Dumitru
Zdrenghea este profesor emerit la UMF „Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca. Este medic primar cardiolog și internist
Dana
Pop este profesor la UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca. Este
medic primar cardiolog și internist
Recuperarea
bolnavilor cu insuficiență cardiacă este o realizare a ultimilor
trei decenii, în care s-a dovedit că bolnavul cu insuficiență
cardiacă poate să își prezerve un anumit nivel de capacitate de
efort (de activitate fizică) și, în consecință, și de
activitate profesională, în condițiile în care continuă să ducă
o viață activă, în raport cu severitatea bolii cardiace de fond.
Deși
acest capitol este dedicat în primul rând activității fizice și
antrenamentului fizic la bolnavii cu insuficiență cardiacă,
trebuie să arătăm că și la această categorie de bolnavi, ca și
în recuperarea cardiovasculară în general, activitatea fizică
reprezintă doar o componentă a recuperării comprehensive a
bolnavilor, concepută mai larg ca prevenție secundară și care
include o serie de măsuri preventive în asociere cu promovarea
activității fizice și a antrenamentului fizic.
Recuperarea
fizică
Pentru
o lungă perioadă de timp, bolnavilor cu insuficiență cardiacă li
s-a recomandat evitarea oricăror eforturi și menținerea cât mai
îndelungată a repausului relativ sau chiar absolut la pat (1).
Ulterior, s-a dovedit, la fel ca în cazul bolnavilor cu sindroame
coronariene acute, că repausul prelungit la pat nu este benefic și
conduce la scăderea capacității de efort dincolo de limitele
impuse de scăderea performanței cardiace. În limitarea efortului,
un rol important îl deține periferia, respectiv modificarea
circulației periferice și modificările de la nivelul musculaturii,
la un moment dat vorbindu-se de insuficiența cardiacă ca o „boală
periferică” (1). De aceea, înainte de a expune modalitățile de
recuperare, ne vom referi la mecanismele fiziopatologice ale
intoleranței la efort în insuficiența cardiacă, deoarece
activitatea fizică acționează pe mecanismele periferice de
adaptare la efort, pe performanța cardiacă, dar și pe musculatura
periferică propriu-zisă (2).
În
insuficiența cardiacă, capacitatea de efort este limitată din
câteva motive, cardiace și periferice (3, 4). În primul rând,
având în vedere scăderea performanței cardiace, în repaus sunt
puse în funcție o serie de mecanisme compensatorii (creșterea
frecvenței cardiace, dilatarea cavităților cardiace etc. ), care
fac ca frecvența cardiacă și consumul miocardic de oxigen să fie
crescute direct proporțional cu severitatea bolii cardiace. De
asemenea, bolnavul cu insuficiență cardiacă nu poate atinge FCmax
teoretică deoarece răspunsul beta-receptorilor la stimularea
adrenergică este redus și, prin creșterea preexistentă a
presarcinii, bolnavul ajunge mai repede la platoul sau panta
descendentă a curbei lui Starling când efortul determină simptome
care obligă la întreruperea sa. În consecință, nivelurile maxime
ale consumului miocardic de oxigen, VO2
și frecvenței cardiace pe care le poate atinge bolnavul cu
insuficiență cardiacă sunt reduse în comparație cu individul
sănătos.
În
al doilea rând, în efort sunt puse în funcțiune mecanismele
periferice de adaptare, care constau în creșterea extracției
arteriovenoase de oxigen, vasodilatație arteriorală în teritoriile
musculare în activitate și vasoconstricție în teritoriile
musculare neutilizate și creșterea întoarcerii venoase.
Mecanismele sunt deja ,,puse în funcțiune” în repaus la bolnavul
cu insuficiență cardiacă, direct proporțional cu severitatea
acesteia, încât creșterea lor „în efort” este limitată și
contribuie la scăderea capacității de efort.
Nu
trebuie să uităm și de faptul că funcția respiratorie este
semnificativ influențată în insuficiența cardiacă, iar dispneea
bolnavului duce la creșterea consumului de oxigen în musculatura
respiratorie și, în consecință, o parte mai importantă a
debitului cardiac este folosită pentru respirație și nu pentru
efortul realizat de musculatura periferică. De asemenea, staza
pulmonară împreună cu hipertensiunea pulmonară de foarte multe
ori prezentă duc la apariția unui grad de insuficiență
respiratorie, de regulă de efort, care contribuie semnificativ la
scăderea VO2
și a capacității de efort.
