Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Recuperarea în neuropatia diabetică

Viața Medicală
Dr. Dan TROFIN vineri, 17 martie 2017

Cristian Dinu Popescu este profesor de neurologie la UMF „Gr. T. Popa” Iași și conduce Clinica de neurologie din Spitalul Clinic de Recuperare Iași


Dan Trofin este medic specialist neurolog, membru ASNER și doctorand la UMF „Gr. T. Popa” Iași

 

    Recuperarea în neuropatia diabetică, în contextul mai larg al bolii de bază, este orientată spre ameliorarea calității vieții pacientului și nu revine unei singure specialități medicale. Este vorba de o cooperare interdisciplinară între diabetolog, neurolog și specialistul în reabilitare medicală, la care se adaugă alte cadre medicale formate în acest scop (kinetoterapeuți, maseuri și specialiști podologi). Principalul obiectiv al terapiei de recuperare în această patologie este reeducarea funcțională, în scopul ameliorării sau menținerii unui complex de disfuncții neuropatice. Tehnicile de recuperare la care se poate apela sunt destul de variate: electroterapie, kinetoterapie cu sau fără stimulare neurofuncțională sau cu facilitare neuromusculară proprioceptivă sau bazată pe exerciții active cu rezistență progresivă, balneoterapie, diverse tehnici de reeducare senzitivă sau tehnici de masaj tonifiant.    
    Numeroase studii recente evidențiază, prin rezultatele obținute, importanța exercițiului fizic în cazul pacienților cu diabet zaharat tip 2. Cu toate acestea, se trage și un semnal de alarmă cu privire la tendința medicilor de a ezita să recomande terapii fizice de recuperare, probabil în contextul unor dificultăți de implementare a unui program fizic în asociere cu tratamentul farmacologic și recomandările ce țin de dietă.
     Reabilitarea în neuropatia diabetică poate fi împărțită în mai multe componente interconectate. Se poate vorbi despre recuperarea deficitului motor, a tulburărilor senzitive, vegetative și trofice. Pot exista și efecte indirecte care vor contribui la influențarea calității vieții.

 

Recuperarea deficitelor motorii

 

