Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Rețeaua care se destramă

Viața Medicală
Monica GEORGESCU vineri, 9 iunie 2017

Medicina școlară din România a fost destructurată din lipsa de interes a autorităților, de lipsa de fonduri pentru înființarea și modernizarea cabinetelor și de statutul profesional și legislativ neclar, cu transfer de competențe către medicina de familie. În cabinetele din școli au rămas puțini medici, iar numărul mare de copii aflați în grijă face aproape imposibilă desfășurarea unor acțiuni de prevenție sau educație pentru sănătate

 

 

     Milioane de copii din România petrec în medie șase ore pe zi la școală, 170 de zile pe an. Ar fi o oportunitate de a învăța și deprinderi sănătoase, nu doar matematică, geografie sau fizică. Organizația mondială a sănătății (OMS) spune că educația și sănătatea ar trebui să meargă mână în mână, iar un program eficient de educație pentru sănătate în școli este cea mai rentabilă investiție pe care un stat o poate face pentru a îmbunătăți simultan educația și sănătatea populației sale.
     Deprinderile deficitare ce țin de alimentație și igienă, consumul de tutun și alcool, sedentarismul, sexul neprotejat, comportamentul violent sunt deprinse în perioada copilăriei si adolescenței și au un impact major asupra stării de sănătate din viața adultă. Ele stau la baza celor mai prevalente patologii ale secolului XXI: sindromul metabolic, bolile cardiovasculare, cancerul, depresia, infecțiile transmise sexual. De aceea, OMS recomandă susținerea programelor de educație pentru sănătate în școli. „Nu poți educa un copil bolnav și nu poți garanta sănătatea unui copil care nu este educat”, explica dr. Joycelyn Elders, profesoară de pediatrie și administrator de politici de sănătate publică în SUA, într-un articol publicat în 1999.
     Contribuția medicilor din cabinetele școlare în educația pentru sănătate a elevului și în promovarea unui stil de viață sănătos poate fi semnificativă. Ei pot fi implicați în implementarea unor politici sanogene, în campanii de educație pentru sănătate gândite și aplicate țintit, pe grupe de vârstă, și, în același timp, să fie conștienți de nevoile individuale ale copiilor pe care îi au în grijă. Trebuie să acorde primul ajutor într-o urgență medicală, dar și să ia în evidență și să monitorizeze copiii cu boli cronice, cu nevoi speciale sau cu alte probleme medicale. Aceste responsabilități nu pot fi însă îndeplinite decât dacă rețeaua de medicină școlară există și este bine organizată, finanțată, echipată și monitorizată. Medicii care activează în rețea trebuie să aibă responsabilități bine trasate și urmărite, iar sarcinile și volumul de activități care li se cer trebuie să fie rezonabile. Mai mult, este necesar ca ei să fie susținuți nu doar de autorități, ci și de cadrele didactice și de părinți. Realitatea este însă departe de aceste recomandări.
     România se confruntă cu o creștere alarmantă a ratei obezității la toate categoriile de vârstă, inclusiv la copii. În școli se fac maximum două ore de educație fizică pe săptămână, însă mulți copii și părinți apelează la scutiri medicale. Copiii nu fac sport, în schimb fac coadă la magazinele din școală sau din apropierea ei. Acolo pot cumpăra o gamă largă de sucuri, gustări și dulciuri, toate cu un aport caloric mare și o cantitate de nutrienți neglijabilă.
     O altă problemă semnalată de medici, psihologi și sociologi este începerea tot mai timpurie a vieții sexuale. Scăderea vârstei primului contact sexual și lipsa orelor de educație sexuală în școli face ca numărul sarcinilor la minore să crească alarmant. Conform statisticilor publicate recent de OMS, România se confruntă cu una din cele mai ridicate rate de nașteri la adolescente din Europa.

