Ion I. Bruckner a condus
Clinica medicală a Spitalului Clinic Colțea București și este președintele
Societății Române de Medicină Internă
Un pacient de 67 de ani,
cunoscut diabetic de aproximativ 16 ani, cu valori crescute ale tensiunii
arteriale descoperite întâmplător în urmă cu 20 de ani, se prezintă pentru
furnicături în membrele inferioare și apariția unei ulcerații plantare. Este
sub tratament cronic cu metformin 1.500 mg/zi, gliclazid 60 mg/zi, perindopril
10 mg/zi, indapamid 1,5 mg/zi și amlodipină 10 mg/zi. Examenul obiectiv arată
un bolnav cu obezitate (IMC 32), cu TA 145/90 mm Hg, suflu sistolic 3/6 în
focarul aortic, pulsuri prezente la pedioase. Examenul local arată o pierdere
de substanță atonă de 2/1,5 cm în zona capului metatarsienelor 2-3, cu
prăbușirea boltei plantare. Din examenele paraclinice reținem Hb 15 g/dl,
leucocite 5.400/mm3, glicemie à jeun 136 mg/dl, colesterol
total 320 mg/dl, LDL 180 mg/dl și HDL 32 mg/dl, hemoglobină glicată 8,2%. Ne
aflăm în fața unui pacient diabetic, hipertensiv, obez și dislipidemic
(îndeplinind toate elementele pentru sindrom metabolic) care se prezintă pentru
o leziune trofică plantară.
Problemele pe care le
ridică acest caz sunt: cauza și tratamentul leziunii trofice (cu atât mai mult
cu cât un consult anterior ridicase problema amputației); evaluarea și
corectarea tratamentului actual. Diagnosticul, în această etapă, este diabet
zaharat tip 2 dezechilibrat, polinevrită diabetică cu leziune trofică a
membrului inferior (picior diabetic), hipertensiune arterială grup de risc
foarte înalt, sindrom dislipidemic, obezitate gr. 1.
Leziunea trofică nu este
în mod evident de natură ischemică (puls prezent la pedioase, absența
claudicației, localizare specifică), deci intervenția chirurgicală se va limita
la debridare. Pacientul va fi investigat radiologic pentru evaluarea afectării
osoase. Tratamentul va consta în repaus și antibioticoterapie. Leziunea este
consecința polineuropatiei diabetice ignorate, manifestă și prin parestezii.
Examenul neurologic arată o scădere a sensibilității dureroase și vibratorii,
scădere a intensității reflexelor osteotendinoase și a forței musculare.
În ceea ce privește
tratamentul actual, apar mai multe probleme. Diabetul este evident insuficient
tratat; trebuie corectat regimul alimentar (pe care bolnavul nu îl respectă) și
evaluată eventuala necesitate a insulinoterapiei, dată fiind durata de peste
zece ani de evoluție. În același context, trebuie evaluată funcția renală
(microalbuminurie și rata filtrării glomerulare) și aspectul fundului de ochi,
pentru a aprecia existența altor complicații ale diabetului. Tensiunea
arterială nu este corect tratată, valorile TAs trebuind reduse sub 140 mm Hg,
respectiv TAd sub 85 mm Hg; prezența hipotensiunii ortostatice trebuie căutată
pentru o ajustare corectă a tratamentului. În funcție de datele paraclinice, se
pot adăuga spironolactonă sau rilmenidină. Pacientul face parte din categoria
de risc cardiovascular foarte înalt; în aceste condiții, tratamentul cu statine
în doză corespunzătoare se impune și va fi controlată și toleranța hepatică,
după o lună, cu ajustarea corespunzătoare; de asemenea, poate fi util
tratamentul antiagregant plachetar. La fel de importantă este educația
terapeutică a pacientului, în sensul schimbării stilului de viață, inclusiv
respectarea strictă a regimului alimentar și a tratamentului, supravegherea
zilnică a picioarelor, cu igienă corespunzătoare și control medical regulat.
Diabetul zaharat,
indiferent de tip, determină foarte frecvent complicații de organ. Dintre
acestea, afectarea nervoasă periferică este una dintre cele mai frecvente. După
unii autori, această complicație ar avea o prevalență (determinată prin
investigații paraclinice, deci simptomatică și asimptomatică) care ar putea să
depășească 90%. Dacă nu este o cauză directă de deces, este, fără îndoială, o
cauză majoră de scădere a calității vieții.
Fibrele nervoase au o
structură variată, având calibre diferite în funcție de gradul de mielinizare,
de la fibre nemielinizate cu diametrul de până la 2,5 µm, la fibre intens
mielinizate cu diametrul de 20 µm. Unele din aceste fibre au lungimi de peste
un metru, având corpul celular la nivel medular sau în ganglionii spinali.