    Recuperarea deficitelor motorii vizează creșterea forței musculare, corectarea tulburărilor de echilibru și mers, menținerea libertății de mișcare în articulații.
    Un program de recuperare destinat neuropatiilor periferice se elaborează și se individualizează pe baza manifestărilor clinice, a deficitului motor și a tulburărilor de sensibilitate existente. Astfel, în polineuropatii și în poliradiculopatii, terapia de recuperare urmărește oprirea sau încetinirea evoluției spre redori articulare și atrofii musculare secundare, corectând modificările patologice ce influențează motricitatea, sensibilitatea și funcția vasculară.
    Obiectivele recuperării motorii sunt: creșterea forței musculare prin exerciții de facilitare neuroproprioceptive și antrenarea fibrelor musculare restante sănătoase; evitarea evoluției spre deformări articulare și prevenirea apariției de atitudini vicioase – musculatura antagonistă poate duce la retracții musculotendinoase, fenomen ce poate fi prevenit prin posturări (ortezări sau utilizarea de benzi adezive corectoare); evitarea apariției atrofiilor prin practicarea kinetoterapiei, a electrostimulărilor și a masajului. Atrofia este un fenomen care apare ceva mai târziu și este urmarea denervării și a imobilizării. Intervenția kinetoterapeutică este benefică și dă rezultate bune în profilaxia acestei complicații. Sunt utile manevre de întindere musculară, mișcări pasive de conservare a funcției articulare, exerciții de facilitare ce promovează percepțiile proprio- sau exteroceptive.
     Un program adaptat recuperării motorii va presupune mobilizări pasive, având ca efect menținerea troficității la nivelul cartilajelor articulare și, implicit, asupra sistemului nervos central prin perceperea stimulilor proprioceptivi din periferie. Se va insista asupra corectării atitudinilor vicioase; exerciții de extensie a membrului inferior cu corectarea tendinței la rotație externă. Mobilizările pasive se pot efectua și în reprize, de patru ori pe zi. Odată atins un nivel de stabilitate în simptomatologie, se trece la strategia de tratament activ, având ca scop creșterea forței și a rezistenței musculare.
    Se vor avea în vedere respectarea pragului dureros articular și caracterul progresiv al dificultății exercițiilor. Exercițiile de menținere a echilibrului din poziția șezând și din ortostatism au un rol activ asupra musculaturii stabilizatoare. Se pot induce dezechilibrări pacientului, tocmai ca, din diferite poziții, acesta să poată dezvolta reacțiile de redresare, corelate cu antrenarea stabilității gleznei și, ulterior în cursul tratamentului, reintegrarea acestor reacții de redresare în atitudinile normale legate de mobilitate și echilibru postural. Refacerea percepției kinestezice, creșterea progresivă și etapizată a forței și rezistenței musculare și redobândirea coordonării sunt rezultate spre care țintește terapia de recuperare.
    Antrenarea forței musculare în sensul creșterii nu este însoțită întotdeauna și de amplificarea rezistenței la efort. Un efort fizic de intensitate crescută poate avea efecte nefavorabile, prin creșterea presiunii sistolice, cu efect negativ asupra retinopatiei. Exercițiile vor fi adaptate la comorbiditățile cardiovasculare (reținere justificată asupra efortului la pacienții cu infarct miocardic sechelar), respiratorii, sechelare ale aparatului locomotor (dacă există), dar și la gradul de sedentarism al pacientului. Exercițiile menite să crească rezistența la efort includ: practicarea mersului, urcarea de scări/pante, terapia ocupațională prin reimplicare în activități casnice diverse, bicicleta ergometrică, covorul rulant, alergarea pe loc și înotul.
    Promovarea activității fizice zilnice în cazul acestor pacienți este un element de bază al recuperării. Exercițiul aerobic cel mai la îndemână este mersul. Monitorizarea funcției cardiace și a numărului de pași nemaifiind astăzi elemente costisitoare, îi stimulează deopotrivă pe pacient și medic în demersul terapeutic de schimbare a stilului de viață al diabeticului.
     În 2011, Tuttle și colab. demonstrau relația dintre acumularea de lipide în mușchii scheletici (corelată cu rezistența la insulină) prin volumul de țesut adipos intramuscular și numărul mediu zilnic de pași, caracterizând astfel per ansamblu funcția fizică a organismului. A fost constatată o relație invers proporțională între cei doi parametri, prin măsurarea la 22 de pacienți cu neuropatie diabetică a IMC, a rezultatelor la testul de mers în șase minute, a volumului de țesut adipos intramuscular de la nivelul gambei (cu ajutorul imagisticii prin rezonanță magnetică – IRM), precum și studiul dinamometric izokinetic al mușchilor de la nivelul gleznei. Tot în acest context, s-a concluzionat că pacienții cu neuropatie diabetică, cu excepția cazurilor de diformitate severă a piciorului, sunt capabili de realizarea unui număr mai mare de pași zilnic, cu răsunet pozitiv asupra realizării activităților cotidiene.
    Exercițiul fizic are efecte benefice asupra întregului tablou fiziopatologic al afecțiunii. Practicat cu regularitate, acesta are rolul de a reduce dislipidemia și de a scădea nivelul de HbA1c prin creșterea în volum a fibrelor musculare (fenomen posibil legat de creșterea glicogenului la nivel muscular). Practicarea de exerciții fizice contracarează rezistența la insulină și normalizează nivelul moleculelor de adeziune (ICAM-1, VCAM-1, E-selectina) asociate cu disfuncții endoteliale, având totodată un efect favorabil asupra fenomenului de aterogeneză.
    Rezultatele unui studiu recent (Francia și colab., 2015) sugerează beneficiul unui program de exerciții fizice în îmbunătățirea stabilității articulare, a forței musculare cuantificată ca flexie și dorsiflexie a plantei și, implicit, a locomoției, în cazul a 26 de pacienți cu neuropatie diabetică care au beneficiat de un program de antrenament supervizat pe durata a 12 săptămâni.
     Menținerea elasticității sistemului musculoscheletal, având ca principal beneficiu prevenirea accidentărilor în cursul practicării exercițiilor fizice, poate fi obținută prin stretching dinamic sau static sau chiar prin practicarea de elemente din yoga și tai chi. La acestea se pot adăuga înotul și exerciții în apă sub supravegherea unui instructor (interdicții având pacienții cu ulcerații la nivelul plantei), dar și tehnici mai „exotice” de ayurveda,qigong sau wai tan kung, sub supravegherea unor tehnicieni avizați.