 

Istoricul igienei și medicinii școlare

 

     În România, primele preocupări legate de igiena și medicina școlară încep în a doua jumătate a secolului XIX. Spiru Haret a introdus norme de igienă în școli în 1887. În 1948, după reforma învățământului, s-au creat facultăți de igienă în toate institutele de învățământ superior medical. Acestea au jucat un rol important în introducerea orientării profilactice în medicină. În anii următori, se înființează catedrele de epidemiologie, igiena muncii și boli profesionale, igiena alimentației și igiena școlară. Secția de igiena copilului și adolescentului (igiena școlară) a fost înființată în anul 1949. În perioada 1958–1977, s-a remarcat prin activitatea extinsă de cercetare, care a stat la baza legislației igienico-sanitare de specialitate, contribuind și la elaborarea metodologiei de medicină școlară. Rețeaua de cabinete de medicină școlară s-a dezvoltat în perioada comunistă, având la bază norme și indicații clare privind educația sanitară a elevilor. Prof. dr. Sergiu Mănescu, în amplul său „Tratat de Igienă” (1986), descrie această activitate: „În perioada școlară, în legătură cu conținutul tuturor disciplinelor de învățământ, trebuie să se ofere copiilor cunoștințe despre semnele sănătății și ale bolilor, despre alimentația rațională, igiena locuinței și a școlii”. Pe partea de prevenție, „medicul trebuie să aprecieze care sunt bolile cronice mai importante ca extindere și gravitate pentru colectivitățile de tineri din teritoriul de care răspunde din punct de vedere medico-sanitar și apoi să-și întocmească (...) un plan de acțiuni prioritare”. După Revoluție, schimbările legislative numeroase, dar și diminuarea implicării autorităților pentru a asigura fonduri, dotări și personal cabinetelor din unitățile de învățământ au dus la o degradare progresivă a rețelei de medicină școlară.
     Medicina școlară nu este o specialitate medicală, iar la concursurile pe post poate participa orice absolvent al unei facultăți de medicină. Conform legii, medicina școlară este parte integrantă a asistenței medicale primare și comunitare, care asigură prevenția în unitățile de învățământ. Atribuțiile medicului școlar includ triajul epidemiologic, supravegherea focarelor de boli infecțioase, constatarea abaterilor de la normele de igienă și supravegherea alimentației. La nivel individual, prevenția se face prin examen de bilanț al stării de sănătate și depistarea precoce a bolilor cronice. Se adaugă realizarea de programe de educație pentru sănătate, avizarea competițiilor sportive și a taberelor, precum și acordarea primului ajutor și de consultații la cerere.
     Fiecare medic școlar are în evidență peste două mii de preșcolari și școlari, de obicei împărțiți între două, trei sau chiar patru unități de învățământ (școli, grădinițe și licee). Medicii stomatologi ar trebui să se ocupe, la rândul lor, de sănătatea și igiena dentară a cel puțin o mie de copii din unitatea școlară unde este înființat cabinetul și de cei care vin pentru consultații și tratamente în regim de urgență de la școlile și liceele din jur, care nu au cabinet stomatologic.

 

Subfinanțată și ignorată

 