În
plus, musculatura scheletică suferă o serie de modificări,
derivate în parte din sedentarismul bolnavilor, dar și din
vasoconstricția de durată, din activarea simpatică și a
sistemului renină-angiotensină. Se notează evoluția de la tipul I
la tipul II a fibrelor musculare, dar și diminuarea numărului și
taliei mitocondriilor și a conținutului lor energetic. În
consecință, prin aceste modificări producția de energie scade
pentru același debit muscular. Randamentul energetic și mecanic al
musculaturii este redus. La aceasta se adaugă și fibroza musculară
care poate apărea în timp ca urmare a hiperaldosteronismului, care
scade și mai mult performanța musculaturii periferice și
capacitatea de efort.
Nu
trebuie uitat că scăderea numărului beta-receptorilor și proasta
funcție a acestora face ca, la același nivel de stimulare
simpatică, atât la nivel cardiac, cât și la nivelul musculaturii
periferice, răspunsul contractil să fie diminuat, constituind o
cauză suplimentară de creștere inadecvată a debitului cardiac și
de alterare a capacității de efort a bolnavilor.
Beneficiile
antrenamentului fizic în insuficiența cardiacă sunt cele ale
antrenamentului fizic în general, la care se adaugă câteva
elemente specifice (5, 6).
Antrenamentul fizic pune în funcțiune și ameliorează mecanismele
periferice de adaptare la efort, încât mecanismele centrale,
respectiv cele care necesită creșterea importantă a debitului
cardiac sunt puse mai târziu în funcțiune. Datorită acestui fapt,
nivelul efortului pe care îl poate atinge individul antrenat, dar și
bolnavul cardiovascular inclusiv cu insuficiență cardiacă, crește.
În
al doilea rând, la bolnavul cu insuficiență cardiacă este
important și antrenamentul mușchilor respiratori, deoarece crește
forța musculară scade spațiul mort fiziologic, crește eficiența
respirației și presiunea sangvină a O2.
Nu trebuie neglijat că antrenamentul fizic are beneficii inclusiv la
bolnavul cu insuficiență cardiacă, la care se înregistrează o
creștere a activității simpatice în repaus asupra sistemului
nervos autonom în sensul diminuării tonusului simpatic și
creșterii tonusului vagal. Aceasta rezultă nu numai în scăderea
riscului aritmogen, dar și în scăderea frecvenței cardiace de
repaus și în creșterea rezervei cronotrope și, în consecință,
în creșterea capacității de efort.
Nu
trebuie uitat că, prin protecția beta-receptorilor miocardici,
antrenamentul fizic poate crește contractilitatea, debitul sistolic
și debitul cardiac.
S-a
dovedit și o diminuare a activității neurohormonale la nivelul
sistemului nervos simpatic și la nivelul sistemului
renină-angiotensină-aldosteron (SRAA), încât antrenamentul fizic
are un efect asemănător cu cel obținut prin utilizarea
inhibitorilor de enzimă de conversie și a antialderosteronicelor
sau a beta-blocantelor.
Disfuncția
endotelială și stresul oxidativ sunt diminuate semnificativ prin
antrenament fizic, fapt important și la bolnavul cu insuficiență
cardiacă, la care s-a dovedit că factorii proinflamatori și
stresul oxidativ sunt crescute și contribuie la afectarea vaselor
mici și la creșterea consecințelor negative ale bolii. Pe de altă
parte, deoarece în două treimi din cazuri bolnavul cu insuficiență
cardiacă este ischemic, antrenamentul fizic poate contribui la
diminuarea progresiunii leziunilor aterosclerotice și, în
consecință, la ameliorarea bolii de bază.
În
anumite situații, dependent de mecanismul insuficienței cardiace și
de stadiul acesteia, activitatea fizică poate contribui, prin
creșterea întoarcerii venoase, la creșterea presarcinii și a
debitului sistolic și, de asemenea, prin efectul vasodilatator
periferic, inclusiv prin creșterea producției de oxid nitric și
scăderea posarcinii, la creșterea debitului sistolic și a
creșterii debitului cardiac.
