Adrian Gheorghe este specialist în economia serviciilor de sănătate
la Oxford Policy Management. În rolul său, lucrează cu organizații internaționale
și guverne ale statelor în curs de dezvoltare în proiecte privind organizarea finanțării
și eficientizarea serviciilor medicale. Este cofondator al Observatorului Român
de Sănătate
Semnalul de alarmă global pentru a intensifica
atenția acordată insuficienței cardiace a fost tras deja. Cifrele sunt alarmante:
peste 30 de milioane de bolnavi în întreaga lume, o povară economică anuală (costuri
directe și indirecte) la nivel mondial estimată la peste 100 de trilioane de dolari,
o rată de supraviețuire medie inferioară cancerului de sân sau de prostată, sau
rate ale spitalizării reprezentând între 1 și 5% din totalul tuturor spitalizărilor
din țările dezvoltate. În fața unor astfel de argumente, cine ar mai trebui convins
că insuficiența cardiacă ar trebui să fie o prioritate? Mai mult, că trebuie să
rămână o prioritate pentru câteva decenii de acum înainte date fiind creșterea și
îmbătrânirea populației în practic toate regiunile.
Efectul îmbătrânirii nu va fi uniform în toate
sistemele de sănătate. Se cunoaște deja că incidența afecțiunilor cardiovasculare
în unele populații din Africa Subsahariană afectează grupuri de vârstă semnificativ
mai tinere decât în restul lumii. De exemplu, în afara Africii, majoritatea spitalizărilor
cauzate de insuficiența cardiacă se produc după 60–70 de ani. Or, analizele unor
registre de boală din Malawi sau Nigeria arată, pentru același indicator, vârste
medii cuprinse între 40 și 55 de ani – cu aproape două decenii mai devreme decât
ar fi fost de așteptat, posibil din cauza contribuției bolilor de inimă reumatismale
la etiologie. Mai mult decât atât, aceste episoade nu sunt deloc mai blânde doar
pentru că se produc la vârste mai mici, ci au rate de mortalitate comparabile cu
episoadele în grupul de vârstă 60+ ani din afara continentului. Etiologia insuficienței
cardiace în regiune este, de asemenea, una aparte, cu o contribuție semnificativă
a hipertensiunii arteriale, a bolilor reumatismale și a cardiomiopatiei. Așadar,
nu doar că încă nu se zărește pe de-a întregul coama valului care tocmai se ridică,
dar acest val va lovi multe țări în curs de dezvoltare direct în mijlocul populației
încă productive din punct de vedere economic, aflate și în plină explozie demografică.
Un scenariu care ar trebui să dea frisoane oricărui politician cu discursul în buzunar
despre impactul unei stări de sănătate mai bune a populației în viitor asupra creșterii
economice a țării.
Ingredientele de bază ale răspunsului ideal
la creșterea poverii asociate insuficienței cardiace se cunosc. Sunt similare multor
alte boli metabolice: prevenție intensă, campanii de comunicare privind conștientizarea
timpurie a riscului, echipe multidisciplinare, trasee de îngrijire eficiente și
monitorizate, pluralitate de modele de îngrijire adecvate riscului individual, măsurarea
adecvată a calității îngrijirilor medicale, îngrijiri terminale decente, continuarea
cercetării pentru aducerea pe piață a noi terapii. Toate aceste ingrediente sună
și cunoscut și dezirabil, orice sistem de sănătate de pe orice meridian și le dorește.
A le implementa din mers atunci când există o direcție de mers a sistemului este
un lucru; realitatea este însă că pentru multe sisteme de sănătate, toate aceste
ingrediente sunt fie necunoscute, fie în stadiu incipient, ceea ce ridică nevoia
implementării lor simultane dacă este vorba să existe vreun răspuns. Un scenariu
care poate fi oricum, numai realist nu.
Ca în
multe alte cazuri, sistemele de sănătate în care povara este cea mai mare au și
cea mai redusă capacitate de a răspunde. Prevenția, protocoalele și traseele clinice
sunt cvasifetișuri pentru bugetele sănătății chiar și în țări ale Uniunii Europene
cu pretenții. Cât de atractive pot fi ele ca discurs în locuri unde dispensarele
au cel mult patru pereți și o masă de tablă? Nimeni nu va crede că se poate schimba
ceva peste noapte și nici nu va avea încredere în orice măsură intermediară, de
tranziție, până când nu va apărea spitalul cel mare. Monitorizarea în ceea ce numim
ambulatoriu, la dispensar sau policlinică, atât de necesară acestor bolnavi, nu
este nici suficient de atractivă din punct de vedere financiar pentru a se înscrie
în pachetele de servicii care fac obiectul formelor incipiente de asigurări sociale
de sănătate care fac eforturi de a decola. Experiențele recente ale unor astfel
de programe de asigurări de sănătate cu sprijin guvernamental din Bangladesh și
Pakistan, în studiu-pilot sau în curs de expansiune, arată că riscul fragmentării
îngrijirii este foarte mare. De exemplu, un pacient cu insuficiență cardiacă este
asigurat pentru urgențe medicale și tratament spitalicesc, dar numai pentru o perioada
limitată de tratament postspitalicesc și fără continuitate în ambulatoriu. Într-un
alt exemplu, o schemă de asigurări funcțională într-o regiune oferă acoperire în
ambulatoriu, dar în caz de exacerbare, spitalul de competență adecvată din regiunea
vecină nu este încă parte a respectivei scheme, ceea ce îl situează pe pacient în
imposibilitatea de a își continua tratamentul. Într-un fel, nu este vina nimănui.
Inițiativele sunt la început și au nevoie de mult timp, calendaristic și politic,
pentru a se matura. Este dificil de gândit un plan care acoperă toate circumstanțele
imaginabile, pentru un număr cât mai mare de afecțiuni și pentru un număr cât mai
mare de beneficiari. Compromisurile sunt inevitabile, iar afecțiunile complexe care
transcend repetat mediile de îngrijire pe un interval mare de timp, precum insuficiența
cardiacă, sunt printre cele mai expuse pentru a fi prinse în crevasele reformelor
paralele.
Rămân
încă multe de cercetat în sensul integrării coerente a managementului afecțiunilor
cardiace pe agendele duble sau triple ale politicilor de sănătate în țările în curs
de dezvoltare. Pentru țările dezvoltate, problema se rezumă în mare măsură la ajustarea
sau convertirea treptată a sistemelor deja existente. Pentru multe alte țări, însă,
aceste sisteme încă nu există și investițiile în „health systems strengthening”
își trăiesc recent o a doua tinerețe în lumea post-Ebola, cu mulți ani înainte,
pentru a vedea rezultate. Cele mai promițătoare semne vin din zona tehnologiilor
informatice mobile, cu granițe aparent mai fluide. Lumea dezvoltării e plină de
cercetări și studii-pilot pentru sisteme de alertă și monitorizare bazate pe telefonie
mobila care să îi reamintească, de exemplu, pacientului să se prezinte la control.
Până când guvernele se vor trezi și vor dispune de resurse financiare, tehnice și
umane pentru a operaționaliza politici de sănătate conforme cu nevoile, pacientul
își rămâne, până și în ultimul sat din inima junglei, principalul aliat.