     În prezent, în România sunt aproximativ 1.800 de cabinete școlare de medicină generală, în care lucrează 821 de medici. Ministerul Sănătății are în evidență și 463 de cabinete de stomatologie școlară, cu 493 de medici și 319 asistente. Rețeaua de medicină școlară din România se confruntă cu un deficit acut de personal în toate județele. „La aproximativ două milioane de elevi și 700.000 de studenți, avem sub două mii de medici școlari și vreo trei mii de asistente medicale în țară, iar aceștia nu sunt uniform repartizați – avem medicină școlară practic doar în zonele urbane, cu precădere în orașele mari. În orașele mici, deficitul de medici școlari este foarte mare”, explică Daniela Rajka, vicepreședinta Societății Medicilor din Colectivitățile de Copii și Tineri.
     În 1997, după reforma sistemului de asigurări sociale de sănătate, mulți medici din rețeaua școlară s-au reorientat spre medicina de familie. Apoi, medicii școlari au fost pasați din mână-n mână, pe la diferite spitale teritoriale. În 2009, cabinetele din cadrul școlilor au trecut în subordinea consiliilor locale. Descentralizarea a venit la pachet cu o serie de dificultăți administrative. „Custodia” rețelei de medicină școlară se împarte în prezent între primărie și consiliul local, DSP și Ministerul Sănătății. Medicii și asistenții din cabinetele școlare sunt angajați de consiliile locale, dar plătiți de Ministerul Sănătății, de la bugetul de stat.
     Mulți medici școlari din țară se confruntă cu discontinuități în aprovizionarea cu medicamente și materiale sanitare sau sunt forțați să lucreze cu aparatură și dotări necorespunzătoare, uzate fizic și moral. Acesta este doar unul din motivele pentru care mulți medici ocolesc rețeaua de medicină școlară, subfinanțată și ignorată în majoritatea timpului de instituțiile care ar trebui să fie răspunzătoare de ea, asemeni copilului cu prea multe moașe din zicala românească, care rămâne în final nemoșit.
     Lidia Onofrei, de la direcția generală de asistență medicală și sănătate publică din Ministerul Sănătății, a făcut eforturi pentru a avea o evidență a tuturor cabinetelor și posturilor de medicină școlară din țară. La bază este asistent social, a lucrat la implementarea programului național de asistență medicală comunitară. De trei ani se ocupă și de rețeaua de medicină școlară. Spune că s-a luptat mult să-i convingă pe cei de la direcțiile de sănătate publică să raporteze datele: număr de cabinete, medici, activități. Mărturisește că și-ar dori să aibă ajutor, măcar o persoană pe care să o trimită în teritoriu și care să-i raporteze situația reală de pe teren, pentru a avea o imagine clară asupra acestui sistem.

 

„Medicii școlari n-au fost obișnuiți să ceară. Noi trebuie să știm ce vor”

 

     Reprezentanta MS spune că primește foarte greu informații și raportări din teritoriu, inclusiv legate de necesitatea înființării unor posturi noi. Aceste date sunt vitale pentru estimarea bugetului pentru salarii. Lidia Onofrei afirmă că abia de anul trecut au început să vină cereri pentru aprobarea înființării unor posturi noi, dar, cum bugetul alocat este limitat, momentan nu poate să dea curs acestor solicitări. „Medicii școlari n-au fost obișnuiți să ceară. Noi trebuie să știm ce vor ca să putem să le dăm. Tu te duci la război și ai nevoie de o sabie. Spune-mi cum să ți-o fac.”
     Bugetul pentru salariile medicilor se calculează în funcție de numărul de medici din sistem. „În ultimul trimestru al anului, luăm în calcul câți medici avem și ce solicitări avem. Facem o estimare pe baza solicitărilor, transmitem direcției de buget de la noi. Aceasta analizează, apoi trimite Ministerului de Finanțe. Iar Ministerul de Finanțe, pentru fiecare capitol, ne dă o anumită sumă”, explică responsabila de la MS. „Sperăm ca la rectificarea de buget să suplimenteze posturile. Momentan putem acoperi doar salariile medicilor existenți, dar sunt peste 500 de solicitări de posturi noi – cam 180 de medici, restul asistenți medicali. Din acestea, să vedem câte se vor aproba la rectificare.”
     Finanțarea resursei umane este doar una din probleme. Rețeaua de medicină școlară se destramă în multe județe: 95% din cabinete sunt în marile orașe, unde consiliile locale au buget să le înființeze și să le doteze. „Există constrângeri: de exemplu, tu-mi spui că ești din comuna X și că vrei cabinet școlar acolo. Dacă primarul nu vrea, eu nu pot. De multe ori nu vrea primarul, vrea consiliul local. Uneori vrea consiliul local și nu vrea primarul. Nu pot să mă duc eu să-i spun: «Înființează cabinet, că sunt eu de la minister». Cade în atribuția autorităților locale”, ne spune Lidia Onofrei.
     Înființarea și dotarea unui cabinet de medicină generală sau de stomatologie într-o școală este o cheltuială pe care multe consilii locale refuză sau amână să o facă. Alocarea de la bugetul local este și mai mare dacă luăm în calcul că MS nu poate prelua imediat finanțarea resursei umane. În acest caz, posturile de medic sau asistent nou înființate trebuie să fie finanțate de consiliile locale până ce ministerul poate prelua plățile. În cazul bun, asta se întâmplă la cea mai apropiată rectificare de buget, dar depinde de bugetul alocat de la Finanțe.

