Dr. Camelia Diaconu este medic primar internist și specialist cardiolog la Spitalul Clinic de
Urgență București, precum și șef de lucrări la UMF „Carol Davila“.
În practică, majoritatea pacienților care primesc tratament
anticoagulant sunt vârstnici. Foarte multe dintre bolile cardiovasculare ale
vârstnicilor sunt de fapt consecințe ale unor evenimente trombotice sau se află
în relație directă cu tromboza: fibrilația atrială, boala coronariană, bolile
valvulare, bolile vasculare aterosclerotice, accidentul vascular cerebral
ischemic etc. Având în vedere că populația vârstnică se află la riscul cel mai
mare nu numai pentru evenimentele trombotice, dar și pentru cele hemoragice,
tratamentul anticoagulant la vârstnici poate ridica o serie de probleme și
necesită punerea în balanță a raportului risc/beneficiu. În plus, bolnavul
vârstnic asociază adesea o serie de comorbidități care pot avea impact asupra
deciziei de a iniția un tratament anticoagulant, cum sunt boala cronică de
rinichi, deficitul cognitiv, diverse afecțiuni digestive etc. Vârsta
înaintată conferă un risc foarte mare pentru accident vascular cerebral
embolic la bolnavii cu fibrilație atrială. Un studiu1 desfășurat în
Danemarca a găsit că vârsta peste 75 de ani este un factor de risc mai mare
pentru tromboembolism decât hipertensiunea arterială, diabetul zaharat sau
insuficiența cardiacă congestivă.
Vârsta înaintată se asociază de regulă cu o complianță mai
redusă la tratament, cu un risc mare de căderi, traumatisme, cu dificultatea
monitorizării tratamentului anticoagulant din cauza mobilității reduse a bolnavilor,
risc crescut de interacțiuni medicamentoase. Un studiu2 efectuat pe
323 de pacienți cu vârsta peste 80 de ani, externați din spital cu recomandarea
de a urma tratament anticoagulant oral cu antivitamine K, urmăriți în
continuare timp de 29 de luni, a găsit o rată a evenimentelor hemoragice majore
de 2,4 la 1.000 pacient-luni. Factorii care s-au asociat cu un risc crescut de
sângerare au fost: educația insuficientă a pacienților în legătură cu
tratamentul anticoagulant, administrarea unui număr de medicamente mai mare de
șapte, valorile INR mai mari de 3. Una dintre limitările importante ale
tratamentului anticoagulant cu antivitamine K la vârstnici este dificultatea
menținerii INR în fereastra terapeutică o perioadă lungă de timp. Numeroase
studii au arătat că, în pofida unei monitorizări optime, pacienții
anticoagulați au valori terapeutice ale INR numai 55–60% din timp. Bolnavii
vârstnici primesc frecvent tratament cu antibiotice, antifungice, amiodaronă,
terapie de substituție hormonală – medicamente care influențează valorile INR.
„Pacienții vârstnici cu fibrilație atrială se află la risc crescut de
accident vascular cerebral ischemic și de hemoragie în comparație cu cei mai
tineri. Eficiența și siguranța noilor anticoagulante la vârstnici sunt similare
cu cele ale tinerilor, având mai puține interacțiuni medicamentoase și
alimentare. Cu toate acestea, decizia de tratament anticoagulant trebuie să se
bazeze pe evaluarea potențialului de risc individual și a beneficiilor
tratamentului. Nu există suficiente date la ora actuală care să susțină
superioritatea unui anticoagulant oral nou comparativ cu altul, complianța
bolnavilor, caracteristicile clinice și tolerabilitatea fiind elemente
importante în alegerea unuia sau altuia.“
Având în vedere toate aceste elemente, noile anticoagulante
orale au constituit o opțiune promițătoare de tratament anticoagulant la
vârstnic. Studiile au încercat să răspundă la întrebarea dacă noile
anticoagulante sunt mai sigure și/sau mai eficace în prevenția accidentului
vascular ischemic la bolnavii vârstnici. Prima întrebare este dacă acești
agenți au fost suficient studiați la vârstnici. Trei trialuri importante –
RE-LY3, ROCKET4 și ARISTOTLE5 – au avut o
vârstă medie a participanților de 71, 70 și, respectiv, 73 de ani. În studiul
ROCKET, 31% din participanți au avut vârsta peste 75 de ani, în timp ce în
ARISTOTLE 25% din pacienți au avut peste 78 de ani. Aceste trei studii au
inclus populații de bolnavi similari cu cei întâlniți în practica zilnică,
inclusiv cu numeroase comorbidități. Rezultatele au fost încurajatoare.