Această varietate structurală face ca răspunsul la o noxă metabolică să fie relativ
diferit. Este probabil motivul pentru care cauza acestor complicații
neurologice nu este clară nici în acest moment.
Din punct de vedere
clinic, forma cea mai frecventă a neuropatiei diabetice este polinevrita
periferică. Aceasta este, de regulă, simetrică și are o simptomatologie
caracteristică legată de afectarea fibrelor senzitive. Simptomatologia cuprinde
parestezii (descrise tipic ca „furnicături”, „mers pe vată”, amorțeală),
hiperestezie uneori severă și dureri. Durerea este resimțită ca profundă și mai
intensă noaptea. În peste 80% din cazuri, această afectare începe la membrele
inferioare, distal, „în ciorap”, în stadii tardive putând fi afectate și
membrele superioare („în mănușă”). Tot afectarea fibrelor senzitive ale
sensibilității profunde proprioceptive duce la tulburări ale mersului,
prăbușirea boltei plantare (uneori cu fracturi ale oaselor tarsiene) și
reprezintă o cauză de ulcerații plantare neischemice caracterizând piciorul
diabetic. Același mecanism duce la dezvoltarea modificării articulare cunoscute
ca articulație Charcot, care interesează mai ales genunchiul. Afectarea
senzorială poate fi obiectivată prin pierderea sensibilității vibratorii.
Afectarea senzitivă poate duce la pierderea sensibilității dureroase (în ciuda
durerilor neuropatice existente), cu absența de percepție a unor leziuni
traumatice sau induse de temperatură.
Afectarea fibrelor
motorii se manifestă prin diminuarea până la abolire a reflexelor
osteotendinoase, uneori întârzierea lor (similar cu situația din hipotiroidie).
Obiectiv poate să apară o scădere a forței musculare, uneori pareze foarte bine
tolerate în sensul neraportării lor de către pacient.
Afectarea fibrelor
vegetative interesează tubul digestiv, aparatul cardiovascular, aparatul
urogenital. Cea mai frecventă este afectarea digestivă, care poate cuprinde
toate segmentele tubului digestiv, de la faringe și esofag (cu tulburări de
deglutiție) la stomac (cu stază gastrică și regurgitații secundare), la
intestin (cu tulburări de tranzit – constipație și diaree, mai ales nocturne).
Afectarea cardiovasculară se manifestă prin hipotensiune ortostatică, în rare
cazuri invalidantă, nepermițând bolnavului să adopte ortostatismul. Afectarea
vegetativă cardiacă permite și efectuarea unor teste diagnostice cum ar fi
răspunsul frecvenței cardiace la manevra Valsalva sau la ortostatism.
Tulburările de micțiune, mergând până la retenție de urină și necesitatea de
sondă vezicală cronică, și disfuncția erectilă caracterizează afectarea
urogenitală.
În afara manifestărilor
polinevritice menționate, afectarea neurologică periferică a pacientului cu
diabet poate îmbrăca simptomatologia unei mononevrite focale sau multifocale
interesând nervii cranieni sau ai extremităților.
Apariția manifestărilor
polinevritice la un diabetic nu trebuie să îndepărteze ideea unui diagnostic
diferențial, deoarece acesta poate suferi și alte cauze de polinevrită asociate
sau independente față de diabet. Astfel, polinevrita etanolică,
paraproteinemică, paraneoplazică, inflamatorie (de exemplu, în borelioză) sau
aterosclerotică trebuie luate în considerare și excluse sau confirmate,
situație în care beneficiază de tratamente specifice.
Tratamentul polinevritei
este, din nefericire, limitat. Desigur, trebuie aplicat tratament simptomatic
în funcție de simptomele existente (analgezice, repaus pentru leziunile trofice
etc.). Pornind de la rezultatele experimentale, s-a încercat tratamentul cu
inhibitori de aldozreductază, eficient la șobolan, dar fără rezultat în
patologia umană. Tratamentul vitaminic (în primul rând vitamina B1, cu
derivatul liposolubil benfotiamină) și cu acid γ-linoleic au ameliorat
simptomatologia, fără a avea rezultate spectaculoase. Inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei par a fi utili chiar și la nehipertensivi.
Prevenirea polinevritei
presupune în primul rând o foarte corectă echilibrare a diabetului (menținerea
hemoglobinei glicate sub 8%). Foarte importantă este educația pacientului în ce
privește supravegherea picioarelor, atât de el, cât și de un aparținător (dată
fiind dificultatea examinării plantei), igiena piciorului, controlul tensiunii
și prevenirea hipotensiunii ortostatice la schimbarea poziției (dormit cu capul
patului ridicat, asumarea progresivă a ortostatismului, portul de ciorap
elastic) etc.