 

Unde există voință, există putință

 

     Comuna Florești din județul Cluj este una din puținele localități rurale din țară care dispune de o rețea bine pusă la punct de cabinete de medicină școlară. Florești este însă o suburbie a Clujului și își permite să susțină financiar aceste cabinete. Decizia comunei de a oferi finanțare de la bugetul local pentru a pune la punct o rețea completă de medicină școlară este aproape singulară în peisajul medicinii școlare românești. Ministerul Sănătății are în evidență mai puțin de 20 de cabinete școlare în mediul rural, însă statistica include doar cabinetele cu posturi pe care le finanțează.
     Raluca Doja, director executiv al direcției economice din Primăria Florești, ne explică cum au reușit acest lucru: „Prin hotărâre de consiliu, s-au înființat posturile pe școală și grădiniță. Acea decizie s-a trimis la MS, care a dat prima dată respingere”. Autoritățile din Florești au mers mai departe, au declarat că pot susține cabinetele pe care le doreau din fonduri proprii, au organizat concurs și le-au înființat. „Avem un medic școlar și șase asistente. Aveam cinci asistente, dar am mai înființat un post într-un sat ce ține de comuna noastră. (...) Nici acum nu ne susțin”, continuă Raluca Doja. „În acest moment, salariile se plătesc din bugetul comunei Florești. Avem și asistent comunitar – pentru el MS plătește salariul - dar doar pentru el. Pentru cabinetele de medicină școlară, plătim din bugetul local.”
     Am vrut să aflu cum s-au desfășurat concursurile pentru aceste posturi, având în vedere că Primăria Florești, care a făcut angajările, nu era o structură medicală, însă voia să angajeze personal medical. „Am solicitat DSP să ne trimită reprezentanți în comisie. A fost trimis directorul Spitalului de Pediatrie din Cluj, conf. dr. Călin Lazăr, directorul adjunct al DSP Cluj, dr. Mihai Moisescu-Goia, vicepreședinta OAMGMAMR Cluj, Dana Pianoschi, și două persoane de la noi au fost în comisie. Am dorit să avem sprijinul unor medici și asistenți, să nu fie probleme sau discuții, de exemplu la elaborarea subiectelor. În jur de 16 persoane s-au înscris la concurs pe cele cinci posturi de asistent medical, concurența a fost mare”, povestește Raluca Doja. „DSP a venit și ne-a sprijinit când a trebuit să avizăm spațiile în care vor fi cabinetele. Dacă nu am fi funcționat cum trebuie, ar fi venit să ne închidă sau nu ne dădeau avizul. Dar ne-au sprijinit, pentru că toată lumea a văzut această inițiativă ca pe un pas înainte”, continuă reprezentanta primăriei.
     Dr. Maria Bogdan, medicul școlar al comunei Florești, are 1.700 de copii arondați la cabinet, peste o mie elevi, restul preșcolari. Coordonează activitatea medicală a două școli și patru grădinițe, atât în Florești, cât și în comuna vecină, Luna de Sus. La concurs a fost concurență mare – s-a luptat cu alte două candidate și a câștigat. „Când am venit, în martie 2015, a trebuit să mă ocup de necesar, să fie dotat cabinetul conform baremului dat de MS, pentru că nu mai fusese până atunci medic școlar în comună. Nu pot să spun că am avut dificultăți. Am găsit înțelegere aici, tot ce am cerut mi s-a dat”, arată medicul. „Din partea primăriei, ni s-au dat medicamentele pe care le-am cerut. Am cerut să se încheie contract cu o firmă pentru ridicarea deșeurilor care rezultă din activitatea medicală și cei de la primărie au luat măsuri și l-au făcut”. Maria Bogdan este încrezătoare că, în afară de salariu, care vine de la consiliul local și nu de la bugetul de stat, postul ei este la fel ca al oricărui alt medic școlar.
     Cum se poate înființa un cabinet de medicină școlară unde nu există unul, chiar în mediul rural? „E simplu: prin hotărâre de consiliu. Inițiativa trebuie să pornească de la executiv, dar dacă consiliul local este de acord, pot să facă. Dacă au numărul de copii necesar pentru a înființa postul, buget și susținerea consiliului local, asta e tot”, argumentează cu încredere Raluca Doja. Nu există deci niciun obstacol real, administrativ sau legal, pentru localitățile care nu au în prezent cabinete de medicină școlară dar și-ar dori să le înființeze. Se poate chiar cere aprobarea pentru jumătate de post, în cazul în care  numărul de copii este prea mic pentru a permite o normă întreagă. Ulterior, consiliul local va trebui să susțină financiar aceste cabinete, însă odată posturile înființate și declarate la MS, ele vor fi – teoretic – preluate de acesta și bugetate în anul următor. Posturile deja înființate au prioritate atunci când sunt bugetate posturi noi, după cum ne-a explicat Lidia Onofrei.