Indicațiile
recuperării în insuficiența cardiacă
Atunci
când vorbim de recuperare în insuficiența cardiacă (1, 4), ne
referim la bolnavii fără sindrom congestiv. De altfel, o mare parte
a acestora aparțin insuficienței cardiace acute, care reprezintă o
contraindicație absolută pentru activitatea fizică. Nu vor fi
adresați antrenamentului fizic nici bolnavii care prezintă
insuficiență cardiacă în cadrul unor boli cardiace acute și de
multe ori tranzitorii, cum ar fi miocarditele, cordul pulmonar acut
etc. Bolnavii cu tulburări de ritm severe, atât tahiaritmii, cât
și bradiaritmii, nu vor fi incluși în programe de recuperare decât
după rezolvarea acestora prin mijloacele medicamentoase sau
intervenționale (implantare de pacemaker, ablație etc.).
Trebuie
menționat că toate cele trei tipuri de insuficiență cardiacă (cu
fracție de ejecție scăzută sub 40%, cu fracție de ejecție
moderat scăzută 40–50%, respectiv cu fracție de ejecție
prezervată) sunt candidate pentru recuperarea fizică. Ne vom referi
însă numai la categoria pacienților cu fracție de ejecție
scăzută și prezervată, având în vedere că studiile existente
până la ora actuală se referă numai la aceste două categorii,
categoria celor cu fracție de ejecție moderat deteriorată datând
doar din 2016.
Dacă
ne referim la cei cu fracție de ejecție scăzută, trebuie făcută
distincția între subiecții încadrați în clasele NYHA II–III
și cei încadrați în clasa NYHA IV. Cei aflați în clasa NYHA I,
de fapt, nu prezintă insuficiență cardiacă, ci doar boală care
poate conduce la insuficiență cardiacă, astfel încât recuperarea
se va face atunci când este indicată specific acesteia. Recuperarea
fizică a celor în clasele NYHA II–III are două scopuri majore:
evitarea decondiționării și creșterea capacității de efort,
care poate fi semnificativă și asemănătoare procentual cu cea
obținută la cei fără insuficiența cardiacă (25–30% creștere
VO2Mx);
adevărata recuperare în insuficiența cardiacă se referă la
această categorie de bolnavi.
La
bolnavii din clasa NYHA IV, sever decondiționați și cu o
capacitate de efort de regulă ≤ cu 3 METs, activitatea fizică
este recomandată exclusiv pentru evitarea decondiționării în
continuare; de cele mai multe ori, creșterea semnificativă a
capacității de efort nu se poate obține decât după ce li s-au
efectuat anumite proceduri, de la CRT până la transplantul cardiac
sau corectarea bolii de bază, atunci când este posibil (ex.:
leziuni valvulare).
Recuperarea
bolnavilor cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție
prezervată este asemănătoare cu cea pe care o aplicăm bolnavilor
cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă, dar
intensitatea și chiar tipul efortului care se recomandă diferă
ușor – intensitatea este mai mare, la fel durata ședințelor de
antrenament. De multe ori, la cei cu insuficiență cardiacă cu
fracție de ejecție prezervată, recuperarea este asemănătoare ca
frecvență, intensitate și tip de efort cu cea aplicată
cardiacilor fără insuficiență cardiacă și, în primul rând,
celor cu cardiopatie ischemică.
Evaluarea
bolnavilor înaintea includerii în programe de recuperare
Bolnavul
cu insuficiență cardiacă, indiferent că a fost tratat ambulatoriu
sau în spital, este evaluat din punctul de vedere al bolii de bază
și al performanței cardiace printr-o serie de examinări dintre
care esențiale sunt examenul clinic, peptidele natriureticele și
eco Doppler (4, 7). Înainte de includerea în programe de
antrenament fizic, trebuie efectuată evaluarea capacității de
efort, antrenamentul fizic fiind dependent de clasa NYHA în care
este inclus bolnavul. Ideal, capacitatea de efort se determină prin
efectuarea testului de efort clasic și mai ales a testului de efort
cardiopulmonar, care permit stabilirea exactă a VO2Mx.
