Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Particularități ale tratamentului anticoagulant la vârstnici

Viața Medicală
Dr. Camelia Cristina DIACONU vineri, 16 octombrie 2015

Dr. Camelia Diaconu este medic primar internist și specialist cardiolog la Spitalul Clinic de Urgență București, precum și șef de lucrări la UMF „Carol Davila“.

 

 

 

 
 
 
 

 

     În practică, majoritatea pacienților care primesc tratament anticoagulant sunt vârstnici. Foarte multe dintre bolile cardiovasculare ale vârstnicilor sunt de fapt consecințe ale unor evenimente trombotice sau se află în relație directă cu tromboza: fibrilația atrială, boala coronariană, bolile valvulare, bolile vasculare aterosclerotice, accidentul vascular cerebral ischemic etc. Având în vedere că populația vârstnică se află la riscul cel mai mare nu numai pentru evenimentele trombotice, dar și pentru cele hemoragice, tratamentul anticoagulant la vârstnici poate ridica o serie de probleme și necesită punerea în balanță a raportului risc/beneficiu. În plus, bolnavul vârstnic asociază adesea o serie de comorbidități care pot avea impact asupra deciziei de a iniția un tratament anticoagulant, cum sunt boala cronică de rinichi, deficitul cognitiv, diverse afecțiuni digestive etc. Vârsta îna­in­tată conferă un risc foarte mare pentru accident vascular cerebral embolic la bolnavii cu fibrilație atrială. Un studiu1 desfășurat în Danemarca a găsit că vârsta peste 75 de ani este un factor de risc mai mare pentru trombo­embolism decât hipertensiunea arterială, diabetul zaharat sau insuficiența cardiacă congestivă.
     Vârsta înaintată se asociază de regulă cu o complianță mai redusă la tratament, cu un risc mare de căderi, traumatisme, cu dificultatea monitorizării tratamentului anticoagulant din cauza mobilității reduse a bolnavilor, risc crescut de interacțiuni medicamentoase. Un studiu2 efectuat pe 323 de pacienți cu vârsta peste 80 de ani, externați din spital cu recomandarea de a urma tratament anticoagulant oral cu antivitamine K, urmăriți în continuare timp de 29 de luni, a găsit o rată a evenimentelor hemoragice majore de 2,4 la 1.000 pacient-luni. Factorii care s-au asociat cu un risc crescut de sângerare au fost: educația insuficientă a pacienților în legătură cu tratamentul anticoagulant, administrarea unui număr de medicamente mai mare de șapte, valorile INR mai mari de 3. Una dintre limitările importante ale tratamentului anticoagulant cu antivitamine K la vârstnici este dificultatea menținerii INR în fereastra terapeutică o perioadă lungă de timp. Numeroase studii au arătat că, în pofida unei monitorizări optime, pacienții anticoagulați au valori terapeutice ale INR numai 55–60% din timp. Bolnavii vârstnici primesc frecvent tratament cu antibiotice, antifungice, amiodaronă, terapie de substituție hormonală – medicamente care influențează valorile INR.

 

„Pacienții vârstnici cu fibrilație atrială se află la risc crescut de accident vascular cerebral ischemic și de hemoragie în comparație cu cei mai tineri. Eficiența și siguranța noilor anticoagulante la vârstnici sunt similare cu cele ale tinerilor, având mai puține interacțiuni medicamentoase și alimentare. Cu toate acestea, decizia de tratament anticoagulant trebuie să se bazeze pe evaluarea potențialului de risc individual și a beneficiilor tratamentului. Nu există suficiente date la ora actuală care să susțină superioritatea unui anticoagulant oral nou comparativ cu altul, complianța bolnavilor, caracteristicile clinice și tolerabilitatea fiind elemente importante în alegerea unuia sau altuia.“

 

 