 

Recuperarea tulburărilor de sensibilitate

 

    Recuperarea tulburărilor de sensibilitate presupune exerciții care, de regulă, sunt parte componentă a programului de recuperare motorie. În aprecierea tulburării de sensibilitate se va ține cont de: recunoașterea de către pacient cu ochii închiși a locului unde este atins discret cu vată sau vârful degetului; percepția stimulilor vibratori induși de diapazon (30 Hz); percepția cald/rece; durerea la înțeparea cu un obiect ascuțit; stereognozie; discriminarea tactilă a două puncte.
    Plecând de la relatările unor bolnavi cu neuropatie diabetică și deficite senzitive, celebrul neurolog Oliver Sacks relata, la jumătatea anilor ʼ80, despre prezența unor senzații particulare. Astfel, la pacienții cu forme avansate de neuropatie cu deficit „în ciorap și mănușă”, se descriu senzații distale de „nimic total” sau lipsa percepției membrelor, care se termină sub formă de bonturi. Aceste afirmații sugerează că neuropatia diabetică trebuie tratată precoce, pentru a nu se ajunge la permanentizarea și extinderea deficitelor senzitive.
    Tulburările de sensibilitate sunt caracterizate prin lentoarea recuperării. Prevenirea leziunilor ce pot apărea ca urmare a tulburărilor de sensibilitate este foarte importantă la pacienții cu neuropatie diabetică, pentru a scădea gradul ridicat de morbiditate ulterioară. Sensibilitatea dureroasă este prima abordată, urmată de cea tactilă, ulterior cea termică. În evoluție, odată cu redobândirea sensibilității protopatice, se tentează refacerea stereognoziei.
    Kinetoterapeutul, atât prin tehnicile de mobilizare pasivă, cât și prin cele active, prin presiunea pe care o exercită cu mâinile asupra pacientului, îi oferă acestuia șansa antrenării reinformării proprioceptive. În strategia de refacere a stereognoziei se va insista pe conștientizarea de către pacient a senzațiilor declanșate de stimularea cutanată sub privirile acestuia și antrenarea învățării acestei senzații prin repetarea stimulului fără ca pacientul să mai aibă contactul vizual. Exercițiile de reeducare senzitivă trebuie să dureze cinci-zece minute și se pot repeta de mai multe ori în cursul unei zile.
    Reabilitarea sensibilității, făcând parte integrată din programul global de recuperare a motricității, va avea de beneficiat și de pe urma exercițiilor pasive, posturale, globale și a terapiei ocupaționale.
    Durerea neuropatică poate fi influențată în sensul diminuării în urma unui program adecvat bazat pe exerciții fizice. Astfel, un studiu publicat în 2015 prezintă cum, timp de 16 săptămâni, un lot de 14 pacienți sedentari, diabetici și suferind de durere neuropatică, au luat parte la un program de exerciții fizice aerobice. Au fost monitorizate intensitatea durerii, felul în care durerea interfera cu activitățile zilnice, indicele de masă corporală (IMC), nivelul hemoglobinei glicozilate (HbA1c) și valorile tensiunii arteriale (TA). Deși nivelul HbA1c, IMC și TA a rămas neschimbat, la fel și intensitatea dureroasă, s-a observat o reducere a interferenței durerii în desfășurarea activităților cotidiene, având un efect pozitiv asupra calității vieții.
    Atât reinervarea senzitivă, cât și cea motorie se pot produce aberant, pacientul resimțind stimulul în altă zonă decât cea excitată. În acest caz, pacientul va fi susținut în demersul de „cartografiere senzitivă”, cu tact și răbdare, fiind rugat să recunoască locația unui stimul, inițial cu ochii închiși, observând ulterior cu privirea locul unde excitația a avut loc de fapt, apoi închizând din nou ochii și apreciind încă o dată, exercițiu repetat de trei-patru ori pentru același loc de stimulare. Scopul este refacerea corespondenței între locul excitației și percepția corticală.
    O importanță deosebită trebuie acordată prevenirii apariției de ulcerații la nivelul plantei, o încălțăminte adecvată sau chiar purtarea de orteze putând deveni necesară. Instruirea pacientului pentru autoexaminarea și îngrijirea zilnică a picioarelor rămâne un element definitoriu pentru prevenirea morbidității pe termen lung la pacienții la care tulburările de sensibilitate sunt foarte manifeste.