De
multe ori însă, aceste examinări nu sunt disponibile și nu pot fi
aplicate la toți bolnavii cu insuficiență cardiacă, având în
vedere numărul lor tot mai mare. De aceea, la bolnavii la care
testarea de efort prealabilă prin teste de efort maximale nu poate
fi efectuată, putem recurge la testul de mers 6 minute, un test de
efort submaximal care permite o bună estimare a capacității de
efort, și la prescrierea (cel puțin într-o primă etapă) a
activității fizice pe care pot să o desfășoare. Testul de mers 6
minute este întotdeauna suficient la bolnavii în NYHA IV la care
obiectivul recuperării este doar evitarea decondiționării, dar
poate fi aplicat și la subiecții din clasele NYHA II–III într-o
primă etapă, pentru ca, ulterior, în funcție de creșterea
capacității de efort subiective, intensitatea efortului pe care îl
prestează bolnavul să fie treptat crescută.
La
cei la care se efectuează test de efort clasic sau cardiopulmonar,
pe bicicleta ergometrică sau covorul rulant, acesta poate fi identic
cu cel aplicat la bolnavii cu cardiopatie ischemică cu drept de
efort de două-trei minute și intensitate de 25–30 Ws. Având în
vedere că bolnavul cu insuficiență cardiacă este decondiționat
muscular, se preferă de multe ori un test de efort special, ramp,
în care se utilizează trepte de efort de 10 Ws și un minut durată,
care permite stabilirea capacității de efort și a metodologiei de
recuperare.
Modalități
de recuperare
Recuperarea
fizică a bolnavilor cu insuficiență cardiacă poate fi aplicată
intraspitalicesc, ambulatoriu instituționalizat sau la domiciliu.
Inițierea recuperării are durata de șase luni, pentru a obține
creșterea capacității de efort, și trebuie continuată apoi
indefinit pentru menținerea rezultatelor. Ea depinde de tabloul
clinic al insuficienței cardiace, de posibilitățile existente și
de unitățile de recuperare disponibile (1, 4, 8).
Recuperarea
intraspitalicească (5, 7) pe o perioadă de două până la trei
săptămâni se recomandă bolnavilor cu funcție sistolică sever
deteriorată, celor care prezintă tulburări de ritm severe și/sau
dispozitive implantabile de tip ICD sau CRT-D, deși acestea din urmă
nu reprezintă obligativitate absolută pentru recuperarea
intraspitalicească.
Cea
mai benefică modalitate de recuperare este aceea în unități
ambulatorii instituționalizate în care există atât personal de
specialitate (kinetoterapeut), cât și posibilitatea supravegherii
medicale (cardiolog) și a monitorizării ECG în primele ședințe
sau la nevoie; sunt importanți și ceilalți membri ai echipei de
recuperare (psiholog, nutriționist etc).
Recuperarea
la domiciliu (9) este o modalitate tot mai des folosită, pe de o
parte pentru că numărul bolnavilor cu insuficiență cardiacă este
în continuă creștere, iar pe de altă parte pentru că deplasarea
lor frecventă (aproape zilnică) în centrele de recuperare este de
multe ori imposibilă. Acest lucru este valabil mai ales în țara
noastră, unde numărul centrelor spitalicești și de asistență
instituționalizată ambulatorie este redus, iar deplasarea
bolnavilor cu mijloace de transport în comun (bolnavul cu
insuficiență cardiacă nu poate de multe ori să conducă el
însuși) este dificilă. Recuperarea la domiciliu este în plină
dezvoltare și în alte țări. Există câteva modalități de
desfășurare, după cum este disponibil un kinetoterapeut sau o
asistentă medicală specializată în recuperare, care să se
deplaseze la domiciliul bolnavului cel puțin pe parcursul primelor
ședințe și apoi din când în când, pe parcursul recuperării;
alteori, recuperarea este ghidată prin mijloace la distanță
(telefon, internet), iar atunci când supravegherea bolnavilor este
imposibilă, aceștia vor fi sfătuiți să desfășoare recuperarea
conform recomandărilor de la externare și, eventual, după manuale
ale inimii care sunt disponibile și în țara noastră.
Când
recuperarea se desfășoară în spital sau instituționalizat,
nivelul de efort de la care se începe poate fi mai ridicat, pe când,
atunci când bolnavul își aplică el însuși sau cu ajutorul
kinetoterapeutului recuperarea la domiciliu, nivelul efortului (cel
puțin inițial) este mai redus.
