte, personalul medical omite ușor subiectul – din lipsă de exercițiu sau pentru că prioritizează pur și simplu controlul semnelor vitale – și nu întreabă pacientul cum se simte, intervenind numai atunci când acesta arată semne evidente.

Anticipând perspectiva în care bolile cronice și terminale pun stăpânire pe agendele de sănătate publică ale celor mai multe țări, punctul generic de intrare pentru instituționalizarea unui răspuns coerent și adecvat la durere îl reprezintă o politică a medicamentului care să reprezinte fundația dialogului între decidenți, cercetători și organizații de pacienți.

*Global Alliance for Pain Relief Initiative (GAPRI) a realizat, totuși, o hartă care estimează, pentru fiecare țară, numărul deceselor cauzate de cancer care nu au beneficiat de tratament adecvat al durerii.

Dosarul „Terapia durerii” a fost publicat în volum la editurile Viața Medicală și ETNA (prima ediție – mai 2017),
respectiv ETNA și „Gr. T. Popa” (ediția a doua, revizuită și adăugită – septembrie 2017).
Coordonatori științifici: Ostin C. Mungiu, Dorel Săndesc. Coordonator editorial: Aurel F. Marin.
Autori: Elena Albu, Robert Ancuceanu, Magdalena Anițescu, Adriana Băban, Ovidiu Băjenaru, Daniel Berceanu, Mircea Beuran, Adrian Bighea, Veronica Bild, Corina-Ioana Borcea, Elvira Brătilă, Silviu Brill, Ion I. Bruckner, Denisa Bucur, Octavian Buda, Anca Dana Buzoianu, Radu Septimiu Câmpian, Roxana Chiriță, Vasile Chiriță, Andrada Ciucă, Alexandru Vlad Ciurea, Diana-Elena Comandașu, Laura Georgiana Constantinescu, Monica Copotoiu, Sanda-Maria Copotoiu, Camelia Diaconu, Dan Sebastian Dîrzu, Dan L. Dumitrașcu, Antoine Edu, Andreea-Cătălina Fetecău, Florin Mihail Filipoiu, Adrian Gheorghe, Carmen Ginghină, Stela Goția, Ioana Grigoraș, Gabriel M. Gurman, Bogdan-Alexandru Hagiu, Diana Iamandescu, Ioan Bradu Iamandescu, Ruxandra Ionescu, Alexandru Irimie, Cristian Kakucs, Alina Luiceanu, Cristina Marica, Oana Măgurean, Florin-Dumitru Mihălțan, Radu Mircea, Aurel Mohan, Alida Moise, Daniela Moșoiu, Dimitrie Nanu, Maria Neag, Corneliu Neamțu, Daniela Opriș-Belinski, Ovidiu Nicolae Palea, Cristina Panea, Emilia Pătrășcanu, Mircea Penescu, Florina Pop, Otilia Radu, Irina Ristescu, Adina Roceanu, Cosima Rughiniș, Ioana Cristina Saulescu, Florin Scărlătescu, Ioana Soare, Nicolae Suciu, Bogdan I. Tamba, Raluca Tatar, Rodica Tănăsescu, Oana Toader, Ilinca Untu, Mihaela Vartic, Sorina Vasile, Andrei Voichițoiu, Carmen Voinea, Anca Zbranca, Armeana Zgâia.

Bilanţul unei articulaţii sinoviale

Tratamentul durerii neuropate, conform ghidului francez

Cancerul pulmonar, un ucigaș de neoprit?

Din Programul Naţional FIV 2024 a rămas doar o speranţă

Capcană pentru mulţi adolescenţi, țigara electronică

Natura este cea mai mare farmacie

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 249 de lei
Digital – 169 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Panaceu neuniversal

Din aceeași categorie