Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Polimedicație, complianță și reacții adverse la vârstnicul cu insuficiență cardiacă

Viața Medicală
Prof. dr. Ion BRUCKNER vineri, 17 noiembrie 2017

Ion I. Bruckner a condus Clinica medicală a Spitalului Clinic Colțea București și este președintele Societății Române de Medicină Internă

 

 

     Insuficiența cardiacă, incapacitatea cordului de a asigura un debit cardiac normal (insuficiență cardiacă cu scăderea fracției de ejecție) sau asigurarea debitului cu prețul unei presiuni de umplere crescute (insuficiență cardiacă cu păstrarea fracției de ejecție), este o suferință a cărei frecvență crește cu vârsta. Dacă se acceptă o prevalență de 1–2% în totalul populației adulte, la persoanele peste 70 de ani aceasta este de peste 10%. În aceste condiții, majoritatea pacienților cu insuficiență cardiacă sunt persoane vârstnice. Aceasta se datorează creșterii speranței de viață și tratamentului mult mai eficace pentru numeroase boli cardiace, ceea ce duce la prelungirea vieții acestor bolnavi, dar cu existența unui deficit funcțional cardiac. De asemenea, tratarea mai eficace a unor boli, cum ar fi neoplaziile, se face deseori cu medicamente care influențează negativ funcția cardiacă, deci pot favoriza sau pot duce la apariția insuficienței cardiace.
     Insuficiența cardiacă este o tulburare funcțională cauzată de variate boli cardiace a căror incidență crește cu vârsta (exemplul cel mai facil este boala cardiacă ischemică), ceea ce impune tratarea nu numai a insuficienței cardiace, ci și a bolii care o cauzează. Apariția insuficienței cardiace mai frecvent la persoanele în vârstă face ca această suferință funcțională să se asocieze deseori cu variate boli mai frecvente la vârstnici, boli degenerative, boli infiltrative, boli toxice, boli metabolice etc. Evident, și aceste comorbidități trebuie tratate. În aceste condiții, pacienții cu insuficiență cardiacă sunt deseori expuși polipragmaziei, adică unui număr mare de droguri, dintre care unele pot avea interacțiuni sau efecte secundare neplăcute. În cele ce urmează, vom încerca să abordăm aceste probleme legate de tratamentul insuficienței cardiace la vârstnici.
     Tratamentul standardizat (tabelul 1), conform ghidurilor (ghidul ESC din 2016), comportă cel puțin patru specii medicamentoase cu indicație fermă și nivel de dovadă major (A): inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), beta-blocante (BB), antagoniști ai receptorului de aldosteron (ARM) și diuretice (D). Fie și numai aceasta expune pacientul cu insuficiență cardiacă unui grad de polipragmazie. Vom analiza separat aceste clase medicamentoase, fără a insista asupra efectelor lor nedorite specifice (de exemplu, pentru IECA, tusea iritativă; pentru beta-blocante – disfuncția erectilă) și nici ale reprezentanților individuali sau ale dozelor recomandate.

 

Tabelul 1 – recomandările diferitelor clase terapeutice în insuficiența cardiacă

Recomandarea

Clasa

Nivelul de dovadă

Inhibitorii enzimei de conversie se recomandă asociat unui beta-blocant la pacienții cu IC clasele II–IV

I

A

Beta-blocantele (BB) se recomandă asociat unui IECA la pacienții cu IC clasele II–IV

I

A

Un antagonist de receptor de mineralocorticoid (ARM) se recomandă unui pacient cu IC rămas simptomatic sub tratament cu beta-blocant și IECA

I

A

Diureticele se recomandă pentru ameliorare simptomatică la pacienții cu congestie

I

B

Sacubitril/valsartan se recomandă în locul IECA la pacienții rămași simptomatici sub tratament cu IECA, BB și ARM

I

B

Un blocant al receptorului de angiotensină (BRA) se recomandă la pacienții care nu tolerează IECA

I

B

Ivabradina se recomandă la pacienții în ritm sinusal cu fracție de ejecție ≤ 35% și frecvență cardiacă ≥ 70/min sub tratament cu BB sau care nu tolerează BB

IIa

B

Digoxina se recomandă la pacienții cu FA la care tratamentul cu BB nu menține frecvența sub 100/min

IIa

B

Digoxina poate fi administrat la pacienții în ritm sinusal rămași simptomatici după tratamentul optim cu IECA, BB, ARM