Intensitatea
efortului de recuperare este, de regulă, mai redusă la bolnavul cu
insuficiență cardiacă decât în la cei cu alte boli
cardiovasculare. La bolnavii cu IC sistolică patentă, pe parcursul
primelor săptămâni intensitatea efortului nu va depăși 50% din
VO2max
sau 60–70% din frecvența cardiacă maximală atinsă la testul de
efort. Atunci când testul de efort nu poate fi efectuat sub forma sa
clasică sau sub forma testului de efort cardiopulmonar, frecvența
cardiacă de antrenament se calculează adăugând la frecvența
cardiacă de repaus 50% din diferența dintre frecvența cardiacă de
repaus și frecvența cardiacă maximală teoretică (200 minus
vârsta în ani).
Dacă
bolnavul tolerează bine efortul și își crește capacitatea de
efort pe parcursul ședințelor de recuperare, se va trece ulterior
(în cazul absenței simptomelor) la o recuperare de nivel superior,
în care se va atinge 60-70% din VO2Mx
și o frecvență cardiacă de 70–80 (85%) din frecvența cardiacă
maximală atinsă la testul de efort sau adăugând la frecvența
cardiacă de repaus 65–70% din diferența dintre frecvența
cardiacă de repaus și cea maximală teoretică. Trebuie menționat
că, la subiecții în clasa NYHA IV, acest nivel nu va fi atins, ei
menținându-se la nivelul anterior de 50% din VO2Mx.
Frecvența
antrenamentului trebuie să fie zilnică sau de cel puțin cinci ori
pe săptămână. Antrenamentul de trei ori pe săptămână poate fi
benefic în alte afecțiuni cardiovasculare, dar este insuficient la
bolnavii cu IC pentru obținerea efectului de antrenament având în
vedere intensitatea mai redusă a acestuia. De aceea, când bolnavul
este instituționalizat, va fi sfătuit să desfășoare antrenament
fizic la domiciliu în zilele în care nu participă la
antrenamentele supravegheate.
O
altă deosebire se referă la tipurile de efort (23, 24) izotonic pe
care le va desfășura. Dacă bolnavul cu IC cu fracție de ejecție
prezervată poate face același tip de antrenament ca bolnavul cu
cardiopatie ischemică, în cazul bolnavului cu funcție sistolică
semnificativ depreciată se va recurge mai ales la modalitatea
exercițiilor fizice, exercițiilor respiratorii și la mersul pe
jos. Dacă evoluția este favorabilă, după primele săptămâni se
pot adăuga și alte modalități, cum ar fi bicicleta ergometrică,
înotul etc.
Subliniem
importanța exercițiilor respiratorii, pe de o parte pentru că
bolnavul cu insuficiență cardiacă prezintă de cele mai multe ori
disfuncție ventilatorie sau chiar insuficiență respiratorie, care
poate fi ameliorată prin aceste exerciții respiratorii, iar pe de
altă parte pentru că dispneea sa poate fi ameliorată semnificativ
prin antrenamentul mușchilor respiratori.
De
asemenea, având în vedere starea musculaturii periferice, de cele
mai multe ori afectată, antrenamentul fizic este completat
întotdeauna cu exerciții de tip stretching
cu masaj sau chiar cu electrostimulare musculară atunci când este
posibil.
Antrenamentul
fizic izometric (10) se va asocia după primele săptămâni de
tratament. Se recomandă exerciții de tip izometric (de rezistență)
care pot fi făcute inclusiv cu greutăți de până la 2–3 kg.
Exercițiile vor fi efectuate de două sau maximum trei ori pe
săptămână, pentru că există riscul de a deteriora debitul
sistolic al bolnavilor (crește postsarcina). Ele sunt însă
necesare, deoarece bolnavul, în viața de fiecare zi, este supus și
efortului izometric (ex.: cărarea de greutăți).
Durata
efortului este și ea diferită. La început, durata antrenamentului
fizic este de 40–50 de minute până la o oră la bolnavul fără
IC, dar la bolnavul cu IC durata acestuia începe de la 10–15
minute și este crescută progresiv până la 30 de minute. Aceste 30
de minute se pot efectua într-o singură ședință sau, cel puțin
la început, în două-trei ședințe la bolnavii cu capacitate de
efort mult redusă. În momentul în care bolnavul este capabil să
depună o cantitate mai mare de efort fizic, se pot efectua două
ședințe de antrenament fizic pe zi, dar în niciun caz durata lor
nu va depăși 30 de minute, pentru că există riscul deteriorării
funcției cardiace și al efectelor negative asupra musculaturii
periferice. Bolnavii vor urma aceleași proceduri de încălzire și
răcire la începutul/sfârșitul perioadei de antrenament prin
exerciții fizice și prin exerciții respiratorii.