 

Recuperarea neuropatiei autonome

 

    Neuropatia autonomă din cadrul diabetului zaharat se poate manifesta prin hipotensiune ortostatică, tahicardie de repaus, alterări ale ritmului sinusal, disfuncționalități pupilare cu adaptare dificilă la întuneric, disfuncții vezicale și impotență.
   Un studiu ale cărui rezultate au fost anunțate recent (Dixit şi colab., 2016) evidențiază cum un program de exerciții aerobice de intensitate moderată, în cazul unui lot de 36 de pacienți (45 în grupul control), a dus la o ameliorare posturală în ceea ce privește ortostatismul cu ochii închiși. Fiecare din aceste disfuncții autonome necesită terapii medicamentoase țintite pentru contracararea efectelor negative asupra metodelor de recuperare.
   Există și efecte indirecte favorabile asupra altor aparate și sisteme. Tehnicile de recuperare motorie sunt însoțite și de beneficii în ceea ce privește troficitatea vasculară, fiind utile în acest scop în special posturări antideclive sau variantele de exerciții Bürger. Antrenamentul fizic, în general, duce la: ameliorarea contractilității ventriculare; creșterea fracției de ejecție; creșterea suprafeței alveolocapilare de schimb, cu ameliorarea difuziunii oxigenului; scăderea rezistenței vasculare periferice; creșterea extragerii oxigenului la nivelul țesuturilor; beneficii în procesele de coagulare și fibrinoliză. Exercițiul fizic poate modifica pozitiv parametrii legați de timpul de reacție, echilibru postural, dar nu diminuează neapărat și riscul de cădere.
   Boala arterială periferică poate avea un impact negativ prin limitarea distanței de deplasare. Tratamentul acestei patologii este reprezentat de recomandări de ordin general privind renunțarea la fumat, controlul glicemic strict, tratament antiplachetar, dar și adaptate fiecărui individ în parte, în funcție de comorbidități. Practicarea mersului regulat pentru 30–45 de minute măcar de trei ori pe săptămână poate aduce beneficii semnificative în această complicație. Înainte de orice recomandare fizică, se impune un test de efort în cazul pacienților cu istoric relevant de evenimente cardio­vasculare.
   În contextul îmbunătățirii parametrilor vasculari, Billinger și colab. au făcut recent publice rezultatele unui studiu desfășurat pe durata a 16 săptămâni, timp în care 17 pacienți diabetici cu neuropatie au luat parte la un program de exerciții aerobice. Deși nu a avut semnificație statistică, micul studiu sugerează un efect favorabil prin care exercițiul fizic are potențialul de a îmbunătăți funcțiile endoteliale (monitorizate cu ultrasonografie Doppler).
   În toate cazurile de recomandări de exerciții fizice, trebuie să se țină cont de adaptarea frecvenței, intensității, duratei și tipului exercițiului la abilitățile pacientului, pentru ca programul recuperator să se poate desfășura în condiții de siguranță. Acest lucru este deosebit de important în cazurile în care acest tip de recuperare este lent, îndelungat, necesită multă minuțiozitate, implicare (mai ales din partea pacientului) și răbdare.
   Streckmann și colab. concluzionau în 2014 că un antrenament echilibrat, rațional reprezintă intervenția potrivită, cu eficiență demonstrată, în timp ce insistarea pe exerciții țintite exclusiv pe forță sau combinația rezistență–forță par să aibă un impact favorabil mai modest.

 

Electroterapia și alte strategii

 