IIb

B

Tiazolidindionele sunt contraindicate la pacienții cu IC

III

A

Antiinflamatoarele nesteroidiene și inhibitorii COX2 sunt contraindicate la pacienții cu IC

III

B

Diltiazemul si verapamilul nu sunt indicate la pacienții cu IC

III

C

Asocierea unui BRA la combinația IECA și ARM este contraindicată

III

C

 

 

     IECA sunt dovediți a scădea mortalitatea și numărul de internări la pacienții cu insuficiență cardiacă cu reducerea fracției de ejecție și, probabil, și la cei cu ea păstrată. IECA sunt indicați în tratamentul pacienților hipertensivi și, în consecință, în mod special la cei cu insuficiență cardiacă secundară hipertensiunii sau asociată cu aceasta. Evident, în caz de intoleranță, vor fi înlocuiți cu blocanți de receptor de angiotensină.
     Beta-blocantele reduc mortalitatea în insuficiența cardiacă, au efect cumulativ cu IECA, dar nu trebuie indicați per primam în cazurile cu decompensări severe. Utilizarea lor este indicată în cazurile asociate cu fibrilație atrială și pentru controlul ritmului.
     Antagoniștii receptorului de mineralocorticoizi (spironolactona sau eplerenona) reduc și ei mortalitatea și sunt indicați cu clasa I și nivel de evidență A, la fel precedentele medicamente.
     Practic, din aceleași categorii face parte și un medicament nou apărut în schema terapeutică, o combinație de antagonist de receptor de angiotensină cu un inhibitor al neprilizinei. Studiul clinic recent apărut arată superioritate față de enalapril (IECA) în doză de 20 mg/zi, dar efectele secundare pun unele probleme de indicație.
     Diureticele, utilizate de mulți ani pentru corectarea congestiei, nu au studii care să susțină reducerea mortalității în insuficiența cardiacă, deși o metaanaliză Cochrane sugerează acest lucru.
     În afara categoriilor menționate, pot fi indicate în insuficiența cardiacă tonicardiacele digitalice și ivabradina. Sunt indicații de clasa II cu nivel de dovezi B. Digitalicele au, fără îndoială, indicație în controlul frecvenței în fibrilația atrială și, conform ghidului european, pot fi luate în considerare cu efect de ameliorare simptomatică în cazurile de insuficiență cardiacă în ritm sinusal. Ivabradina (posibil și în asociere cu betablocante) poate fi folosită pentru reducerea frecvenței cardiace la pacienții în ritm sinusal cu ameliorare simptomatică și o probabilă scădere a mortalității.
     Rezultă, din cele prezentate, că un pacient cu insuficiență cardiacă mai severă decât clasa NYHA II va necesita pentru tratament între trei și cinci medicamente din clase diferite. Pacientul vârstnic cu insuficiență cardiacă (categoria cea mai frecventă) are însă și alte boli, fie cele cauzatoare de insuficiență cardiacă, fie asociate. De asemenea, deseori vor apărea și probleme de complianță ca urmare sau nu a afectării cerebrale date de vârstă.
     Din prima categorie, boli cauzatoare sau contribuitoare la apariția sau agravarea insuficienței cardiace, vom menționa cardiopatia ischemică, aritmiile, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat (tabelul 2).

 

Tabelul 2 – Comorbidități frecvente în insuficiența cardiacă și efectul lor asupra medicației

Comorbidități

Medicație adăugată

Polipragmazie

Efect posibil negativ

Boli cu posibilă contribuție etiologică

Cardiopatie ischemică

Trimetazidină

-

-

HTA

Amlodipină

+

±

FA

Amiodaronă, anticoagulante

+

-

Aritmii ventriculare

Amiodaronă

+

-

Diabet zaharat

Antidiabetice orale, insulină

+++

+

Boli

independente

Artroze

AINS

++

+++

Gută

Colchicină

+

-

Afectare renală

Diuretice

-

-

Cancer

Citostatice

+++

++++

BPOC

Bronhodilatatoare, antibiotice

+++

±

Anemie

Fier

+

-

 