Antrenamentul
propriu-zis se va desfășura de cele mai multe ori sub forma unui
antrenament cu intervale – cardiac, respirator și muscular
bolnavul nu poate menține efortul continuu pe o perioadă de 20–30
de minute. De aceea, antrenamentul cu intervale este întotdeauna
recomandat, iar durata fiecărui interval este inițial scurtă:
poate să fie doar de 10–15 secunde, cu pauză de 30–60 de
secunde, pentru ca ulterior să crească la 30–60 de secunde sau
chiar două minute cu pauze de unu-trei minute.
În
cazul evoluției favorabile și mai ales la bolnavii cu fracție de
ejecție prezervată sau doar ușor depreciată, se poate trece și
la antrenamentul de tip continuu.
Antrenamentul
cu intervale permite ca intensitatea efortului să nu difere
substanțial, cel puțin în a doua fază (VO2
60–70% din VO2Mx,
frecvența cardiacă 70–80% din FCMx), față de subiecții fără
insuficiență cardiacă, asigurându-se astfel efectul de
antrenament. Antrenamentul cu intervale se traduce, în cazul
bolnavilor care utilizează mersul pe jos ca mijloc principal de
antrenament, în mers cu o frecvență de 3–4 km/h, iar la
intervale de trei-patru minute bolnavul va merge rapid (jogging 7–8
km/h) pe o distanță de 25 m, pentru ca ulterior să revină la un
mers de relaxare unu-două minute și ulterior ciclul se reia.
Aplicarea antrenamentului cu intervale este mai ușoară în cazul
antrenamentului instituționalizat și al antrenamentului pe
bicicleta ergometrică.
Antrenamentul
bolnavilor purtători de icd
sau crt-d
Clasic,
bolnavii erau excluși de la antrenamentul fizic din cauza riscului
apariției tulburărilor de ritm și al dispariției resincronizării
în efort. La ora actuală, se consideră că pot fi adresați
recuperării cu atât mai mult cu cât sunt decondiționați și
menținerea sau creșterea capacității de efort este absolut
necesară (9).
Înainte
de includerea lor în programe de recuperare, trebuie însă făcute
două lucruri. Primul este monitorizarea Holter cel puțin 24 de ore,
pentru a stabili dacă sub tratament prezintă sau nu tulburări de
ritm ventriculare severe sau supraventriculare cu ritm cardiac înalt,
care ar putea compromite sau contraindica antrenamentul fizic.
Monitorizarea arată în cazul bolnavilor cu CRT și perioadele de
timp în care bolnavul nu este resincronizat. De altfel, stabilirea
procentuală a resincronizării pe 24 de ore se poate face și cu
programatoarele actuale. În al doilea rând, testul de efort clasic
sau cardiopulmonar este obligatoriu pentru a arăta aceleași două
lucruri: că nu există în repaus sau la efort tulburări de ritm
amenințătoare pentru viață și că pe parcursul efortului nu se
pierde resincronizarea.
Obligatoriu,
recuperarea acestor bolnavi trebuie să se desfășoare fie într-un
centru spitalicesc în primele una-două săptămâni, iar, dacă nu
este posibil, în ambulatoriu instituționalizat.
În
cazul în care aceste măsuri sunt respectate și resincronizarea
este reprogramată în așa fel încât să fie menținută și la
frecvențe cardiace mai înalte de antrenament, bolnavii tolerează
bine antrenamentul fizic și obțin rezultate asemănătoare
procentual cu cei care nu sunt încadrați în această categorie.