 

Gratis, dar scump

 

     Înființarea și dotarea cabinetelor de stomatologie este mult mai costisitoare. Acesta este principalul motiv pentru care în rețeaua de medicină școlară sunt mult mai puține. Bugetul consiliilor locale trebuie să asigure achiziția uniturilor dentare, foarte scumpe. Sunt discrepanțe mari în teritoriu când vine vorba de dotări.
     Pentru copiii din familii cu posibilități financiare modeste, tratamentele dentare pe care le pot primi în cabinetele de stomatologie din școli și licee sunt singurele cu regim permanent de gratuitate la care au acces. În teorie, pentru copilul care necesită o intervenție stomatologică, dacă părintele nu-și permite tratamentul în privat, poate apela la serviciile unui cabinet dentar în contract cu casa județeană de asigurări de sănătate. În realitate însă, numărul furnizorilor de servicii medicale dentare care lucrează în contract cu Casa este mic. Mai mult, fiecare cabinet are un buget limitat pentru intervențiile pe care le poate deconta.
     Am vorbit cu mai mulți medici dentiști din țară care lucrează la cabinete aflate în contract cu Casa. Cei mai mulți au la dispoziție un buget lunar de aproximativ 1.600 de lei. Din acesta, pot trata doar câteva persoane, nu neapărat copii. Mulți medici aleg chiar să trateze adulți din acești bani, pentru că serviciile stomatologice sunt decontate doar parțial, iar diferența este încasată pe loc de medic. Copiii beneficiază de servicii stomatologice decontate total la aceste cabinete, însă bugetul se epuizează rapid, din primele zile ale lunii, întrucât cererea este foarte mare. La cabinetele de stomatologie din cadrul școlilor și liceelor însă, elevii beneficiază de consultații și tratamente gratuite oricând și nelimitat. Singurele limitări țin de dotările cabinetului și de disponibilitatea medicului.

 

La stomatologie, copilul pleacă cu medicamentul în gură

 

     Atribuțiile medicilor stomatologi din cabinetele școlare includ: examinări periodice ale aparatului orodentar al preșcolarilor și elevilor, măsuri de igienă orodentară, de profilaxie a cariei dentare și a afecțiunilor orodentare. De asemenea, partea curativă include tratamentul cariilor dentare, precum și intervenții de mică chirurgie stomatologică (extracții de dinți, incizii de abcese dentare). Copiii și părinții vin, văd aparatura, au încredere. „Facem tratamente, poți să-i faci o sigilare de dinte. Am avut program de sigilări pe molarii de șase ani, primii dinți definitivi care apar”, explică Oana Coriu, medic stomatolog la școala 142 din București și coordonatoare de sector. Are în grijă 700 de copii, cărora li se adaugă elevi de la școlile învecinate care nu au cabinet de stomatologie. Ne spune că autoritățile ar trebui să înțeleagă importanța activităților profilactice din școli. „Trebuie să dai copiilor deprinderi sănătoase, ce țin de alimentație, spălat pe dinți, să vină la controale periodice și să-și trateze fără frică leziunile incipiente. Asta e baza unei politici coerente de sănătate. Mai economic de atât nu se poate. (...) La stomatologie, copilul intră și pleacă cu medicamentul în gură. Toată cheltuiala se face la nivelul cabinetului.” Din acest punct de vedere, chiar dacă investiția necesară înființării unui cabinet de stomatologie e mare, ea se amortizează în timp prin serviciile profilactice și curative pe care le oferă. Este o argumentație sănătoasă, însă autoritățile sunt mereu cu ochii pe buget, iar medicina școlară nu a constituit până în prezent o prioritate.