Apixaban a redus cu 21% rata accidentelor vasculare ischemice în comparație cu
warfarina, scăzând totodată rata evenimentelor hemoragice majore cu 31%.
Rivaroxabanul și dabigatranul nu au fost inferioare warfarinei în ce privește
rata accidentului vascular cerebral tromboembolic, iar dabigatranul, similar
apixabanului, a avut mai puține complicații hemoragice. În general, timpul de
înjumătățire al noilor anticoagulante este de aproximativ 12 ore (dabigatran
12–17 ore, rivaroxaban 5–13 ore, apixaban 12 ore). Cu toate acestea, la
bolnavii cu rata filtrării glomerulare scăzută, timpul de înjumătățire al
acestor agenți poate fi semnificativ prelungit, ceea ce crește riscul
hemoragic.
Dat fiind timpul de înjumătățire scurt al noilor anticoagulante
orale, există bineînțeles o îngrijorare legitimă legată de riscul trombotic la
pacienții vârstnici cu complianță redusă la tratament, care pot omite unele
doze. În cazul pacienților cu vârsta peste 80 de ani, ca și pentru cei cu
factori de risc hemoragic (clearance al creatininei 30–50 ml/min, greutate sub
50 kg și scor HAS-BLED ≥ 3 de la vârsta de 75 de ani) se recomandă o doză de
dabigatran de 110 mg de două ori pe zi. Dabigatran este contraindicat la
pacienți cu clearance al creatininei (ClCr) mai mic de 30 ml/min. Rivaroxaban
nu se recomandă la un ClCr sub 30 ml/min, iar la bolnavii cu clearance 30–50
ml/min doza trebuie redusă la 15 mg/zi. Doza de apixaban trebuie redusă la 2,5
mg de două ori pe zi la pacienții cu ClCr 15–30 ml/min; apixabanul nu se
recomandă la bolnavul vârstnic cu ClCr sub 30 ml/min. La bolnavii vârstnici
care primesc tratament cu anticoagulante orale noi (în special dabigatran) este
absolut necesară monitorizarea funcției renale, mai ales dacă survin situații
clinice care pot evolua cu afectarea acesteia (diaree acută, vărsături,
modificarea dozei de diuretic etc.). Funcția renală trebuie evaluată anual la
pacienții tratați cu anticoagulante orale noi și cu un ClCr ≥ 80 ml/min sau
50–79 ml/min, și de două–trei ori pe an la cei cu ClCr 30–49 ml/min.
În concluzie, pacienții vârstnici cu fibrilație atrială se află
la risc crescut de accident vascular cerebral ischemic și de hemoragie în
comparație cu cei mai tineri. Eficiența și siguranța noilor anticoagulante la
vârstnici sunt similare cu cele ale tinerilor, având mai puține interacțiuni
medicamentoase și alimentare. Cu toate acestea, decizia de tratament
anticoagulant trebuie să se bazeze pe evaluarea potențialului de risc
individual și a beneficiilor tratamentului. Nu există suficiente date la ora
actuală care să susțină superioritatea unui anticoagulant oral nou comparativ
cu altul, complianța bolnavilor, caracteristicile clinice și tolerabilitatea
fiind elemente importante în alegerea unuia sau altuia.