O
ultimă deosebire majoră față de recuperarea obișnuită este
durata acesteia. Dacă rezultatele în antrenamentul fizic al
bolnavilor cu alte afecțiuni cardiace se obțin într-o perioadă de
8–12 săptămâni, la bolnavii cu insuficiență cardiacă 12
săptămâni reprezintă un minimum necesar pentru creșterea
capacității de efort, dar durata se extinde de multe ori până la
șase luni (mai rar până la 12 luni). După acest interval de timp,
activitatea fizică se va menține cel puțin cinci zile pe
săptămână, dar va fi o recuperare „de fază 3”, pe care o
practică bolnavul la domiciliu sau, mai rar, în centre de agrement
unde tipurile de efort pe care le poate practica sunt ușor
diversificate și mai atractive. Acest lucru este foarte important
pentru că, de fapt, prestarea activității fizice și antrenamentul
trebuie să dureze toată viața. Efectele antrenamentului fizic
dispar, din păcate, foarte repede: în două-trei săptămâni de la
abandonarea antrenamentului, capacitatea de efort revine la valorile
inițiale.
Complicațiile
antrenamentului fizic
O
serie de studii au dovedit că, surprinzător, poate și datorită
atenției sporite care li se acordă, complicațiile recuperării nu
sunt mai frecvente la bolnavii cu insuficiență cardiacă (3, 4). Ne
referim la complicațiile de tip aritmic și la morțile subite, dar
și la înrăutățirea insuficienței cardiace sau apariția
insuficienței cardiace acute. De aceea, și la această categorie de
bolnavi, atunci când recuperarea se aplică după normele expuse mai
sus și în funcție de capacitatea fizică a bolnavului și de
severitatea bolii de bază, singurul risc notabil este absența
creșterii semnificative a capacității de efort.
Rezultatele
recuperării
Rezultatele
recuperării constau în evitarea decondiționării fizice
progresive. Acest rezultat este cel mai important la bolnavii cu IC
severă, îndeosebi clasa NYHA IV. La bolnavii din clasele NYHA II și
III, după trei-șase luni de antrenament se obține o creștere cu
25–30% a capacității de efort. Creșterea este, în valoare
absolută, mai mică decât la alte categorii de cardiaci, dar foarte
importantă pentru că permite de multe ori o viață acceptabilă,
personală, socială și uneori chiar profesională (2, 10).
Câștigul
cel mai important este creșterea calității vieții cu repercusiuni
benefice și asupra psihicului (bolnavii cu IC sunt adesea anxioși
și deprimați), dar în același timp se translatează și în
scăderea numărului și a duratei internărilor. Aceasta derivă
atât din antrenamentul fizic, cât și din faptul că bolnavii care
aderă la programele de recuperare sunt de regulă disciplinați și
aplică mult mai riguros tratamentul insuficienței cardiace.
Prin
creșterea calității vieții și reducerea spitalizărilor,
recuperarea bolnavului cu insuficiență cardiacă este
cost-eficientă; mai mult, la bolnavii cu tulburări de ritm, în
general și purtători de dispozitive, se notează și o scădere a
numărului și a severității tulburărilor de ritm, deoarece
antrenamentul fizic crește activitatea parasimpatică și reduce
activitatea simpatică excesivă.
Din
păcate, unul dintre obiectivele principale ale recuperării la
bolnavii cu cardiopatie ischemică sau cu alte afecțiuni cardiace,
anume creșterea supraviețuirii, nu este definitiv dovedit la
bolnavii cu IC. O serie de meta-analize pe un număr mare de bolnavi
au dovedit că creșterea duratei vieții nu este semnificativă din
punct de vedere statistic și că aceasta nu apare decât atunci când
antrenamentul fizic este practicat pe durate mai mari de un an. Din
păcate, aderența bolnavilor cu IC (ca și a altor categorii de
bolnavi cardiovasculari) este redusă.
În
concluzie, antrenamentul fizic adaptat bolii cardiace de bază și
performanței cardiace ținând cont de capacitatea de efort a
bolnavilor și de complicațiile insuficienței cardiace este nu
numai obligatorie, ci și necesară pentru toți bolnavii. Ea va fi
aplicată, în funcție de disponibilități, în servicii
spitalicești, ambulatorii instituționalizate sau chiar la
domiciliul bolnavului. Întotdeauna, bolnavul cu IC va fi încurajat
să fie activ, în limitele posibilităților sale de a presta efort
fizic, pentru că aceasta se translatează în mod cert în creșterea
calității vieții, în reducerea episoadelor de spitalizare și
decompensare și, posibil, în creșterea duratei de viață.