    Beneficiile terapiei fizice vizează neuropatia ca ansamblu, ameliorarea durerii și a percepției acesteia de către pacient nefăcând excepție. Legat strict de tratarea durerii, o serie de terapii bazate pe folosirea de curenți electrici de frecvență joasă contribuie la rândul lor la ameliorarea acestei simptomatologii.
  Tehnicile de stimulare nervoasă electrică reprezintă abordări terapeutice ale neuropatiei diabetice, țintind ameliorarea durerii. Cea mai cunoscută tehnică utilizată este stimularea electrică nervoasă transcutanată (TENS). TENS acționează prin inhibiția presinaptică la nivelul cornului dorsal, eliberarea de endorfine, enkefaline și dinorfine și inhibiția directă a nervului excitat anormal. Circuitele analgeziei segmentare sunt influențate mai ales la nivelul măduvei spinării, prin inhibiția pre- și postsinaptică, având ca rezultat efectul antialgic.
   Tehnica presupune utilizarea unor electrozi de suprafață pentru stimularea zonei dureroase fie cu stimuli cu frecvență înaltă și intensitate mică, fie folosind stimuli cu frecvență joasă și intensitate mare, ameliorarea durerii fiind însă de scurtă durată. Prima variantă presupune stimularea fibrelor cu diametru mare (A beta) timp de 40–50 de minute (50–100 Hz, impulsuri de 30–200 de milisecunde și intensitate de 10–40 mA) prin aplicarea electrozilor pe traiectul nervului senzitiv. A doua variantă (1–5 Hz, impulsuri de 200–500 de microsecunde, intensitate 50–100 mA) activează selectiv fibrele A delta, timp de 30 de minute, cu efect timp de câteva ore. Mai există posibilitatea de TENS intens, adică stimularea intensă de scurtă durată, cu curenți de frecvență cuprinsă între 100 și 150 Hz (impuls de 250–500 de microsecunde) timp de 15–30 de secunde, dar cu efect de maximum două ore. În acest caz, are loc stimularea fibrelor A delta cutanate, cu activarea sistemului de control inhibitor difuz al nocicepției.
  O variantă a TENS este PENS (stimularea electrică nervoasă percutanată), care presupune utilizarea de ace de acupunctură ca electrozi, ce vor fi plasați în dermatomul corespunzător simptomatologiei algice.
   Deși există studii care dovedesc o eficiență în ameliorarea durerii, mecanismele fiziologice prin care această ameliorare ar avea loc nu sunt încă pe deplin cunoscute. TENS poate fi, cu toate acestea, o metodă eficientă, dar momentan nu există o serie de parametri în unanimitate acceptați, care să inducă reducerea optimă a intensității dureroase percepute și nici dovezi ale eficienței terapiei pe termen lung. Studiile multicentrice suplimentare constituie în acest moment o necesitate.
   Vizând strict neuropatia diabetică, se mai iau în considerare în prezent utilizarea curentului electric de înaltă frecvență HF/HTEMS/EMS (high frequency external muscle stimulation, high-tone external muscle stimulation, external muscle stimulation) și tehnica FREMS (frequency-modulated electromagnetic neural stimulation), dar studiile efectuate până în prezent sugerează rezultate mai mult sau mai puțin satisfăcătoare privind ameliorarea durerii și a disconfortului cauzat de aceasta, respectiv creșterea vitezelor de conducere motorie pentru o durată de patru luni.
   Rezultate în ceea ce privește ameliorarea neuropatiei diabetice se mai obțin și prin folosirea tehnicilor de terapie laser cu efect biostimulant, vasodilatator, analgezic și antiinflamator, prin absorbția fotonilor de cromoforii din mitocondrii, cu efecte în creșterea capacității energetice a celulei, dar și prin cure balneare și masaj.

 

Concluzii

 

    Neuropatia diabetică trebuie privită și în context profilactic, pentru prevenirea leziunilor de la nivelul piciorului care ar putea duce la o gravitate mai mare a patologiei, în special prin amputații. Inspecția atentă și autoinspectarea picioarelor, utilizarea de încălțăminte adecvată și, în general, o igienă riguroasă a picioarelor, trebuie realizate de fiecare pacient, pentru evitarea agravării spre piciorul diabetic. Se pot efectua, în cursul consulturilor, inclusiv monitorizări legate de temperatura locală. Realizarea de termografii periodice poate depista precoce o potențială zonă de ulcerație la acest nivel. Menținerea unui control glicemic satisfăcător, o strategie farmacologică adaptată fiecărui caz și instituirea unui program recuperator bazat pe mișcare reprezintă strategia terapeutică dorită pentru un control satisfăcător al bolii și o calitate bună a vieții.
  Dintre toate măsurile terapeutice accesibile, exercițiul fizic ușor și moderat poate juca un rol foarte important în ameliorarea simptomelor neuropatiei diabetice, alături de dietă și de modificări ale stilului de viață adaptate fiecărui pacient în parte. Astfel, un program recuperator bazat pe combinarea de tehnici aerobice, de rezistență, de flexibilitate și, acolo unde este cazul, în formele mai avansate de neuropatie, de intervenția promptă a kinetoterapeutului, poate fi croit cu succes pe necesitățile, dar și pe preferințele pacientului, având ca scop un stil activ de viață.
   Datele existente sugerează efectul benefic al terapiei fizice în neuropatia diabetică; cu toate acestea, cercetările care vor urma vor trebui să explice amănunțit mecanismele fiziopatologice ale acestei patologii, precum și să cuantifice rezultatele pe termen lung ale abordării terapeutice actuale.