 

Cu ochii peste gard

 

     În urmă cu aproape 20 de ani, în timp ce rețeaua de cabinete școlare din România pierdea teren și resursă umană în favoarea medicinii de familie, Gheorghe Eugeniu Bucur, medic igienist, publica în „Viața medicală” analize ample ale modului de organizare și funcționare a rețelei de cabinete școlare din Austria și Franța. Dacă ne uităm pe acele date, ajungem ușor la concluzia că, nici în prezent, rețeaua de medicină școlară nu a ajuns la nivelul descris de acesta în urmă cu aproape două decenii. Suntem mult în urmă. În cazul Austriei, de exemplu, medicul român nota existența unor „ore de întrebări și răspunsuri”, în care elevii pot chestiona medicul școlar asupra oricăror subiecte referitoare la starea de sănătate. De asemenea, atribuțiile medicului școlar includ ținerea de prelegeri și consultații cu corpul profesoral și părinții elevilor.
     În Franța, „medicul educației naționale” este și consilier tehnic al directorilor de unități școlare și al inspectoratelor în materie de sănătate publică. În acest rol, se poate implica în proiecte la nivelul școlii, în modul de funcționare a acesteia, aducând noțiuni de sănătate și stil de viață sănătos la școală și în comunitate. Cum rețeaua cantinelor școlare este puternic dezvoltată în Franța, medicul școlar este obligat să se asigure că acestea servesc un prânz de calitate, nutrițional și igienic, având și un rol semnificativ în educația pentru o alimentație corectă.
     Gheorghe Eugeniu Bucur nota că, în țările dezvoltate ale Uniunii Europene, medicul școlar trebuie să aibă o pregătire complexă, care include atât discipline medicale și chirurgicale (pediatrie, ortopedie, endocrinologie, urgențe, psihiatrie, epidemiologie, igienă), cât și nemedicale (psihologie, pedagogie, nutriție, sociologie sau comunicare).

 

Cenușăreasa sistemului medical românesc

 

     În ultimii 20 de ani, rețeaua de medicină școlară a suferit un proces acut de destructurare, devenind „cenușăreasa” sistemului medical românesc. Odată cu modificarea sistemului de asigurări de sănătate, majoritatea medicilor din rețeaua de medicină școlară au ales medicina de familie. În rețeaua de cabinete școlare au rămas cei dedicați. Dar nu au mai venit mulți alții. Și de ce ar face-o? Salariile sunt mici și organizarea slabă.
     Mulți medici din comunitățile de copii se simt legați la mâini, îngrădiți – atât de legislația incertă, nefavorabilă, cât și de dotarea insuficientă sau incompletă a cabinetelor, de discontinuitățile în aprovizionarea cu medicamente și materiale sanitare, de relația dificilă cu autoritățile, de numărul mare de copii de care trebuie să se ocupe și de normarea care de cele mai multe ori presupune arondarea aceluiași medic la cel puțin două sau trei școli, licee și grădinițe. Medicii din cabinetele școlare își doresc o legislație coerentă, unitară, care să stipuleze o normare clară a cadrelor medicale și a asistentelor și care să indice atribuțiile, competențele și rolul medicinii școlare într-un sistem fără suprapuneri și fără ambiguități.
     Până atunci însă, România rămâne una dintre țările cu rate mari de nevaccinare, cu o prevalență în creștere a obezității infantile și a sarcinilor nedorite la adolescente. Prin poziția sa unică, medicul școlar ar putea interveni țintit, pe grupe de vârstă, prin programe de prevenție și educație care să adreseze toate aceste probleme. Însă ar fi o iluzie să așteptăm totul de la medicul școlar. Școala, familia, instituțiile statului, autoritățile, cu toții ar trebui să ne implicăm pentru ca generațiile viitoare să aibă un start cât mai sănătos în viață.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.