     Cardiopatia ischemică este una dintre cauzele majore ale insuficienței cardiace. Infarctul miocardic acut impune revascularizația de urgență, cu indicațiile medicamentoase ale acestei proceduri. Angina de efort va primi tratament beta-blocant, eventual asociat cu ivabradină dacă nu se obține frecvența cardiacă optimă, la care se poate adăuga trimetazidină. Revascularizația pacientului cu insuficiență cardiacă și angină de efort se indică dacă angina nu răspunde la tratamentul medicamentos și dacă există miocard viabil. În afara tratamentelor de revascularizare, prezența ischemiei nu introduce în tratamentul insuficienței cardiace clase noi importante de droguri. În același sens, tratamentul hipertensiunii arteriale beneficiază de clasele de medicamente indicate în tratamentul insuficienței cardiace (IECA, BB, diuretice), dar blocantele canalelor de calciu, utile în tratamentul hipertensiunii, nu sunt indicate deoarece pot duce la agravarea insuficienței și la internare în spital.
     Fibrilația atrială reprezintă o aritmie frecvent întâlnită la pacienții cu insuficiență cardiacă. Ea poate agrava insuficiența și adaugă riscul complicațiilor embolice. Pentru controlul frecvenței și prevenirea recidivei, în formele paroxistice se recomandă amiodarona, iar în formele cronice, permanente, menținerea ritmului (de preferat între 70 și 100 de bătăi pe minut) se poate face cu beta-blocante sau digoxină. Ceea ce aduce nou fibrilația atrială este necesitatea tratamentului anticoagulant. În insuficiența cardiacă în ritm sinusal, acest tratament nu este indicat, neexistând dovezi ale utilității sale, dar el este util la pacienții în fibrilație. În prezent, se preferă anticoagulantele orale non-vitamina K dependente. Desigur, dozele acestora trebuie ajustate conform funcției renale.
     Aritmiile ventriculare, uneori secundare diselectrolitemiilor induse de tratament, nu impun tratament antiaritmic de rutină, ci, în primul rând, corectarea eventualelor diselectrolitemii și, uneori, a ischemiei, dacă este implicată. Nu trebuie uitat că unele antiaritmice pot agrava insuficiența cardiacă. Amiodarona poate fi folosită.
     Diabetul zaharat tip 2 este relativ frecvent la pacienții cu insuficiență cardiacă, deseori asociat cu hipertensiune arterială și dislipidemie. Dintre antidiabetice, tiazolidindionele (glitazonele) nu sunt recomandate deoarece pot agrava insuficiența cardiacă. O echilibrare cât mai bună a diabetului este utilă, dar obținerea unei scăderi a hemoglobinei glicate către 6% nu este indicată. Metforminul rămâne drogul de elecție (cu excepția pacienților care asociază insuficiență renală sau hepatică), sulfonilureicele și insulina (ca și medicamentele care favorizează secreția de insulina – inhibitorii dipeptidilpeptidazei 4 și mimeticii de incretine) pot agrava simptomatologia insuficienței cardiace prin creșterea retenției de sodiu. Dislipidemia, respectiv tratamentul cu statine nu au dovedit eficiență în insuficiența cardiacă și nu se recomandă utilizarea lor decât la pacienții care urmau un astfel de tratament înainte de instalarea insuficienței.
     Pacienții vârstnici cu insuficiență cardiacă suferă deseori de alte afecțiuni, a căror frecvență crește cu vârsta. Poate cel mai frecvent se asociază artrozele, a căror simptomatologie dureroasă poate fi uneori invalidantă și este, desigur, un element important de scădere a calității vieții. Tot din punct de vedere articular, diureticele tiazidice pot duce la hiperuricemie. Pentru gută, este de preferat tratamentul cu colchicină, iar artrozele reprezintă motivul utilizării (recunoscute sau nu) a antiinflamatoarelor nesteroidiene, contraindicate în insuficiența cardiacă, pe care o agravează.
     Pacienții vârstnici cu insuficiență cardiacă au deseori și afectare funcțională renală. Aceasta are cauze și manifestări diferite (de la obstrucție prostatică la sindrom cardiorenal), dar interferează cu tratamentul bolii și poate favoriza unele complicații ale acestuia.
Bibliografie

1. Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-200

2. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart. 2007 Sep;93(9):1137-46

3. Maggioni AP et al. Are hospitalized or ambulatory patients with heart failure treated in accordance with European Society of Cardiology guidelines? Evidence from 12,440 patients of the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail. 2013 Oct;15(10):1173-84

4. Zannad F et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21

5. Faris RF et al. Diuretics for heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;(2):CD003838

6. Ziff OJ et al. Safety and efficacy of digoxin: systematic review and meta-analysis of observational and controlled trial data. BMJ. 2015 Aug 30;351:h4451

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.