 

 
Bibliografie

1. Manji H et al. Oxford Handbook of Neurology. 2nd edition. Oxford University Press, 2014

2. Mumenthaler M, Mattle H. Fundamentals of Neurology. An Illustrated Guide. Thieme, New York, 2006

3. Wilkinson I, Lennox G. Essential Neurology. 4th edition. Blackwell Publishing, 2005

4. Jermendy G et al. The therapy of neuropathy. In: Kempler P, Várkonyi T (editors), Neuropathies. A Global Clinical Guide. Zafír Press, Budapest, 2012

5. Ancuța C, Chireac R. Fiziokinetoterapie și recuperare medicală specială. Programe terapeutice de reabilitare. În: Ancuța C (editor), Esențialul în medicina fizică și recuperare medicală. Editura „Gr. T. Popa”, Iași, 2010

6. Sacks O. Omul care își confunda soția cu o pălărie. Humanitas București, 2004

7. Balducci S et al. Physical exercise as therapy for type 2 diabetes mellitus. Diabetes Metab Res Rev. 2014 Mar;30 Suppl 1:13-23

8. Francia P et al. Diabetic foot prevention: the role of exercise therapy in the treatment of limited joint mobility, muscle weakness and reduced gait speed. Ital J Anat Embryol. 2015;120(1):21-32

9. Dixit S et al. Analysis of postural control during quiet standing in a population with diabetic peripheral neuropathy undergoing moderate intensity aerobic exercise training: a single blind, randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2016 Jan 7

10. Billinger SA et al. Aerobic exercise improves measures of vascular health in diabetic peripheral neuropathy. Int J Neurosci. 2016 Feb 16:1-6

11. Waryasz GR, McDermott AY. Exercise prescription and the patient with type 2 diabetes: a clinical approach to optimizing patient outcomes. J Am Acad Nurse Pract. 2010 Apr;22(4):217-27

12. Yoo M et al. Pilot study of exercise therapy on painful diabetic peripheral neuropathy. Pain Med. 2015 Aug;16(8):1482-9

13. Taveggia G et al. Multimodal treatment of distal sensorimotor polyneuropathy in diabetic patients: a randomized clinical trial. J Manipulative Physiol Ther. 2014 May;37(4):242-52

14. Tuttle LJ et al. Lower physical activity is associated with higher intermuscular adipose tissue in people with type 2 diabetes and peripheral neuropathy. Phys Ther. 2011 Jun;91(6):923-30

15. Streckmann F et al. Exercise intervention studies in patients with peripheral neuropathy: a systematic review. Sports Med. 2014 Sep;44(9):1289-304

16. Morrison S et al. Exercise improves gait, reaction time and postural stability in older adults with type 2 diabetes and neuropathy. J Diabetes Complications. 2014 Sep-Oct;28(5):715-22

17. Pieber K et al. Electrotherapy for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a review. J Rehabil Med. 2010 Apr;42(4):289-95

18. Jin DM et al. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on symptomatic diabetic peripheral neuropathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract. 2010 Jul;89(1):10-5

19. Moharić M, Burger H. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on sensation thresholds in patients with painful diabetic neuropathy: an observational study. Int J Rehabil Res. 2010 Sep;33(3):211-7

20. Kluding PM et al. Safety of aerobic exercise in people with diabetic peripheral neuropathy: single-group clinical trial. Phys Ther. 2015 Feb;95(2):223-34

21. Marcu V et al. Kinetoterapie/Physiotherapy. Editura Universității din Oradea, 2006

22. Sbenghe T. Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare. Editura Medicală, București, 1987

23. Weiss LD et al. Oxford American Handbook of Physical Medicine & Rehabilitation. Oxford University Press, New York, 2010

24. Dobkin HB. The Clinical Science of Neurologic Rehabilitation. 2nd edition. Oxford University Press, 2003

25. Cooper G. Essential Physical Medicine and Rehabilitation. Humana Press, Totowa (NJ), 2006

26. Sacco IC, Sartor CD. From treatment to preventive actions: improving function in patients with diabetic polyneuropathy. Diabetes Metab Res Rev. 2016 Jan;32 Suppl 1:206-12

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.