     Având în vedere toate aceste elemente, noile anticoagulante orale au constituit o opțiune promițătoare de tratament anticoagulant la vârstnic. Studiile au încercat să răspundă la întrebarea dacă noile anticoagulante sunt mai sigure și/sau mai eficace în prevenția accidentului vascular ischemic la bolnavii vârstnici. Prima întrebare este dacă acești agenți au fost suficient studiați la vârstnici. Trei trialuri importante – RE-LY3, ROCKET4 și ARISTOTLE5 – au avut o vârstă medie a participanților de 71, 70 și, respectiv, 73 de ani. În studiul ROCKET, 31% din participanți au avut vârsta peste 75 de ani, în timp ce în ARISTOTLE 25% din pacienți au avut peste 78 de ani. Aceste trei studii au inclus populații de bolnavi similari cu cei întâlniți în practica zilnică, inclusiv cu numeroase comorbidități. Rezultatele au fost încurajatoare. Apixaban a redus cu 21% rata accidentelor vasculare ischemice în comparație cu warfarina, scăzând totodată rata evenimentelor hemoragice majore cu 31%. Rivaroxabanul și dabigatranul nu au fost inferioare warfarinei în ce privește rata accidentului vascular cerebral tromboembolic, iar dabigatranul, similar apixabanului, a avut mai puține complicații hemoragice. În general, timpul de înjumătățire al noilor anticoagulante este de aproximativ 12 ore (dabigatran 12–17 ore, rivaroxaban 5–13 ore, apixaban 12 ore). Cu toate acestea, la bolnavii cu rata filtrării glomerulare scăzută, timpul de înjumătățire al acestor agenți poate fi semnificativ prelungit, ceea ce crește riscul hemoragic.
     Dat fiind timpul de înjumătățire scurt al noilor anticoagulante orale, există bineînțeles o îngrijorare legitimă legată de riscul trombotic la pacienții vârstnici cu complianță redusă la tratament, care pot omite unele doze. În cazul pacienților cu vârsta peste 80 de ani, ca și pentru cei cu factori de risc hemoragic (clearance al creatininei 30–50 ml/min, greutate sub 50 kg și scor HAS-BLED ≥ 3 de la vârsta de 75 de ani) se recomandă o doză de dabigatran de 110 mg de două ori pe zi. Dabigatran este contraindicat la pacienți cu clearance al creatininei (ClCr) mai mic de 30 ml/min. Rivaroxaban nu se recomandă la un ClCr sub 30 ml/min, iar la bolnavii cu clearance 30–50 ml/min doza trebuie redusă la 15 mg/zi. Doza de apixaban trebuie redusă la 2,5 mg de două ori pe zi la pacienții cu ClCr 15–30 ml/min; apixabanul nu se recomandă la bolnavul vârstnic cu ClCr sub 30 ml/min. La bolnavii vârstnici care primesc tratament cu anticoagulante orale noi (în special dabigatran) este absolut necesară monitorizarea funcției renale, mai ales dacă survin situații clinice care pot evolua cu afectarea acesteia (diaree acută, vărsături, modificarea dozei de diuretic etc.). Funcția renală trebuie evaluată anual la pacienții tratați cu anticoagulante orale noi și cu un ClCr ≥ 80 ml/min sau 50–79 ml/min, și de două–trei ori pe an la cei cu ClCr 30–49 ml/min.
     În concluzie, pacienții vârstnici cu fibrilație atrială se află la risc crescut de accident vascular cerebral ischemic și de hemoragie în comparație cu cei mai tineri. Eficiența și siguranța noilor anticoagulante la vârstnici sunt similare cu cele ale tinerilor, având mai puține interacțiuni medicamentoase și alimentare. Cu toate acestea, decizia de tratament anticoagulant trebuie să se bazeze pe evaluarea potențialului de risc individual și a beneficiilor tratamentului. Nu există suficiente date la ora actuală care să susțină superioritatea unui anticoagulant oral nou comparativ cu altul, complianța bolnavilor, caracteristicile clinice și tolerabilitatea fiind elemente importante în alegerea unuia sau altuia.
Bibliografie

1. Olesen JB et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2011 Jan 31;342:d124

2. Kagansky N et al. Safety of anticoagulation therapy in well-informed older patients. Arch Intern Med. 2004 Oct 11;164(18):2044-50

3. Connolly SJ et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51

4. Patel MR et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):883-91

5. Granger CB et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.